□ 張賀 ZHANG He 付瑤 Fu Yao 薛觀達(dá) XUE Guan-da 李鯉 LI Li 齊佳茵 QI Jia-yin 王天兵 WANG Tian-bing

跨文化醫(yī)療教育側(cè)重于對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員跨文化醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，從而使他們適應(yīng)異質(zhì)文化，為來自不同社會文化背景的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。美國是一個多元化文化的“大熔爐”，其醫(yī)療活動中的跨文化問題尤為突出。僅僅依靠醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)，而忽視醫(yī)療實踐中的文化因素，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致少數(shù)族裔無法與白人平等地享受醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而影響治療效果。為應(yīng)對患者的多元文化背景，解決醫(yī)患溝通的語言文化障礙和種族、民族間的醫(yī)療不平等問題，跨文化醫(yī)療教育在美國逐漸興起，并在實踐中形成了自己的一套標(biāo)準(zhǔn)。本文試圖通過介紹美國跨文化醫(yī)療教育的做法，闡述這種做法對我國跨文化醫(yī)療教育和提升醫(yī)務(wù)人員跨文化醫(yī)療能力的啟示。

美國跨文化醫(yī)療教育的發(fā)展

跨文化醫(yī)療教育緣起于美國，作為世界最強大的經(jīng)濟(jì)體和唯一的超級大國，美國長期存在著少數(shù)族裔醫(yī)療不平等待遇問題。自20世紀(jì)60年代起，美國國內(nèi)掀起了轟轟烈烈的民權(quán)運動，少數(shù)族裔強烈表達(dá)平等分享政治、經(jīng)濟(jì)和文化權(quán)利訴求，爭取其生命權(quán)和健康權(quán)，推動美國政府解決其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公平、不平等問題。正是在這一背景下，跨文化醫(yī)療教育在美國逐漸興起，并受多方面因素驅(qū)動不斷發(fā)展。

1.滿足多元化患者群體的需求。美國是一個種族和民族多元化的國家，融合了世界各國的移民。1970年，美國的人口主要由白人（87.4%）和黑人（11.1%）構(gòu)成，占美國人口總數(shù)的98.5%。2000年白人和黑人占人口總數(shù)的比例下降至87.4%，少數(shù)族裔人口的增長以及大量移民的涌入推動了美國族群的多樣化[1]。在2000年之前，美國公民只能確定自己屬于某一個種族，而在2000年的美國人口普查中，以往為數(shù)不多的種族類別增加至63種組合，公民可以允許在多個種族類別選項中勾選，多種族人口比例創(chuàng)歷史新高[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，從2000年到2010年，美國有混血背景的人數(shù)增加了32%，達(dá)到900萬。相比之下，單一種族人口只增加了9.2%。總的來說，美國人口自2000年以來增加了9.7%，多種族群體增加了50%或更多[3]。美國族群及其文化多樣性的日益增強要求醫(yī)務(wù)人員理解文化差異對健康和疾病診療的影響，為此美國醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機構(gòu)的跨文化醫(yī)療教育項目日益增多。

2.尋求建立醫(yī)患有效溝通，提升患者滿意度的需要。語言文化差異所造成的溝通障礙、不同文化背景對疾病和就醫(yī)行為的不同認(rèn)知，在一定程度上影響著醫(yī)患溝通，常常成為引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要原因。2016年美國移民問題研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年有5950萬美國人在家中說英語以外的語言，其中2600萬人（40%）認(rèn)為他們的英語不太好。到2015年，這一數(shù)字增長至6470萬，是1980年的3倍[4]。這種因語言文化差異導(dǎo)致的醫(yī)患溝通障礙在影響患者滿意度的同時，還增加了醫(yī)療差錯風(fēng)險。此外，不同社會文化背景的患者在描述癥狀，感知病因，尋求健康的行為，對疾病過程、治療預(yù)期和決策的理解存在明顯差異，這種因文化因素導(dǎo)致的差異使醫(yī)患溝通進(jìn)一步復(fù)雜化。相關(guān)研究顯示，建立醫(yī)患有效溝通、克服醫(yī)患之間的社會文化和語言差異有助于提升患者滿意度、依從性及其治療效果[5]。因此，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員對不同文化的敏感性，以及跨文化知識和技能顯得尤為重要。

3.解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等待遇問題的重要手段。相關(guān)研究顯示，美國少數(shù)族裔在醫(yī)患溝通、醫(yī)療可及性、醫(yī)療及時性、工作人員提供幫助和給予尊重、客戶服務(wù)等方面的體驗較差[6]。此外，少數(shù)族裔的嬰兒發(fā)病率和死亡率，成年人的過早死亡率、慢性病發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)均高于國家平均水平，而享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量則低于國家平均水平，在健康知識的掌握程度方面也不如白人[7]。導(dǎo)致這一問題的原因眾多，除了政府投入保障不足、醫(yī)療資源分配不均、根深蒂固的種族歧視及偏見、少數(shù)族裔受教育程度較低、居住條件和經(jīng)濟(jì)生活狀況較差無力購買社會保險等社會因素外，患者的價值觀、世界觀、宗教信仰、健康理念、語言交流障礙等文化因素也是造成少數(shù)族裔無法平等、有效地享受醫(yī)療服務(wù)的重要原因。具體而言，文化和語言上的差異造成的交流障礙往往使他們陷入健康困境，難以獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[6]。為改善少數(shù)族裔的就醫(yī)體驗，滿足不同社會文化患者群體的個性化醫(yī)療需求，進(jìn)而解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等待遇問題，美國在醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實踐中均強調(diào)跨文化能力的重要性。

4.國家對跨文化醫(yī)療能力的強制要求。美國少數(shù)族裔人口的快速增長使患者的文化背景更加多元化，在影響醫(yī)患溝通和治療效果的同時，也加劇了種族間的健康差異，使原本脆弱的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系備受指責(zé)，造成了健康不平等的社會問題。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，少數(shù)族裔人口患有心血管疾病、糖尿病、哮喘和癌癥等疾病的比例過高[8]。1985年美國發(fā)布的《關(guān)于黑人及其他少數(shù)族裔健康的部長專門工作組報告》，首次承認(rèn)了美國少數(shù)族裔存在嚴(yán)重的健康及醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象。1998年，克林頓總統(tǒng)宣布了《消除民族及種族醫(yī)療不平等的總統(tǒng)倡議》。2000年，美國出臺了全國性健康促進(jìn)及疾病預(yù)防計劃“健康人2010”，以消除醫(yī)療不平等問題。然而，諸多舉措的出臺仍未能有效解決少數(shù)族裔不平等醫(yī)療待遇問題。2010年3月美國國會通過了奧巴馬醫(yī)改法案，為進(jìn)一步解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題構(gòu)建了法律框架。正是在這一背景下，美國醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機構(gòu)迅速做出了反應(yīng)，普遍開展跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)，將跨文化課程納入醫(yī)學(xué)教育課程。

美國跨文化醫(yī)療教育的做法

早在20世紀(jì)70年代，耶魯大學(xué)就開展了跨文化醫(yī)療教育培訓(xùn)項目。之后，美國的跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)項目開始增多。20世紀(jì)末，87%的美國醫(yī)學(xué)院校將文化能力融入相關(guān)課程中。目前，絕大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)院校將跨文化醫(yī)療教育納入必修課程[9]。2000年，美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會（The Liaison Committee on Medical Education，LCME）專門制定了標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)學(xué)生接受文化敏感性教育作為認(rèn)證醫(yī)學(xué)院校的必要條件之一[10]，該標(biāo)準(zhǔn)的出臺進(jìn)一步推動了醫(yī)學(xué)院將文化能力教育引入醫(yī)學(xué)課程。2002年美國醫(yī)學(xué)會（The Institute of Medicine，IOM）提出所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受跨文化能力培訓(xùn)的建議，以消除不同種族間的醫(yī)療差距[11]。

在醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)中，美國醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)從態(tài)度、知識和技能三個方面對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行文化能力的培養(yǎng)，并關(guān)注這三個方面的相互作用，在已有的知識和技能基礎(chǔ)上，尋求文化能力的提升。為協(xié)助美國醫(yī)學(xué)院校將文化能力內(nèi)容融入課程，美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會（The Association of American Medical College，AAMC）在聯(lián)邦基金撥款的支持下組建了一個專家團(tuán)隊，并開發(fā)了一套文化能力評估工具和評價標(biāo)準(zhǔn)（Tool for Assessing Cultural Competence Training，TACCT），涉及五大領(lǐng)域，并將有關(guān)文化能力的態(tài)度、知識和技能要求融入醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中。

美國的跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)的內(nèi)容十分廣泛，如表1所示，對態(tài)度、知識和技能的要求共計67項。以知識要求為例，除了需要掌握跨文化知識外，還應(yīng)了解特定人群、移民和不斷變化的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)及其健康狀況，熟悉醫(yī)療工作中文化和語言問題的法律、監(jiān)管和認(rèn)證問題，知曉社區(qū)特定人群的疾病流行病學(xué)知識、民族藥理學(xué)知識等。美國之所以構(gòu)建內(nèi)容多樣化的課程標(biāo)準(zhǔn)和對社區(qū)醫(yī)療實踐的重視主要歸因于兩個方面：一方面，美國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，是美國醫(yī)療體系的支柱，多數(shù)患者的就醫(yī)習(xí)慣是先看社區(qū)的全科醫(yī)生，有需要才會被推薦給?？漆t(yī)生。因此，全科醫(yī)生成為了基層綜合醫(yī)療服務(wù)的主體，對他們的知識全面性要求較高，融合了心理、行為和臨床技術(shù)等內(nèi)容[12]。另一方面，美國的少數(shù)族裔相對聚居，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的跨文化醫(yī)療機會最多，參與社區(qū)的跨文化醫(yī)療實踐也因此成為美國跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)的重要內(nèi)容，也是最能提升跨文化醫(yī)療能力的方式之一。因此，了解社區(qū)特定人群的疾病流行病學(xué)知識，能夠幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員在實踐中將這些知識用于患者評估、健康促進(jìn)和其他醫(yī)療方面。

表1 美國醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育文化能力培養(yǎng)評價標(biāo)準(zhǔn)[13]

4.能夠認(rèn)識并討論全國性健康促進(jìn)及疾病預(yù)防計劃“健康人2010”和美國醫(yī)學(xué)會《不平等待遇》報告中關(guān)于健康和醫(yī)療差距領(lǐng)域的關(guān)鍵內(nèi)容。5.能夠描述社區(qū)醫(yī)療體驗涉及的重要因素內(nèi)容。6.能夠討論消除健康差距的障礙?？缥幕R床技能1.表現(xiàn)出對患者文化和健康信仰的尊重。2.承認(rèn)自身的偏見以及自身對醫(yī)療質(zhì)量的潛在影響。1.能夠確定在特定當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)中可能很重要的與健康相關(guān)的做法和信仰問題。2.能夠描述有效的跨文化交流、評估和談判的模式。3.了解醫(yī)患談判的模式。4.能夠描述口譯員的功能。5.能夠列出與口譯員合作的有效方法。6.能夠列出通過與傳統(tǒng)和其他社區(qū)治療師合作來提高患者依從性的方法。1.能夠引出患者的文化、社會背景和病史，包括患者的健康信仰和治療疾病的方式。2.在與患者共同決策時使用談判和解決問題的技能。3.能夠確定何時需要口譯員并有效地與口譯員合作。4.能夠根據(jù)患者的解釋，評估和提高患者的依從性。5.能夠識別和管理偏見、階級和權(quán)力對臨床工作的影響。

美國跨文化醫(yī)療教育做法的啟示

隨著全球化進(jìn)程的加快和中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，越來越多的境外人士來華旅游、學(xué)習(xí)、工作和定居，跨文化醫(yī)療需求不斷增多，醫(yī)療領(lǐng)域的跨文化問題也日益突出。加強跨文化醫(yī)療教育，提升醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的跨文化意識和能力勢在必行，意義深遠(yuǎn)。美國跨文化醫(yī)療教育注重態(tài)度、知識和技能的做法，對我國跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)具有一定的啟示和借鑒意義。

1.在態(tài)度上，提升跨文化意識，尊重文化多樣性。目前，國內(nèi)的跨文化醫(yī)療教育還未形成體系，跨文化醫(yī)療對于許多國內(nèi)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員來說還是一個陌生的概念。他們的跨文化意識相對不足，對異質(zhì)文化患者的就醫(yī)理念、健康信仰、交際風(fēng)格、風(fēng)俗禁忌、行為習(xí)慣等方面的知識積累不夠，這一現(xiàn)狀與國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體制機制、教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置、教育培訓(xùn)方式密切相關(guān)。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員如果缺乏跨文化意識和對文化影響的自我意識，則傾向于對異質(zhì)文化的患者，選擇更加保守的治療方式，進(jìn)而有損患者的健康公平，使其無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[14]?？缥幕t(yī)療教育是一個不斷學(xué)習(xí)的過程，我們的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對所有患者，包括不同于自身社會經(jīng)濟(jì)文化背景的患者，采取開放和尊重的態(tài)度，認(rèn)識并質(zhì)疑自身對異質(zhì)文化的主觀臆斷、偏見和刻板印象，反思自身的文化信仰和跨文化實踐中的問題，提高文化的敏感性，以文化信息接受者的身份向患者學(xué)習(xí)，理解并尊重患者可能因文化的不同而選擇不同的治療方式，本著以患者為中心的服務(wù)理念，幫助患者消除因文化差異導(dǎo)致的醫(yī)療健康差距，為所有患者提供同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.在知識上，構(gòu)建本土化特色的跨文化醫(yī)療教育標(biāo)準(zhǔn)和課程體系?？缥幕t(yī)療教育源于美國等西方醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療機構(gòu)，反映的是西方的需求和關(guān)切。由于國情的不同，中國的跨文化醫(yī)療教育必然有別于西方國家。中國是一個多民族國家，不同民族有著不同的語言、文化習(xí)俗、價值觀念和醫(yī)學(xué)健康信仰，很多少數(shù)民族如藏族、苗族等還有自己的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系，多樣文化的特點決定了我國同樣存在跨文化醫(yī)療問題。此外，近年來境外人士的大量涌入，使涉外醫(yī)療需求增加，跨文化醫(yī)療問題也隨之增多。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，語言和文化溝通障礙是影響外籍患者就醫(yī)體驗的主要原因[15]。結(jié)合中國國情和涉外醫(yī)療工作中的突出問題，我國的跨文化醫(yī)療教育應(yīng)側(cè)重對語言交際和非語言交際知識的培訓(xùn)，推動醫(yī)學(xué)學(xué)科與外語等人文學(xué)科的交叉融合，制定出符合我國國情和跨文化醫(yī)療需求的教育標(biāo)準(zhǔn)和課程體系，在強化外語語言能力、語用能力和交際能力的同時，將跨文化知識和人文素養(yǎng)知識融入整個醫(yī)學(xué)教育課程體系之中，貫穿醫(yī)學(xué)生院校教育和醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育的各個階段，從以往的“說教填鴨式”教學(xué)向“自我感悟式”教學(xué)轉(zhuǎn)變，通過中西方文化比較、模擬實踐、調(diào)查研究等方式，提升醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的跨文化醫(yī)療能力。

3.在技能上，掌握跨文化溝通技巧，提升解決跨文化沖突的能力。長期以來，我國醫(yī)學(xué)院校以英語教學(xué)作為提升醫(yī)學(xué)生跨文化能力的主要方式，側(cè)重對英語語言能力的培養(yǎng)。然而，由于跨文化交際主體來自不同的文化，僅靠語言能力并不能確保醫(yī)患間的成功交際。因此，有必要從語言能力培養(yǎng)向跨文化交際能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，側(cè)重對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員跨文化溝通技巧的培訓(xùn)，使其掌握除語言能力以外的知識技能和跨文化溝通策略，提高解決跨文化沖突的能力。美國在以往的跨文化醫(yī)療教育經(jīng)驗中，有諸多跨文化醫(yī)療溝通的模型，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。如美國學(xué)者瑪麗安.斯圖爾特（Marian R.Stuart）和約瑟夫.利伯曼（Joseph A. Lieberman III）提出的“BATHE”醫(yī)患溝通模型，從背景（Background：What is going on in your life？）、影響（Affect： How do you feel about what is going on？）、困難（Trouble：What troubles you most？）、應(yīng)對（Handling： How are you handling that？）、同情（Empathy： This must be very difficult for you.）五大方面來獲取患者的病史、健康信仰等信息[16]。這類策略和技巧很多，源于實踐，重在積累，因此，在跨文化醫(yī)療教育培訓(xùn)中，可邀請具有跨文化醫(yī)療實踐經(jīng)驗的醫(yī)生，甚至外籍患者和留學(xué)生參與進(jìn)來，分享他們的經(jīng)驗做法和就醫(yī)體驗，以便掌握真正實用的跨文化醫(yī)療技能。