崔萍，張榮麗，曹曉

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指自然分娩中娩出胎兒后24 h內(nèi)出血量超500 mL［1］。產(chǎn)后2 h 內(nèi)是產(chǎn)后出血發(fā)生的重要時間段，臨床上在此時間段使用的估算方法主要包含稱重法、面積法、容積法、休克指數(shù)法、休克指數(shù)法［2］。準(zhǔn)確估算產(chǎn)后2 h 內(nèi)的出血量對于預(yù)估及處理產(chǎn)后出血尤為重要，可以降低產(chǎn)后出血致死率。由于順產(chǎn)分娩環(huán)境影響，臨床上產(chǎn)后出血的估計存在明顯誤差及滯后性，而早發(fā)現(xiàn)早觀測才能實現(xiàn)早期處理的目標(biāo)，因此精準(zhǔn)及時地估計出血量，是早期預(yù)警診斷的必要基礎(chǔ)，是臨床針對性處理的扎實根基，是提高搶救成功率的必由之路［3-4］。

本研究以Budny 公式校正出血量，通過聯(lián)合升級容積法和稱重法的臨床估算出血量的比較，來比較聯(lián)合升級容積法和稱重法與傳統(tǒng)容積法對產(chǎn)后出血量估算的應(yīng)用差異，以便于進(jìn)一步展開升級容積法的臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1—7 月和2019 年1—7 月在上海市第一婦嬰保健院浦東分院陰道分娩的產(chǎn)婦324例、404例。兩組產(chǎn)婦一般資料（含年齡、孕周、孕產(chǎn)次等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），可以進(jìn)行組間比較。兩組的校正出血量相比P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以進(jìn)行組間比較。詳見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求［5］。

表1 陰道分娩的產(chǎn)婦728例一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）育齡≥20周歲；（2）足月分娩，單胎，頭位；（3）產(chǎn)前檢查無嚴(yán)重合并癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重合并癥；（2）凝血功能障礙；（3）資料收集不全者。

1.4 研究方法

1.4.1 以積血盤為容器采用容積法計量 接產(chǎn)時娩出胎兒后等待羊水流盡，將消毒積血盤墊于產(chǎn)婦臀下，使陰道流出的血液直接流入積血盤內(nèi)，積血盤自帶刻度（最大刻度為500 mL），積滿一盤后，需倒掉重新墊于臀下。計算收集的血液總量作為產(chǎn)時主要出血量。

1.4.2 聯(lián)合升級容積法和稱重法（簡稱聯(lián)合法）估算出血量 上臺接生前，所有的產(chǎn)包敷料均先稱重，接產(chǎn)時娩出胎兒后且等待羊水流盡，將消毒積血盤墊于產(chǎn)婦臀下，積血盤直接連接吸引器，確保吸引器可以及時吸取積血盤內(nèi)的血液（升級容積法以便直觀準(zhǔn)確觀察產(chǎn)后出血量）?？p合完畢后，將所有操作臺上沾有血跡的敷料統(tǒng)一稱重，求出敷料含血量。敷料含血量（mL）=［產(chǎn)后敷料重量（g）－產(chǎn)前敷料重量（g）］÷1.05。產(chǎn)后2 h 陰道出血量（mL）=吸引器內(nèi)出血量（mL）+敷料內(nèi)含血量（mL）。產(chǎn)后2～24 h 產(chǎn)婦著紙尿褲或衛(wèi)生巾，由病房護(hù)士對紙尿褲或衛(wèi)生巾進(jìn)行稱重，依照容積（mL）=重量÷1.05計算。

1.4.3 評價指標(biāo) ①基于Budny 公式校正的出血量評估誤差。兩組自然分娩產(chǎn)婦分別于產(chǎn)前（臨產(chǎn)前1～3 d 內(nèi)）、產(chǎn)后1 d 抽取肘部靜脈血2 mL，并測量記錄血常規(guī)主要指標(biāo)（含紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血細(xì)胞比容），血液樣本均于采集后盡快送檢化驗。在胎兒娩出后24 h 內(nèi)的累計出血量，采用Budny公式［6］計算，即胎兒娩出后24 h內(nèi)的累計出血量（mL）＝血容量（mL）×［產(chǎn)前1 d的Hb水平（g/L）－胎兒娩出后24 h 時的Hb 水平（g/L）］／產(chǎn)前1 d 的Hb 水平（g/L）＋輸血量（mL）。成年女性血容量，采用Nadler 公式［7］計算：血容量＝66 mL／kg×體質(zhì)量（kg）。出血量評估誤差計量為校正后的產(chǎn)后出血量與測得的實際出血量之間的差值。②產(chǎn)后出血情況。將產(chǎn)后出血產(chǎn)婦分為一般產(chǎn)后出血組和嚴(yán)重產(chǎn)后出血組。一般的產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血500～1 000 mL（含500，不含1 000），嚴(yán)重產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血≥1 000 mL。對一般組和嚴(yán)重產(chǎn)婦發(fā)生例數(shù)進(jìn)行記錄分析。③低估出血值組間產(chǎn)后出血差異情況。容積法、聯(lián)合法兩組與Budny 公式校正出血量的差值（僅比較低估部分）相比較差值以400 mL為界限，比較兩組差值具體差異情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法將容積法、聯(lián)合升級容積法和稱重法估算出血量的結(jié)果錄入，應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比分析，組間比較使χ2檢驗處理。非正態(tài)分布的計量資料和等級資料使用Mann-Whitney檢驗進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 容積法、聯(lián)合法與Budny 公式校正出血量比較本研究結(jié)果顯示聯(lián)合法組中位數(shù)與Budny法校正法組中位數(shù)相比顯著高估約78 mL（P＜0.05），容積法組中位數(shù)與Budny 法校正法組中位數(shù)相比，顯著低估約13 mL（P＜0.05）。見表2。

表2 陰道分娩的產(chǎn)婦728例容積法和聯(lián)合法估量產(chǎn)后出血量比較/［mL，M（P25，P75）］

2.2 容積法、聯(lián)合法兩組的一般產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血相比較容積法和聯(lián)合法兩種方法測量得出的一般產(chǎn)后出血發(fā)生率（500～1 000 mL）和嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率（≥1 000 mL）不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。容積法和聯(lián)合法對一般產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血（≥1 000 mL）的測量效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 容積法和聯(lián)合法對一般產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血測量效果的比較/例（%）

2.3 容積法、聯(lián)合法兩組與Budny公式校正出血量的差值（僅比較低估部分）比較差值以400 mL 為界限，結(jié)果見表4。本研究顯示，聯(lián)合法與容積法相比，低估率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。容積法低估出血量的部分占51%，而聯(lián)合法低估出血量的部分僅占38%。由此可見，聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量低估誤差率更低。對于低估值≥400 mL 的，聯(lián)合法占4%明顯低于容積法的25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩種方法與公式法差值（低估組）比較

3 討論

3.1 運用聯(lián)合法評估產(chǎn)后出血量和Budny 公式校正出血量相比較，存在高估可能；運用容積法與Budny 公式校正出血量相比較，存在低估可能本研究結(jié)果顯示聯(lián)合法與公式校正出血量相比，為高估；容積法與Budny 公式校正出血量相比，為低估。兩種方法均存在一定差異，但聯(lián)合法有效避免了低估出血量，延遲救治時機的現(xiàn)況。有研究表明運用目測法評估產(chǎn)后出血量存在較大誤差，不能僅僅依靠目測法來估算產(chǎn)后出血量，否則會導(dǎo)致產(chǎn)后出血的估算與實際嚴(yán)重不符［8-10］。而容積法的低估，則與使用面積法等排除混雜其他液體量（錯誤估量）有關(guān)［11］。研究發(fā)現(xiàn)，對比于運用面積法估算產(chǎn)后出血量，運用稱重法測量產(chǎn)后出血量更能精準(zhǔn)及時估算出血，有利于搶救工作開展［12］。休克指數(shù)法將出血與休克相關(guān)聯(lián)，預(yù)測及判斷預(yù)后具有一定臨床應(yīng)用價值，可與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，提高檢測效果［13-14］。隨著出血量的上升，血液濃縮情況加重，造成產(chǎn)后2 h 血紅蛋白變化與實際出血量不相符合，而產(chǎn)后24 h 血紅蛋白變化與出血量基本相符合［15-16］。這一理論解釋了造成高估的原因，可能與產(chǎn)婦自身產(chǎn)前后血容量變化和液體輸入量有關(guān)，尤其是大量出血者。使用升級容積法，吸引器及時吸出積血盤內(nèi)的血液，能更快、更準(zhǔn)確地評估產(chǎn)后出血量，有利于出血情況的即時救治，降低深度惡化的可能。再加以稱重法來評估產(chǎn)臺上的出血量，進(jìn)一步加強了對出血量評估的精確性。因此，認(rèn)為聯(lián)合法與公式法相比雖然具有一定高估可能，但可以更早、更及時地預(yù)警產(chǎn)后出血，提早產(chǎn)后出血的處理時機。

3.2 聯(lián)合法與容積法估算產(chǎn)后出血量相比較，產(chǎn)后出血檢出率相對較高，一定程度上可以降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率運用聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量較于容積法而言，降低了嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率，而一般產(chǎn)后出血發(fā)生率有所升高。本研究顯示運用聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量，產(chǎn)婦的一般產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于容積法組，這可能與運用聯(lián)合法估算出血量使出血量測量的準(zhǔn)確性提高有較大關(guān)系。使用吸引器吸引評估出血量，更加客觀和直觀，便于準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，并給予快速處理，以避免出血進(jìn)一步加重。容積法使用時方便快速，但存在收集不全和滲漏情況造成低估；稱重法準(zhǔn)確、簡單，但存在判斷延時性，并且由于血液和羊水很難區(qū)分開，導(dǎo)致稱重法很難精確估算出血量。產(chǎn)后出血往往來勢兇猛，單單依據(jù)出血量進(jìn)行診斷過于局限，聯(lián)合出血的速度和性狀進(jìn)一步明確判斷更為可行［17］。對于產(chǎn)后出血估計不足及未及時發(fā)現(xiàn)低血容量現(xiàn)象，往往會造成治療機會的延誤，因此快速準(zhǔn)確地估算出血量尤為重要。本研究聯(lián)合法通過將傳統(tǒng)的容積法進(jìn)行升級，并聯(lián)合稱重法使用，從而能更準(zhǔn)確及時地估算出血量，保障產(chǎn)婦生命安全。

3.3 聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量低估誤差率更低，有助于提高產(chǎn)后出血的預(yù)測和處理應(yīng)對能力本研究顯示，聯(lián)合法與容積法相比，產(chǎn)后出血低估率降低，且聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量低估誤差率更低，因此說明聯(lián)合法估算出血量的準(zhǔn)確度更高。容積法的使用中，在墊入積血盆前、血液收集過程中、傾倒盆內(nèi)血液時可能造成部分陰道流血未計入出血量，且出血較快較多時血液易從積血盆外緣溢出，縫合傷口時盆內(nèi)積血也可能被蘸至一次性紗布等。聯(lián)合法使用吸引器及時吸取積血盤內(nèi)的血液，并通過稱重法將外漏和紗布上的出血量計算在內(nèi)，有效遺漏出血的情況［18］。聯(lián)合法估計出血量比較接近實際出血量，這將有助于產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員及時快速準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血量，有助于及時采取措施，減少產(chǎn)后出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障產(chǎn)婦生命安全。

4 小結(jié)

由于國內(nèi)各醫(yī)院硬件和軟件設(shè)施的不同，且臨床上實際用來評估產(chǎn)后出血的方法和用具不同，會導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生率各家醫(yī)院之間有很大的差異。容積法估算產(chǎn)后出血量，運用范圍較廣，是目前很多醫(yī)院采取的估算產(chǎn)后出血量的方法，但是其估算值普遍偏低。進(jìn)一步地提高出血量估計的精確度，對于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率和病死率具有非常重要的意義［19-20］。聯(lián)合升級容積法和稱重法評估產(chǎn)后出血量與實際出血量較為一致，提升了產(chǎn)后出血的檢出率，有效降低了產(chǎn)后出血的低估率和嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率，并且能更迅速、更準(zhǔn)確估算出產(chǎn)后出血量。吸引器成本適中，稱重法操作方便可行，因此聯(lián)合容積法和稱重法適用于大多醫(yī)院，值得臨床推廣使用。