嚴(yán)鐵寰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的效果及對(duì)患者腸道微生態(tài)、血清糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月佳木斯市肛腸醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者64例為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。對(duì)照組行開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、腸道微生態(tài)、血清CA125、CEA、CA199水平及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度、近切端長(zhǎng)度、距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（18.75%）低于對(duì)照組（50.00%）（P<0.05）。術(shù)后5 d，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌均升高，且觀察組均高于對(duì)照組;術(shù)后5 d，兩組大腸桿菌、梭菌、柔嫩梭菌均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后5 d，兩組血清CA125、CEA、CA199水平均下降（P<0.05），但兩組間各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組腸梗阻發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口種植發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌的短期根治效果及遠(yuǎn)期療效確切，能夠減輕腫瘤負(fù)荷，對(duì)腸道微生態(tài)影響小，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) 結(jié)腸癌 腸道微生態(tài) CA125 CEA

Effect of Laparoscopic Surgery for Colon Cancer and Its Influence on Intestinal Microecology， Serum CA125， CEA and CA199 Levels/YAN Tiehuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 0-089

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic surgery for colon cancer and its influence on intestinal microecology， serum carbohydrate antigen 125 （CA125）， carcinoembryonic antigen （CEA） and carbohydrate antigen 199 （CA199）. Method： A total of 64 patients with colon cancer in Jiamusi Anorectal Hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the observation objects and divided into two groups according to the random number table method， with 32 cases in each group. The control group received laparotomy and the observation group received laparoscopic surgery. The operation conditions， complications， intestinal microecology， serum CA125， CEA， CA199 levels and long-term efficacy were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time， distal end length， proximal end length， distance from lower cutting edge and number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）; the intraoperative bleeding， postoperative hospital stay in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 18.75%， which was lower than 50.00% in the control group （P<0.05）. 5 d after operation， the levels of Lactobacillus and Bifidobacterium in the two groups increased， and those of the observation group were higher than those of the control group; the levels of Escherichia coli， Clostridium and Clostridium tenella in the two groups decreased 5 d after operation， and those of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The serum levels of CA125， CEA and CA199 in the two groups were decreased 5 d after operation （P<0.05）， but there were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The incidence of intestinal obstruction in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of local recurrence， distant metastasis and incision implantation between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The short-term curative effect and long-term curative effect of laparoscopic surgery in the treatment of colon cancer are exact， which can reduce the tumor load and has little impact on intestinal microecology， so it is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopic surgery Colon cancer Intestinal microecology CA125 CEA

First-author’s address： Jiamusi Anorectal Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.020

結(jié)腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例約為110萬(wàn)例，每年死亡數(shù)約為50萬(wàn)[1]。結(jié)腸癌的預(yù)后通常較差，目前手術(shù)治療仍是首選，傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)是目前治療結(jié)腸癌的兩種主要術(shù)式，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)較慢。隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累及手術(shù)不斷更新完善，腹腔鏡的臨床價(jià)值得到廣泛認(rèn)可。但腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)腸癌的短期根治性效果和遠(yuǎn)期療效仍存爭(zhēng)議[2-3]。此外，人腸道菌群與人體健康密切相關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者的腸道微生態(tài)發(fā)生變化，在手術(shù)治療時(shí)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激可能會(huì)導(dǎo)致腸道微生態(tài)進(jìn)一步發(fā)生改變，對(duì)患者的恢復(fù)產(chǎn)生影響[4]。本研究觀察了腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的效果及對(duì)患者腸道微生態(tài)和血清糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月佳木斯市肛腸醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者64例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前通過(guò)各項(xiàng)檢查及病理檢查明確為結(jié)腸癌;（2）擇期手術(shù)者;（3）術(shù)前未接受放化療治療;（4）無(wú)凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證;（5）病理類型為腺癌;（6）符合根治手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史;（2）遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;（3）合并其他惡性腫瘤;（4）合并自身免疫性疾病;（5）合并腸道感染;（6）合并糖尿病;（7）心、肝、腎等臟器功能不全;（8）存在嚴(yán)重腹腔粘連;（9）過(guò)度肥胖;（10）不能糾正的營(yíng)養(yǎng)狀況低下。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組32例與觀察組32例。該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法 對(duì)照組行開腹手術(shù)：術(shù)前禁食、導(dǎo)瀉、灌腸，采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。于患者腫瘤腹側(cè)下腹部作20 cm左右的切口，逐層切開，分離結(jié)腸左面和右面系膜，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。結(jié)扎處理血管根部，使用切割閉合器切除病變腸管，使用吻合器吻合近端腸管和遠(yuǎn)端腸管，蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，放置引流管，縫合，術(shù)畢。觀察組行腹腔鏡手術(shù)：術(shù)前禁食、導(dǎo)瀉、灌腸，采用氣管插管全身麻醉。病變位于乙狀結(jié)腸者取截石位，病變位于升結(jié)腸者取頭低足高左傾位，病變位于降結(jié)腸者取頭低足高右傾位。于臍下戳孔，建立壓力為13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹。分別在右中腹、左中腹、劍突與臍間分別戳孔。置入腹腔鏡探查腹腔，觀察病變位置、大小、轉(zhuǎn)移情況等。使用超聲刀分離腹膜、腸系膜下血管，使用鈦夾夾閉血管。根據(jù)腫瘤病變位置，距離腫瘤10 cm切除病變腸管，清掃淋巴結(jié)，將游離的腸道和系膜拉出體外，切除并吻合腸遠(yuǎn)端、近端重建消化道。將腸管納回腹腔，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，放置引流管，縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度、近切端長(zhǎng)度、距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、創(chuàng)面感染、出血、吻合口瘺。（3）比較兩組腸道微生態(tài)變化情況，術(shù)前、術(shù)后5 d取糞便0.5 g，稀釋后使用ATB半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行腸道菌群鑒定。（4）比較兩組血清CA125、CEA、CA199水平變化，術(shù)前、術(shù)后5 d采集外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑16 cm，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)CA125、CEA、CA199水平。（5）比較兩組遠(yuǎn)期療效，術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察腸梗阻、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。局部復(fù)發(fā)：腫瘤復(fù)發(fā)位于吻合口及其附近的腸壁，或伴周圍組織浸潤(rùn);腹腔內(nèi)孤立結(jié)節(jié)樣復(fù)發(fā);腹腔內(nèi)漿膜表面復(fù)發(fā);通過(guò)CT、MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，且經(jīng)病理切片檢查確認(rèn)為結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：通過(guò)CT、MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)肝臟、淋巴結(jié)、肺等部位出現(xiàn)新病灶，且經(jīng)免疫組化、病理切片檢查確認(rèn)為結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。切口種植：通過(guò)CT、MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)瘢痕處有新病灶，且免疫組化、病理切片檢查確認(rèn)為結(jié)腸癌術(shù)后切口種植。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男17例，女15例;年齡39～66歲，平均（58.62±5.67）歲;病變部位：降結(jié)腸5例，橫結(jié)腸10例，升結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸11例;TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例;分化程度：高分化5例，中分化12例，低分化15例。觀察組男15例，女17例;年齡40～67歲，平均（59.60±5.63）歲;病變部位：降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸12例，升結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸10例;TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例;分化程度：高分化6例，中分化9例，低分化17例。兩組性別、年齡、病變部位、臨床分期、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度、近切端長(zhǎng)度、距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組腸道微生態(tài)比較 術(shù)前，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、梭菌及柔嫩梭菌比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后5 d，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌均升高，且觀察組均高于對(duì)照組;兩組大腸桿菌、梭菌、柔嫩梭菌均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組血清CA125、CEA、CA199水平比較 術(shù)前，兩組血清CA125、CEA、CA199水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后5 d，兩組血清CA125、CEA、CA199水平均下降（P<0.05），但兩組間各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.6 兩組腸梗阻、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口種植比較 觀察組腸梗阻發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口種植發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

結(jié)腸癌多發(fā)生于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，病變可沿著腸管縱徑和腸壁深層浸潤(rùn)，同時(shí)可向腹腔內(nèi)侵犯，威脅患者的生命安全[5]。對(duì)于符合手術(shù)指征的結(jié)腸癌，主要以切斷病變腸段聯(lián)合腸旁、中間、系膜根部淋巴結(jié)清掃術(shù)為首選手術(shù)方案[6]。

結(jié)腸癌根治手術(shù)的關(guān)鍵是完整切除病變腸段和淋巴引流區(qū)域，清掃血管周圍淋巴結(jié)，以防止復(fù)發(fā)[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)規(guī)范性提高，腹腔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)受到青睞[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度、近切端長(zhǎng)度、距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組。提示，腹腔鏡手術(shù)的短期根治效果與開腹手術(shù)等同，而且出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短。這是由于腹腔鏡手術(shù)在切除腫瘤時(shí)遵守非接觸原則，即先解剖、切斷中樞段主干血管及淋巴管，再切除區(qū)域結(jié)腸，術(shù)中結(jié)扎血管，清掃淋巴結(jié)，注意隔離保護(hù)，在淋巴結(jié)清掃、切緣等方面能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相似的效果;開腹手術(shù)需作20 cm左右的切口，術(shù)中剝離肌肉或組織以顯露病變腸段，對(duì)腸管、腹部組織創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。而腹腔鏡手術(shù)僅在腹部戳孔，切口更小，術(shù)中利用腹腔鏡放大作用實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作，減少創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療，因而出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快。兩組的主要并發(fā)癥為肺部感染、創(chuàng)面感染、出血及吻合口瘺，其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。原因可能為開腹手術(shù)切口長(zhǎng)，剝離范圍較大，暴露組織多，暴露時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生感染;而腹腔鏡手術(shù)切口小，無(wú)需大范圍暴露腹腔臟器，減少了創(chuàng)面感染、出血的概率;腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)更快，利于患者盡早下床活動(dòng)，促使腹腔內(nèi)容物下沉，橫膈下降，增加肺內(nèi)呼吸的量和氧氣交換的量，促進(jìn)呼吸道分泌物咳出，防止呼吸道分泌物墜積在肺里導(dǎo)致感染，從而降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

人體腸道菌群是定殖在人腸道的共生微生物群落，與消化、營(yíng)養(yǎng)、代謝、免疫等密切相關(guān)，對(duì)維護(hù)人體生理功能、維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)起到重要的作用[14-15]。結(jié)腸癌患者由于腸道病變，導(dǎo)致腸道微生態(tài)發(fā)生變化，加上術(shù)前禁食禁飲、腸道清理等，使腸道菌群紊亂加劇[16-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌均升高，觀察組均高于對(duì)照組，兩組大腸桿菌、梭菌、柔嫩梭菌均下降，觀察組均低于對(duì)照組。提示，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌利于術(shù)后腸道微生態(tài)恢復(fù)。原因可能為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，通過(guò)建立氣腹形成操作空間，避免了腹腔直接暴露在空氣中，對(duì)胃腸道的激惹遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，利于加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)和腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道微生態(tài)恢復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均能夠降低患者的血清CA125、CEA、CA199水平，且組間比較無(wú)明顯差異。提示，腹腔鏡手術(shù)減輕腫瘤負(fù)荷的效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。此外，觀察組腸梗阻發(fā)生率低于對(duì)照組。提示，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌能大幅度減少腸梗阻的發(fā)生。而兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口種植發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口種植與開腹手術(shù)相當(dāng)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌的短期根治效果及遠(yuǎn)期療效確切，能夠減輕腫瘤負(fù)荷，對(duì)腸道微生態(tài)影響較小，值得推廣。

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（收稿日期：2021-07-09） （本文編輯：占匯娟）