卓蕓巧，李文娟，陳蕓蕓，顧逸藜，張霜，謝臻蔚

盆腔器官脫垂（POP）指由于盆底肌肉、筋膜組織異常造成盆腔器官位置異常及功能障礙的疾病。該病是中老年婦女常見病，主要癥狀為陰道口腫物脫出，常伴排尿、排便等功能障礙，對患者生活質(zhì)量造成影響。隨著人口老齡化，有關(guān)POP的防治日益被重視。近年來，越來越多的證據(jù)支持盆底肌功能障礙是POP發(fā)生的重要原因[1]，早期評估盆底肌肉功能并進(jìn)行康復(fù)治療有利于預(yù)防POP的發(fā)生及發(fā)展[2]。目前，通過陰道電極進(jìn)行盆底表面肌電檢測（sEMG）是常用的早期評估盆底肌功能的方法，但POP患者的盆底肌電生理特征不明確。因此，本研究擬通過陰道電極采集盆底肌電值，分析POP患者的盆底肌電生理特征并探討其影響因素，為早期識別和干預(yù)盆底肌功能障礙，進(jìn)而預(yù)防POP發(fā)病提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月在浙江省婦科泌尿及盆底康復(fù)質(zhì)量控制中心盆底專科門診就診的POP患者為研究對象。所有患者均符合POP診治指南2020版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）POP已行手術(shù)治療；（2）妊娠或哺乳期；（3）脊柱手術(shù)史；（4）陰道流血、腫瘤病史；（5）泌尿系統(tǒng)及生殖道感染疾?。唬?）嚴(yán)重心肺功能不全；（7）因智力低下、聽力障礙等原因不能完成檢查的患者。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審批（IRB-20210056-R）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 查閱患者就診時的門診病歷，收集患者的一般資料，包括年齡、絕經(jīng)年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次及脫垂病程。

1.2.2 POP解剖定位和分度 采用POPQ評分法評估POP解剖定位[3]，安靜狀態(tài)下，患者排空膀胱，取截石位檢查，用力向下屏氣的Valsalva動作下脫垂所能達(dá)到的最大程度。根據(jù)POP-Q評分定量描述POP程度，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

1.2.3 盆底肌表面肌電生理檢查 采用MLDAB2T盆底表面肌電分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司）的Glazer盆底肌電生理評估法進(jìn)行盆底肌電生理檢查。包括前后靜息階段平均值、快肌階段最大值及上升時間、慢肌階段平均值及變異性和耐力測試階段平均值及變異性。具體操作如下：患者采取120°半臥位，脫垂物回納至陰道后，將陰道電極放入陰道內(nèi)，分5個階段檢查：（1）充分放松盆底肌，進(jìn)行60s的前基線測定，獲得前靜息階段平均值（參考值＜4 V）；（2）快肌測試階段，進(jìn)行5次快速收縮，每次收縮前休息10 s，獲得快肌階段最大值（參考值＞40 V）及上升時間（參考值＜0.5 s）；（3）慢肌測試階段，5次持續(xù)收縮和放松，收縮10 s，放松10 s，獲得慢肌階段平均值（參考值＞35 V）及變異性（參考值＜0.2）；（4）耐力測試階段，即60 s的持續(xù)收縮，獲得耐力測試階段平均值（參考值＞30 V）和變異性（參考值＜0.2）；（5）再次充分放松盆底肌，進(jìn)行60 s的后基線測定，獲得后靜息階段平均值（參考值＜4 V）。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率表示；采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入POP患者287例，平均年齡（61.8±10.3）歲；平均絕經(jīng)年限（12.24±9.76）年；平均脫垂病程（4.32±7.47）年；平均BMI（23.58±2.69）kg/m2；平均產(chǎn)次（1.96±0.98）次。其中前盆腔脫垂193例（陰道前壁脫垂程度≥子宮脫垂及陰道后壁脫垂程度）、中盆腔脫垂114例（子宮脫垂程度≥陰道前壁脫垂及陰道后壁脫垂程度）、后盆腔脫垂28例（陰道后壁脫垂程度≥子宮脫垂及陰道前壁脫垂程度）。

2.2 POP患者的各項(xiàng)盆底肌電值情況Glazer評估結(jié)果顯示，POP患者的前靜息階段平均值（3.32±2.47）V；快肌階段最大值（25.23±15.64）V，上升時間（0.64±0.40）s；慢 肌 階 段 平 均 值（14.92±10.14）V，變異性（0.39±0.24）；耐力測試階段平均值（11.48±8.12）V，變異性（0.29±0.23）；后靜息階段平均值（3.08±2.57）V。

前靜息階段的異常率為28.22%（81/287），后靜息階段的異常率為26.48%（76/287），快肌階段的異常率為89.20%（256/287），慢肌階段異常率99.65%（286/287），耐力測試階段異常率為99.30%（285/287）。

2.3 POP患者盆底肌電值與一般情況的相關(guān)性分析 POP患者的前靜息階段平均值與年齡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），前后靜息階段平均值與BMI呈正相關(guān)（P＜0.05），耐力測試階段變異性與絕經(jīng)年限、年齡、產(chǎn)次均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見表1。

表1 POP患者盆底肌電值與一般情況的相關(guān)性分析

2.4 POP患者盆底肌電值與不同解剖缺陷的相關(guān)性分析 不同解剖缺陷盆腔器官脫垂患者中，前后靜息階段平均值與Aa和Ba值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），后靜息階段平均值與C和D值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），快肌階段最大值與C值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），耐力測試階段變異性與Ap值呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 POP患者盆底肌電值與不同解剖缺陷的相關(guān)性

3 討論

盆底肌肉是支撐盆腔臟器的重要組織，其功能狀態(tài)異常與POP的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。通過盆底肌功能評估，并及時給予肌肉功能訓(xùn)練是POP防治的措施之一。以往常用陰道指診法來評估盆底肌功能，然而，有研究報道經(jīng)陰道指診法評估盆底肌力與POP的關(guān)系不一致[4-5]，其原因可能與該法主觀且敏感性不足有關(guān)[6]。近年來，越來越多的證據(jù)顯示，表面肌電檢查可以早期發(fā)現(xiàn)盆底肌功能異常[7]。然而，迄今為止，有關(guān)POP患者盆底肌電生理特征的報道較少。因此，本研究聚焦POP與盆底肌電生理的相關(guān)性研究，分析POP患者的肌電值及其影響因素。

目前已知女性盆底肌為一復(fù)雜肌群，根據(jù)肌肉收縮能力，可分為慢肌肌群和快肌肌群。慢肌主要為深層盆底肌肉，發(fā)揮對盆腔臟器的支撐作用；快肌主要為淺層盆底肌肉，發(fā)揮對排尿排便過程的括約作用。本研究結(jié)果顯示POP患者普遍存在快肌和慢肌的盆底肌電值異常，與周丹等[8]的研究結(jié)果類似。上述結(jié)果提示POP患者的盆底肌損傷并非單一肌肉損傷，評估POP解剖與功能異常時，需要應(yīng)用整體理論。同時，據(jù)文獻(xiàn)報道，妊娠與分娩是盆底肌肉受損最重要的原因之一[9]，產(chǎn)后女性POP的發(fā)生與前后靜息階段平均值呈負(fù)相關(guān)[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)POP患者的產(chǎn)次與靜息階段肌電值相關(guān)，而與耐力測試變異性呈正相關(guān)，推測與本研究納入人群主體為絕經(jīng)后老年女性有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性隨年齡增長而骨骼肌量下降，60歲時骨骼肌量減少約30%[11]，且其盆底肌電活動亦隨年齡的增長而減少[12]；另有學(xué)者提出，肥胖者肌肉負(fù)重力量較強(qiáng)[13]。這與本文POP患者靜息階段平均值與年齡呈負(fù)相關(guān)、與BMI值呈正相關(guān)的研究結(jié)果相符。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)POP患者的耐力測試階段變異性與絕經(jīng)年限、年齡呈正相關(guān)，此結(jié)果驗(yàn)證了低雌激素及高齡影響盆底肌的穩(wěn)定性，是POP的高危因素。

根據(jù)盆腔三腔室理論，可分為前中后三個盆腔，前盆腔包括陰道前壁、尿道及膀胱，中盆腔包括子宮及陰道穹隆，后盆腔包括陰道后壁及直腸。POP-Q分期是目前唯一公認(rèn)的POP解剖評估方法；該法中的Aa、Ba為陰道前壁上的指示點(diǎn)，與處女膜緣的關(guān)系代表前盆腔脫垂的程度；C、D為陰道頂端的指示點(diǎn)，與處女膜緣的關(guān)系代表中盆腔脫垂的程度；Ap、Bp為陰道后壁上的指示點(diǎn)，與處女膜緣的關(guān)系代表后盆腔脫垂的程度。在不同盆腔缺陷與肌電值的相關(guān)性分析中，Aa、Ba、C、D值與靜息階段平均值呈負(fù)相關(guān)，C值與快肌階段最大值呈負(fù)相關(guān)，Ap值與耐力測試階段變異性呈正相

關(guān)；上述結(jié)果提示肌電值與不同POP缺陷相關(guān)性不同，相較于后盆腔，前、中盆腔缺陷與盆底肌電生理變化關(guān)系密切。綜上所述，盆底肌電值異常是POP患者的常見現(xiàn)象，與年齡、BMI、絕經(jīng)年限、產(chǎn)次及前、中盆腔缺陷密切相關(guān)。通過盆底肌電生理檢查，早期識別肌肉功能狀態(tài)異常并給以個體化的盆底肌康復(fù)治療，有望改善盆底肌功能、預(yù)防或延緩POP發(fā)生及發(fā)展。當(dāng)然，本研究為回顧性分析，存在局限性，其研究結(jié)果有待前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。