郭金龍 閔旭紅 宋彪 王彬 李源

膿胸相關(guān)淋巴瘤(pyothorax-associated lymphoma，PAL)最早于1987年由日本Iuchi等[1]首次報(bào)道并命名，被認(rèn)為是在肺結(jié)核人工氣胸治療或者結(jié)核性胸膜炎形成的過(guò)程中由慢性結(jié)核性膿胸基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。近年來(lái)，隨著報(bào)道病例數(shù)量的逐漸增多，認(rèn)為PAL可能是由慢性胸膜炎癥引發(fā)的一種罕見(jiàn)惡性疾病。PAL的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，極易造成漏診和誤診。本研究收集安徽省胸科醫(yī)院收治的3例PAL患者，通過(guò)對(duì)患者診斷過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，提高臨床工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

病例1患者，男性，67歲。主訴：反復(fù)右側(cè)胸背疼痛1年，加重20 d伴胸悶?，F(xiàn)病史：于2019年4月和7月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右側(cè)包裹性胸腔積液”，予以右側(cè)胸腔置管引流術(shù)，抽出紅色胸腔積液，性質(zhì)未明確，未進(jìn)一步治療；患者反復(fù)胸背疼痛未見(jiàn)緩解，2020年3月12日后背疼痛加重，伴活動(dòng)后胸悶，于2020年4月再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，胸部CT掃描顯示兩肺散在斑片狀密度增高影，兩側(cè)胸腔包裹性積液，予以抗感染、對(duì)癥治療(具體不詳)，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往史：肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎病史20余年，高血壓5年，腦梗塞4個(gè)月，頸椎間盤(pán)突出10年。

2020年4月9日入安徽省胸科醫(yī)院查體：體溫36.3 ℃，呼吸頻率20次/min，脈搏87次/min，血壓150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清醒，呼吸平穩(wěn)；兩下肺叩診呈濁音，余肺呈清音；聽(tīng)診兩下肺呼吸音消失，余肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心界叩診無(wú)擴(kuò)大，節(jié)律齊，心音正常，無(wú)雜音；腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)浮腫。

輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.74×1012/L(正常范圍4.30×1012/L～5.5×1012/L)，血紅蛋白104 g/L(正常范圍130～175 g/L)。生化：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)564 U/L(正常范圍0～248 U/L)，C反應(yīng)蛋白55.56 mg/L(正常范圍0～10 mg/L)。腫瘤指標(biāo)：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)38.66 μg/L(正常范圍0～6.0 μg/L)，細(xì)胞角蛋白19片段4.61 μg/L(正常范圍0～3.3 μg/L)。血紅細(xì)胞沉降率：103 mm/1 h(正常范圍0～43 mm/1 h)。胸腔積液常規(guī)：外觀血性胸腔積液，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，體液白細(xì)胞計(jì)數(shù)7929×106/L，多個(gè)核細(xì)胞0.211，單個(gè)核細(xì)胞0.789。胸腔積液生化：總蛋白64.6 g/L(正常范圍66.0～83.0 g/L)，葡萄糖0.80 mmol/L(正常范圍4.10～5.90 mmol/L)，LDH 7653 U/L(正常范圍0～248 U/L)，腺苷脫氨酶145.40 U/L(正常范圍4.0～18.0 U/L)。胸腔積液癌胚抗原定性陰性。血清結(jié)核抗體：結(jié)核分枝桿菌蛋白16 kDa抗體、結(jié)核分枝桿菌蛋白38 kDa抗體及脂阿拉伯甘露聚糖抗體陰性。痰抗酸桿菌涂片陰性。

2020年4月13日于安徽省胸科醫(yī)院行胸部增強(qiáng)CT掃描，顯示膈胸膜、縱隔胸膜軟組織腫塊，內(nèi)部密度不均，見(jiàn)低密度壞死區(qū)，病灶整體呈膨脹性生長(zhǎng)，累及膈肌及肝臟，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期及靜脈期CT值分別約為38 HU和50 HU，診斷考慮惡性病變可能(圖1～3)?；颊哂?020年4月15日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右側(cè)胸膜病變穿刺活檢，病理會(huì)診顯示EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(圖4)。隨后轉(zhuǎn)至外院治療，后續(xù)治療情況不詳。

圖1～4 患者，男性，67歲。圖1～3為增強(qiáng)CT軸位及冠狀位重建掃描圖片，顯示膈胸膜、縱隔胸膜軟組織腫塊，內(nèi)見(jiàn)低密度壞死區(qū)，呈膨脹性生長(zhǎng)，累及膈肌及肝臟，增強(qiáng)后呈延遲強(qiáng)化；兩側(cè)胸腔包裹性積液。圖4為穿刺活檢病理(HE×100)，診斷為EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：Vim陽(yáng)性、LCA陽(yáng)性、CD20少數(shù)陽(yáng)性、CD79a陽(yáng)性、Ki-67 90%陽(yáng)性、CD138部分陽(yáng)性、K少數(shù)散在陽(yáng)性、MUM-1部分陽(yáng)性、CK陰性、CD38陰性、PAX-5陰性、ALK陰性、CD3陰性、λ陰性、TTF-1陰性、Syn陰性、CgA陰性、P40陰性；原位雜交：EBER-ISH陽(yáng)性

圖5～8 患者，男性，83歲。圖5～7為增強(qiáng)CT軸位及冠狀位重建掃描圖片，顯示左側(cè)胸壁凸透鏡狀軟組織腫塊，鄰近肋骨骨質(zhì)破壞，邊界尚清晰，增強(qiáng)病灶呈不均勻延遲強(qiáng)化；左側(cè)胸腔包裹性積液。圖8為穿刺活檢病理(HE ×100)：EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：腫瘤細(xì)胞：CD20彌漫陽(yáng)性、CD3少量陽(yáng)性、C-myc部分陽(yáng)性、Ki-67約90%陽(yáng)性、CD38少量陽(yáng)性、Bcl-2陽(yáng)性、Bcl-6少量陽(yáng)性、CD21陰性、CD10陰性；原位雜交：EBER-ISH陽(yáng)性

病例2患者，男性，83歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左胸壁包塊1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2021年4月26觸及左側(cè)胸壁包塊，未予重視，后包塊逐漸增大，并伴有輕壓痛，外院就診胸部CT掃描提示左側(cè)胸膜增厚鈣化伴胸腔包裹性積液，左側(cè)第8肋骨骨質(zhì)破壞伴胸壁軟組織影，考慮胸壁結(jié)核可能。既往史：40余年前曾診斷結(jié)核性胸膜炎，高血壓史10年。

2021年5月26日入安徽省胸科醫(yī)院查體：體溫36.4 ℃，呼吸頻率20次/min，脈搏85次/min，血壓147/74 mm Hg；神志清醒，呼吸平穩(wěn)；氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓正常，無(wú)肋間隙增寬，左側(cè)下胸壁可觸及約3 cm×4 cm扁圓形腫塊，質(zhì)硬、無(wú)紅腫，輕壓痛，移動(dòng)度差；左下肺叩診音濁，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界叩診無(wú)擴(kuò)大，節(jié)律齊，心音正常、無(wú)雜音。腹部平坦，無(wú)腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及。

圖9～12 患者，男性，83歲。圖9～11為增強(qiáng)CT軸位及冠狀位重建掃描圖片，顯示肋胸膜、膈胸膜出現(xiàn)匍匐狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)的軟組織腫塊，累及膈肌并壓迫肝臟，增強(qiáng)病灶呈不均勻延遲強(qiáng)化；右側(cè)胸腔包裹性積液。圖12為穿刺活檢病理(HE ×100)：EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：CD38部分陽(yáng)性、CD138部分陽(yáng)性、CD3部分陽(yáng)性、CD20彌漫陽(yáng)性、Ki-67 90%陽(yáng)性、MUM-1部分陽(yáng)性、BCL-6少量陽(yáng)性、CD10陰性、BCL-2陽(yáng)性、cyclinD1陰性?？顾崛旧幮浴⒔Y(jié)核分枝桿菌(PCR熒光探針?lè)?核酸檢測(cè)陰性、分枝桿菌菌種鑒定陰性；原位雜交：EBER-ISH陽(yáng)性

輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.98×1012/L，血紅蛋白124 g/L。生化：LDH 196 U/L，超敏C反應(yīng)蛋白11.43 mg/L(正常范圍0～5 mg/L)，尿酸494.6 μmol/L(正常范圍208.3～428.4 μmol/L)。腫瘤指標(biāo)：NSE 3.80 μg/L(正常范圍0～6.0 μg/L)，糖類(lèi)抗原CA724 10.20 U/ml(正常范圍0～6.90 U/ml)，前列腺特異性抗原5.09 μg/L(正常范圍0～4.00 μg/L)。血紅細(xì)胞沉降率91 mm/1 h。

2021年5月28日于安徽省胸科醫(yī)院行胸部CT增強(qiáng)掃描，顯示左側(cè)胸壁凸透鏡狀軟組織腫塊，鄰近肋骨骨質(zhì)破壞，邊界尚清晰，增強(qiáng)病灶呈不均勻延遲強(qiáng)化，診斷考慮惡性病變可能，兩肺結(jié)核、左側(cè)結(jié)核性膿胸(圖5～7)。于2021年5月 31日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，術(shù)后病理顯示EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(圖8)。隨后轉(zhuǎn)至外院治療，后續(xù)治療情況不詳。

病例3患者，男性，83歲。主訴：右上腹疼痛4個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：2021年2月21日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，外院腹部CT掃描提示膽囊結(jié)石、肝周膿腫、右側(cè)胸腔包裹性積液伴機(jī)化，予以抗炎、解痙等對(duì)癥治療后腹痛好轉(zhuǎn)出院。2021年6月14日患者右上腹部疼痛再發(fā)，逐漸加重，復(fù)查腹部CT提示：右側(cè)胸膜肥厚、鈣化伴胸腔包裹性積液，右側(cè)胸腹壁及膈肌增厚伴稍低密度壞死，考慮感染性病變、結(jié)核不能除外。既往史：肺結(jié)核、右側(cè)結(jié)核性胸膜炎50余年；高血壓、房顫病史。

2021年6月21日入安徽省胸科醫(yī)院查體：體溫36.0 ℃，呼吸頻率20次/min，脈搏74次/min，血壓129/59 mm Hg；神志清醒，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大；胸廓正常，無(wú)肋間隙增寬，右側(cè)呼吸音稍降低，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心律不齊，心音正常，無(wú)雜音；腹部平坦，無(wú)腹部壓痛，無(wú)腹部反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比0.175(正常范圍0.02～0.05)，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.143(正常范圍0.004～0.08)。生化：LDH 716 U/L，C反應(yīng)蛋白11.19 mg/L(正常范圍0～10 mg/L)。腫瘤指標(biāo)：NSE 53.22 μg/L(正常范圍0～6.0 μg/L)，甲胎蛋白12.00 μg/L(正常范圍0～7 μg/L)。痰抗酸桿菌涂片：陰性。

2021年6月25日于安徽省胸科醫(yī)院行胸部增強(qiáng)CT掃描，顯示右側(cè)胸膜軟組織病變，呈匍匐狀、膨脹性生長(zhǎng)，累及膈肌及鄰近胸腹壁(圖9～11)，動(dòng)脈期及靜脈期CT值分別約為22 HU和35 HU，診斷考慮惡性病變可能，建議穿刺活檢。于2021年6月25日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右側(cè)胸膜穿刺活檢，病理示EB病毒陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(圖12)。隨后轉(zhuǎn)至外院治療，后續(xù)治療情況不詳。

討 論

PAL發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往認(rèn)為結(jié)核性膿胸是最常見(jiàn)誘因。Chen等[2]和Taniguchi等[3]報(bào)道了出現(xiàn)創(chuàng)傷后膿胸、全肺切除術(shù)后等誘發(fā)此病的患者，并提出PAL是由胸膜腔的慢性炎癥發(fā)展而來(lái)的。有文獻(xiàn)報(bào)道，PAL為非霍奇金淋巴瘤，是組織中B淋巴細(xì)胞單克隆性增殖而形成的，病理類(lèi)型多為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[4-5]。本組3例患者均有慢性結(jié)核性胸膜炎病史，3例均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。部分研究已證實(shí)，部分腫瘤細(xì)胞的DNA內(nèi)部有EB病毒的基因組[3, 5-8]，故認(rèn)為與EB病毒感染關(guān)系密切。本組3例患者EBER-ISH均為陽(yáng)性，提示有EB病毒感染，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。日本報(bào)道的PAL患者數(shù)量較多，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。我國(guó)肺結(jié)核患者數(shù)量位居全球第二，在肺結(jié)核、EB病毒感染的高發(fā)地區(qū)，PAL發(fā)病率有可能被低估。

PAL好發(fā)于老年男性，主要癥狀為胸痛、咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、胸壁腫塊、體質(zhì)量下降等。本組3例患者均為男性，發(fā)病年齡為67歲和83歲，因胸背痛、腹痛及胸壁包塊癥狀前來(lái)就診，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的好發(fā)年齡及臨床癥狀大致相符[2, 9-11]。有研究表明，部分患者可出現(xiàn)LDH和NSE升高[6-7]，本組2例患者LDH和NSE均有不同程度升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。另外，Narimatsu等[11]研究表明，LDH可作為評(píng)價(jià)PAL預(yù)后的依據(jù)，如患者治療有效，LDH則會(huì)降低。

胸部CT掃描是PAL患者的主要檢查手段，本組3例患者CT圖像具有一定特征，主要表現(xiàn)如下：(1)3例患者病變主要位于胸腔外，與胸膜陳舊性病變緊鄰，提示發(fā)病可能與長(zhǎng)期的慢性刺激有關(guān)；(2)2例為胸膜彌漫性病變伴軟組織腫塊，腫瘤沿胸膜匍匐狀、浸潤(rùn)膨脹性生長(zhǎng)，范圍包括肋胸膜、膈胸膜及縱隔胸膜，胸膜外脂肪間隙模糊，累及胸壁軟組織及膈肌，肝臟亦見(jiàn)受累；1例為與胸膜關(guān)系密切的胸壁腫塊，相鄰肋骨骨質(zhì)破壞；(3)3例增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化幅度均不高，呈輕中度不均的延遲強(qiáng)化，內(nèi)部見(jiàn)低密度壞死區(qū)。

此外，功能影像如PET-CT檢查能夠清晰顯示局灶或彌漫性高代謝攝取灶，鄰近結(jié)構(gòu)肋骨、胸壁、胸膜外脂肪和肺部多受累，而周?chē)褕A形、透鏡狀或新月形膿胸腔和氣液面無(wú)明顯攝取增高。PET-CT檢查在PAL的診斷中具有十分重要的價(jià)值[12-13]，PAL患者腫瘤組織攝取顯著升高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值明顯高于慢性膿胸者。18F-FDG PET-CT可用于PAL的診斷，具有較高的敏感性。

PAL確診主要依賴(lài)活檢病理學(xué)檢查，可通過(guò)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡及外科手術(shù)等多種方式獲取組織標(biāo)本，其中CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是最常用的手段，取材陽(yáng)性率高，結(jié)合免疫組化可確診。Brun等[14]認(rèn)為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是明確診斷的最有效手段，并可與其他類(lèi)型的腫瘤相鑒別。本組3例均通過(guò)穿刺活檢結(jié)合免疫組化最終確診。PAL尚無(wú)有效治療手段，目前臨床主要是針對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療，以化療為主[2, 10]，部分晚期患者行腫瘤根治性切除，往往合并嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。Narimatsu等[11]研究顯示，81例接受積極治療的患者，包括化療52例、放療7例、手術(shù)4例、聯(lián)合治療18例，其5年生存率為35%。

由于PAL臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，極易漏診和誤診。本組3例患者在外院均存在誤診情況：1例患者在長(zhǎng)達(dá)1年多的時(shí)間內(nèi)入院治療3次，均誤診為胸腔積液，且對(duì)應(yīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)；另2例患者初診時(shí)誤診為胸壁結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。分析原因?yàn)椋?1)臨床表現(xiàn)不典型，以胸痛、腹痛及胸壁包塊就診，且均有肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎病史，易誤診為結(jié)核感染引起的相關(guān)常見(jiàn)疾?。?2)發(fā)病罕見(jiàn)和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不足，致使臨床及影像科醫(yī)師無(wú)PAL診斷能力；(3)3例患者的診治過(guò)程中，臨床及影像科醫(yī)師均未警惕胸膜及胸壁軟組織腫塊。Nakatsuka等[10]報(bào)道，85%的PAL患者在CT掃描圖像中可見(jiàn)到胸膜或胸壁腫塊，提示存在惡性病變的可能性，需引起臨床重視并進(jìn)一步明確診斷。

綜上所述，PAL是一種與結(jié)核性膿胸及EB病毒感染密切相關(guān)的非霍奇金淋巴瘤，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易誤診。CT及PET-CT圖像具有一定特征，LDH和NSE升高具有提示意義，對(duì)診斷有一定幫助。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢獲取病理組織是最可靠的確診方法。目前治療手段以化療為主，預(yù)后不佳。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突