楊 紅，黃 英，孫云華，李 嬌

這些年，受到公眾生活形式變化的影響，心血管疾病病人數(shù)量持續(xù)提高?；?020年《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》[1]可知，心血管疾病病人的數(shù)量達(dá)3.3億例左右，冠心病(CHD)病人有11.39萬，心血管病人的病死率排名首位，與其他腫瘤疾病相比皆偏高。就心血管疾病病死率而言，農(nóng)村較城市偏高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)具諸多優(yōu)勢(shì)，包括療效顯著、低創(chuàng)傷與恢復(fù)快等，在治療冠心病方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但是，支架植入僅可緩解冠狀動(dòng)脈(CA)的機(jī)械性狹窄，無法抑制動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的進(jìn)行[2]。冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)已成為重要輔助手段[3]。而我國(guó)心臟康復(fù)相對(duì)落后，參與率低，依從性差[4]。個(gè)案管理是一種新型醫(yī)療管理模式[5]，個(gè)案管理在慢性病，特別是糖尿病、腫瘤和慢性阻塞性肺疾病的管理中取得了良好的效果[6]。關(guān)于PCI術(shù)后冠心病二級(jí)預(yù)防的病例管理研究不多。所以，本研究主要研究個(gè)案管理在冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2021年1月—2021年5月昆明市延安醫(yī)院心內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②首次成功行PCI的且屬于簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變病人；③年齡18～70歲；④心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)分層為中低危；⑤病人一般情況良好，溝通能力、閱讀及理解能力良好，能使用微信進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心力衰竭、心律失常、心源性休克等；②合并肝腎衰竭、主動(dòng)脈夾層等；③合并惡性腫瘤病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)病人進(jìn)行分組，具體分組流程如下：①根據(jù)入院順序?qū)⒉∪税?～100進(jìn)行編號(hào)；②從隨機(jī)數(shù)表的任何一個(gè)數(shù)字開始，第2行第5列向右讀取，一位數(shù)作為一個(gè)隨機(jī)錄入編號(hào)；③全部取出的隨機(jī)數(shù)字按照從小到大進(jìn)行編號(hào)，前50個(gè)為對(duì)照組，后50號(hào)為觀察組。本研究最終完成研究的病人97例，其中觀察組47例，對(duì)照組50例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人家屬已簽署知情同意書。搜集病人基本資料，涉及年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭收入、住院費(fèi)用支付方式、診斷、是否合并糖尿病、高收縮壓/舒張壓、吸煙、飲酒等。兩組病人基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 觀察組行常規(guī)護(hù)理教育+冠心病行PCI后的個(gè)案管理，具體如下。

1.2.1.1 建立PCI個(gè)案管理小組 基于本院客觀狀況組建PCI個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，成員包括主管醫(yī)生、康復(fù)治療師、個(gè)案管理師與營(yíng)養(yǎng)師各1人，對(duì)個(gè)案小組成員嚴(yán)格考核和篩選，通過者才能進(jìn)入冠心病PCI個(gè)案管理小組。

1.2.1.2 實(shí)施方法 ①收案：入院診斷為冠心病，初次且成功行PCI手術(shù)的病人，符合條件，簽署知情同意書并建立健康檔案。②評(píng)估：參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)《心血管疾病二級(jí)預(yù)防》進(jìn)行病人信息的收集，根據(jù)病人病情及危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，確定病人需要解決的問題和需求。③實(shí)施：記錄病人的藥物、戒煙、飲食、心理與運(yùn)動(dòng)狀況，通過微信每周進(jìn)行推送，根據(jù)病人實(shí)施結(jié)果進(jìn)行方案調(diào)整。藥物處方：通過Morisky用藥依從性問卷和藥物清單對(duì)病人服藥依從性和藥物名稱、顏色、劑量、服用頻次、藥物主要作用、不良反應(yīng)等知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，基于病人藥物知識(shí)認(rèn)識(shí)情況、依從性對(duì)方案進(jìn)行合理調(diào)整。飲食處方：經(jīng)由飲食日記、飲食回顧法，還有參考李素梅[8]的研究，對(duì)每天營(yíng)養(yǎng)攝入量(含總能量、鈉、飽和脂肪與總脂肪等)進(jìn)行記錄，掌握病人的烹飪特點(diǎn)與飲食偏好，平衡飲食，合理管控總攝入量，制定病人飲食處方，推薦病人使用，并根據(jù)病人實(shí)施結(jié)果調(diào)整計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)處方：基于病人6 min步行試驗(yàn)結(jié)果、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、RPE與運(yùn)動(dòng)日志，確立1周的運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)處方包括方式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度與要點(diǎn)[9]。給病人詳細(xì)講解開始運(yùn)動(dòng)的指證和避免或停止運(yùn)動(dòng)的指證，并根據(jù)病人實(shí)施結(jié)果進(jìn)行計(jì)劃的調(diào)整。心理處方：通過認(rèn)知功能評(píng)估[采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)]、焦慮評(píng)估 [采用廣泛性焦慮障礙量表-2(Generalized Anxiety Disorder-2,GAD-2)和廣泛性焦慮量表(GAD-7)]、抑郁評(píng)估[采用病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-2,PHQ-2)和PHQ-9]、生活質(zhì)量評(píng)估[采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)或SF-12]、睡眠質(zhì)量評(píng)估 [采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)]對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，同時(shí)基于評(píng)估結(jié)果確立心理處方。戒煙處方：采用國(guó)際通用的尼古丁依賴程度評(píng)估表評(píng)估煙草依賴程度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行藥物或者非藥物干預(yù)。④追蹤：根據(jù)實(shí)施結(jié)果評(píng)價(jià)病人是否完成既定的目標(biāo)，如果完成目標(biāo)，制訂下一階段的計(jì)劃，如果未完成，則分析原因，按照病人實(shí)際需求修訂計(jì)劃。干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)復(fù)查，對(duì)病人實(shí)施再次評(píng)估，基于其康復(fù)狀況調(diào)整原方案。⑤結(jié)案：根據(jù)病人對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防五大處方的實(shí)施和掌握情況，確定回訪結(jié)束時(shí)間。

1.2.2 對(duì)照組 開展常規(guī)康復(fù)護(hù)理：飲食、用藥、戒煙、心理與運(yùn)動(dòng)，臨出院時(shí)記錄聯(lián)系方式、成功添加微信好友開展回訪，病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)常規(guī)復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①冠心病危險(xiǎn)因素控制情況評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較病人入院時(shí)和出院6個(gè)月時(shí)的收縮壓/舒張壓、空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。②心血管不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)病人6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、復(fù)發(fā)再入院等心血管意外事件發(fā)生情況。③左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：比較病人入院時(shí)與出院半年時(shí)LVEF。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 評(píng)估過程 ①組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施考核，合格者參與研究。②干預(yù)前咨詢心血管專家、護(hù)理專家、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，修訂和完善方案，方可推送。

1.4.2 實(shí)施過程 嚴(yán)格按照制定的干預(yù)措施微信推送給病人，確保病人掌握，電話回訪病人掌握和執(zhí)行情況，進(jìn)行追蹤。

1.4.3 資料收集過程 由個(gè)案管理者負(fù)責(zé)病人一般資料的收集、危險(xiǎn)因素評(píng)估、統(tǒng)一表格和填寫要求，保證數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.4.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，專人負(fù)責(zé)錄入數(shù)值，同時(shí)由雙人進(jìn)行核對(duì)，確保錄入數(shù)值的有效性與準(zhǔn)確性。

1.5 倫理考量 此項(xiàng)研究的審核與準(zhǔn)可機(jī)構(gòu)為延安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。首先，告知病人及家屬參與本研究的具體實(shí)施步驟，病人和家屬同意后方可加入研究。研究者對(duì)病人資料進(jìn)行保密。研究結(jié)束后若能對(duì)病人有益，本研究團(tuán)隊(duì)將通過個(gè)案管理方案對(duì)對(duì)照組實(shí)施，以滿足其公平性。

2 結(jié)果

表2 兩組病人入院時(shí)和出院6個(gè)月時(shí)冠心病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表3 兩組病人入院時(shí)和出院6個(gè)月時(shí)LVEF比較 單位：%

表4 兩組病人干預(yù)后心血管事件發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 個(gè)案管理模式對(duì)冠心病病人危險(xiǎn)因素控制的影響 本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)后觀察組病人冠心病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)均低于對(duì)照組，包括BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、LDL-C、 TC。與肖麗娜等[10]的研究結(jié)果相符，此類多團(tuán)隊(duì)、個(gè)體化與程序化的管理模式對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素起著積極控制作用；同尚清爽[11]的研究結(jié)果相符，對(duì)老齡心肌梗死(MI)病人行延續(xù)性個(gè)案管理，能夠使其血脂、血壓得到改善；冠心病病人支架植入術(shù)并不是一勞永逸的，術(shù)后雖然解除了機(jī)械性狹窄，但是未改變病理過程，危險(xiǎn)因素仍然存在，需改變生活方式，控制危險(xiǎn)因素，通過個(gè)案管理模式能夠使病人充分了解冠心病危險(xiǎn)因素控制的關(guān)鍵性，主動(dòng)參與到冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的管理過程中，有效控制危險(xiǎn)因素的發(fā)生，從而緩解疾病的進(jìn)程，改善病人的預(yù)后。

3.2 個(gè)案管理模式對(duì)冠心病病人生存質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)后觀察組病人心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組。提示個(gè)性化的病例管理程序可以減少心臟不良事件的發(fā)生，改善臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，與劉曉燕等[12]的研究結(jié)果相一致。與張佳等[13]的研究也一致，冠心病PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素并未消除，仍存在冠狀動(dòng)脈狹窄、急性心血管疾病復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)病人實(shí)施個(gè)案管理，可以控制危險(xiǎn)因素，改善心理狀態(tài)、降低室性心律失常以及支架部位再次狹窄等心血管不良事件發(fā)生概率，使病人再入院率與病死率下降，個(gè)案管理可以提升病人自我管理能力與對(duì)疾病知識(shí)的知曉率，減少冠心病PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)家屬參與到疾病的管理過程，病人身心倍受關(guān)注，從而提高病人的生存質(zhì)量。

3.3 個(gè)案管理模式對(duì)冠心病病人心功能恢復(fù)的影響 本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)后觀察組病人LVEF水平高于對(duì)照組。提示個(gè)案管理能夠改善冠心病病人的心臟機(jī)能。同莊英等[14]的發(fā)現(xiàn)相符，個(gè)案管理能夠使病人心功能得到改善，抑制心肌缺血的出現(xiàn)。與胡婉琴[15]的研究結(jié)果也相同，個(gè)案管理可提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力，改善心肺功能。研究顯示，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血管新生和內(nèi)皮修復(fù)、延緩動(dòng)脈硬化，從而提高心肺功能[16]。冠心病PCI術(shù)后病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼和焦慮[17]，通過個(gè)案管理病人全程參與到疾病治療的過程中，可降低病人的抑郁、焦慮，提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)病人心功能水平的恢復(fù)，樹立康復(fù)的信心，對(duì)其盡快回歸社會(huì)有利。

3.4 個(gè)案管理模式對(duì)冠心病病人心臟康復(fù)依從性的影響 在我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的同時(shí)，老齡化速度隨之提升，冠心病的發(fā)病率也不斷上升。而冠心病的治療是一個(gè)長(zhǎng)久的過程，病人出院后心臟康復(fù)的依從性較差，參與率低[18]，給社會(huì)和家庭帶來了巨大的壓力，個(gè)案管理通過個(gè)案管理師為病人制定個(gè)性化的護(hù)理措施，讓病人意識(shí)到改變生活方式的重要性，通過實(shí)際行動(dòng)落實(shí)在日常生活中，是知-信-行合-的體現(xiàn)。在實(shí)施個(gè)案管理時(shí)，個(gè)案管理師具體經(jīng)由收案、管案、結(jié)案這3個(gè)階段，以及評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)與反饋這5個(gè)核心環(huán)節(jié)[19]實(shí)現(xiàn)對(duì)病人行為的持續(xù)、動(dòng)態(tài)與個(gè)性化管理，實(shí)現(xiàn)由關(guān)注疾病到關(guān)注健康的轉(zhuǎn)變，主動(dòng)參與到疾病預(yù)防過程。通過科學(xué)的個(gè)案管理模式，把個(gè)案管理模式以及冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防相結(jié)合，改善病人健康信念，提升病人心臟康復(fù)的參與率，以此來建立健康的生活方式，不斷地提升生活的品質(zhì)。

個(gè)案管理在國(guó)外已經(jīng)有30多年的歷史，國(guó)外已經(jīng)有完善的個(gè)案管理師準(zhǔn)入制度和嚴(yán)格的考評(píng)培養(yǎng)機(jī)制[20]，目前國(guó)內(nèi)正在積極開展個(gè)案管理管理師的培養(yǎng)，旨在推廣個(gè)案管理的理念。冠心病心臟康復(fù)個(gè)案管理屬于一類創(chuàng)新型的管理模式，亟待確立標(biāo)準(zhǔn)化冠心病的個(gè)案管理模式，充分明晰個(gè)案管理師的培訓(xùn)與考核機(jī)制與職責(zé)，增進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間的合作。所以，個(gè)案管理模式在冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的管理既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。

綜上所述，對(duì)于冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防，個(gè)案管理起著正向作用，《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》主張應(yīng)從治病轉(zhuǎn)變?yōu)榉啦21]，是“大健康”背景下的必然趨勢(shì)[22]，也是符合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)體系，個(gè)案管理作為一種新型的服務(wù)模式，個(gè)案管理用在冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)方面，符合時(shí)代愿景和中國(guó)國(guó)情，所以，個(gè)案管理應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)研究迫在眉睫，意義重大。