高慶和 曾銀 劉勝京 趙明 王浩 付建華

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)，約占前列腺炎患者的90%～95%，主要以少腹、恥骨、會陰等部位長期反復的疼痛或不適，伴下尿路癥狀、精神心理癥狀等表現(xiàn)，也可伴性功能障礙[1-4]。現(xiàn)代醫(yī)學將其歸于一種具有多病因和多癥狀的異質(zhì)性臨床綜合征。由于CP/CPPS發(fā)病機制尚不明確，其治療效果常不甚理想[5-6]。郭軍教授認為，引起慢性盆腔疼痛的原因可分為兩種：“不通則痛”與“不榮則痛”[7]。根據(jù)CP/CPPS病因病機的不同，當各求其類而治之，“不通則痛”分為五類治法，采用理氣、活血、清熱利濕、溫經(jīng)、通下法治療，皆以祛實為主，而以“不榮則痛”的辨治思路將虛證和虛實夾雜證分屬四類治法，即緩急止痛、益氣養(yǎng)血止痛、補腎、補虛瀉實等法。

1 通因通用需結(jié)合本病特點，守正推新

前列腺是男子精室的一部分，屬“奇恒之腑”范疇，藏精氣而不瀉，而又稟六腑之特性，通降下行?！吨嗅t(yī)外科學》以濕、熱、瘀、虛為其發(fā)病之主因，歸納出濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀以實邪為主的中醫(yī)證型，并據(jù)此施治。然基于“腑以通為用”的辨治思路，通利之法并非局限于此，還包括溫經(jīng)、散寒、通下等，況本病日久也可致情緒失常，腦心失調(diào)，出現(xiàn)心神不寧、煩悶失眠等諸多精神疾患，致本病病因病機錯綜復雜，固有的理氣、活血、清熱利濕之法雖有一定療效，卻難以滿足本病發(fā)展趨勢，亦需守正以豐富辨治內(nèi)容，同時推新以補充辨治思路，靈活配伍它藥，個體化論治。

1.1 理氣止痛

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹?！逼咔橛艚Y(jié)，郁而不去，氣機不暢，氣滯于局部致脈絡(luò)阻滯，不通則痛，導致經(jīng)絡(luò)循行部位疼痛。盆腔區(qū)域是足厥陰肝經(jīng)循行之處，肝氣不舒，氣機失調(diào)，臨床表現(xiàn)為會陰、陰莖、睪丸、小腹等部位脹痛，伴有胸悶嘆息、性格內(nèi)向、憂郁寡歡、情緒波動時癥狀加重、尿意不盡、尿后余瀝、舌色黯、脈弦等，可采用理氣止痛法，以宣通氣滯。治療常從疏肝論治，調(diào)暢氣機，通其郁遏。臨證以柴胡疏肝散加減為佳，若伴胸脅脹滿、小腹脹痛較重，此皆氣機壅遏，可與《世醫(yī)得效方》六磨湯聯(lián)用。并參考《醫(yī)學入門》“治淋，郁金、琥珀開郁，青皮、木香行氣”之意，蓋因《治病主要訣》言“小腹痛用青皮治”，《本草綱目》中將“木香”歸于“治心腹一切滯氣”之佳品；抑郁焦慮癥狀明顯者，可遵“腦—心—腎—精室”軸的用藥特色，酌用花類藥以清虛靈動之性，解郁行氣而不傷陰分。

1.2 活血止痛

1.3 清熱利濕止痛

《素問·太陰陽明論篇》謂：“傷于濕者，下先受之?！鼻傲邢傥痪酉陆?，若感濕熱之邪，侵襲下焦，或過食辛辣之品，致脾失健運，生濕生熱，稽留下焦，或者下陰不潔，穢濁之邪侵入精室，釀成濕熱，濕熱蘊結(jié)下焦致腺體脈絡(luò)瘀阻，腺管排泄不暢而痛。臨床表現(xiàn)為身體沉重困重，或會陰紅腫熱痛，或陰莖煩熱疼痛，口苦口干，陰囊潮濕，小便灼熱渾濁，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。郭軍教授對于熱毒偏盛、腫而作痛者，往往與黃連解毒湯、仙方活命飲治之，蓋熱毒之痛者，以寒涼之藥折其熱而痛自止也。對于濕熱皆重者，方用龍膽瀉肝湯加減治療，以“其在下者，引而竭之”，濕熱去則痛止。濕熱瘀滯者，采用歸黃方治療，以清熱除濕、化瘀止痛[8]。此外，應(yīng)避免一味用清熱利濕解毒之品，強調(diào)寒涼藥物非實火不可妄投，須遵循《景岳全書》“察其真有火邪，方可治以寒涼，如無火證火脈，則不得妄稱為火以誤治也”。否則過用寒涼，不但邪氣不除，反傷正氣，使疾病纏綿不愈。

1.4 溫經(jīng)止痛

《素問·舉痛論篇》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！焙魇找?，寒邪內(nèi)盛，容易阻滯氣機，致使厥陰經(jīng)絡(luò)受阻，氣血凝滯，不通則痛，為寒凝經(jīng)脈證，見為盆腔區(qū)域疼痛劇烈、少腹引痛、會陰墜脹、陰囊收縮，諸癥得溫痛減、遇寒加重、舌質(zhì)黯淡、苔白潤、舌下絡(luò)脈青紫、脈澀或緊?！夺t(yī)學正傳》云：“凡痛必用溫散，以其郁結(jié)不行，阻氣不運故也?！奔骛稣?，郭軍教授采用烏茴止痛方治療，以暖肝散寒、行氣止痛[9]。其中，烏藥入肝經(jīng)，行氣疏肝，散寒止痛；小茴香暖丹田而祛冷氣，散寒止痛?！督饏T翼》云“疝者痛也，不特睪丸腫痛為病，即腹中攻擊作痛，按引上下者，亦名曰疝”，臨證可參照寒疝論治CP/CPPS，采用溫通治痛法，以導氣湯加減，以溫通經(jīng)脈、散寒止痛[10]。

1.5 通下止痛

肥甘厚膩、飲酒辛辣等可致燥熱與腸中糟粕相結(jié)，腑氣壅滯，里實乃成，腹實不通而痛。腹實不通導致腸黏膜吸收有害物質(zhì)，通過血供系統(tǒng)影響前列腺，引起炎癥反應(yīng)；燥屎內(nèi)結(jié)壓迫腸壁和前列腺，導致前列腺液排出不暢，腺管阻塞而痛[11]。臨床癥見腹?jié)M痛或繞臍痛而拒按，大便秘結(jié)，大便前后癥狀加重，會陰肛門墜脹疼痛，大便時滴白，舌紅苔黃膩，脈實。郭軍教授治以通下止痛法，“因勢利導，給邪出路”，采用承氣湯類攻下大腸燥結(jié)，奪實泄熱，燥結(jié)去，邪熱除，腑氣通。如腹中常有熱而痛，此為積熱，宜調(diào)胃承氣湯?！侗静菥V目》謂：大黃“主下痢赤白，里急腹痛，小便淋瀝，實熱燥結(jié)”。大黃可驅(qū)邪通腑，調(diào)暢氣機，破血逐瘀，驅(qū)瘀生新。亦可采用八正散“通以去滯，瀉以去秘，滑以去著”，以通草、萹蓄、瞿麥通其滯，大黃、梔子去其秘，車前子、滑石滑其著，甘草梢達莖中而止痛，則痛得下而解。

2 塞因塞用非獨補氣血陰陽，亦可稍攻

《中醫(yī)外科學》中精濁虛類證型僅涵蓋腎陰虛和腎陽虛，然前文已述本病病因病機趨于復雜化，當代醫(yī)家多有補充。如常德貴教授綜合運用黃芪等補益之品，以塞開通[12]；崔學教教授治療本病亦以補血類藥為多，使用血充而精室得養(yǎng)[13]。郭軍教授將其統(tǒng)歸類辨治，又兼緩急、補虛酌用瀉實等法。基于“腦—心—腎—精室”軸的用藥規(guī)律[14-15]，治療以虛為主的本病患者時，強調(diào)一味補益雖可一時奏效，然有壅遏之弊，阻滯氣機。故宜在補益之中稍佐行氣、燥濕之品，使補而不滯。此外，對于由虛致實的虛實夾雜患者，法以補虛稍攻，兼顧其標，蓋以補虛為主，與“塞因塞用”之內(nèi)涵并不相違背。

2.1 益氣養(yǎng)血止痛

人之有生，賴乎氣血。飲食積勞傷脾，或思慮過度傷脾，脾傷則氣血生化乏源，氣血虛致筋脈失養(yǎng)、不榮則痛。臨床表現(xiàn)為小腹、會陰等下墜疼痛，疼痛連綿不止，且疼痛喜按之、揉之、溫之、熨之，伴體倦乏力、少氣懶言、疲勞頭昏，尿線細、尿無力、形色青黃，癥狀在勞累后加重，脈微氣弱。郭軍教授認為，女子因虛而痛者較多，男子亦常有之。若實而不虛，則直攻之而已；虛而不實者，只用補；虛而實者，必攻補兼施。以補中益氣湯加減，氣旺則脾氣旺，清陽復位。若脾虛濕濁難化，可酌加半夏、蒼術(shù)等燥濕祛濁；伴傷食者調(diào)胃氣，宜木香、山楂、神曲、枳實、麥芽之類。盡管《丹溪心法》中有“諸痛不可補氣”的觀點，此皆指邪實氣滯。仲景之厚樸生姜半夏甘草人參湯亦有人參以助補氣治療虛脹。郭軍教授認為治療本病前期滌蕩容易傷正，或病程久，勞而復作，皆為中虛之候，此當酌其虛實而治，可專補正氣，使脾胃氣強，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，疼痛自止。

2.2 補腎止痛

先天稟賦不足或恣情縱欲，日久必耗傷腎氣，或久病及腎，腎陰腎陽虧虛、腎中精氣不足，不能濡養(yǎng)則致疼痛。腎陽虛疼痛以隱痛、空痛為特點，性生活后加重，且陽虛氣化不足、固澀無力，往往多伴尿頻、尿無力、性功能下降、精神萎靡、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脈沉遲等。《金匱要略》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！比裟I陰虛者，往往以腰酸痛、會陰部脹痛，偶有發(fā)熱感，疲勞乏力、咽干欲飲、五心煩熱、午后低熱、顴紅盜汗、小便短赤、脈細數(shù)、舌淡紅、苔薄黃，用六味地黃丸加減。郭軍教授根據(jù)“腦—心—腎—精室”軸理論，注重慢性前列腺炎病程較長者，后期須兼顧腎，因腎虛則腦、心、精室失養(yǎng)，腎中精氣充足，則能抵御外邪侵入[14]。

2.3 緩急止痛

肝主筋，筋脈拘急，則氣血運行不暢而加重疼痛，諸筋攣縮，牽引抽摯疼痛。仲景指出“腹痛加芍藥”，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥主邪氣腹痛?！惫娭委熞陨炙幐什轀訙p治療CP/CPPS每獲良效，以舒筋活絡(luò)，緩急止痛，同時滋陰益氣、養(yǎng)血柔肝，臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，達到榮則不痛的目的?，F(xiàn)代藥理研究，芍藥甘草湯具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙等作用。芍藥苷既可減輕炎性反應(yīng)、緩解炎性疼痛，又可減輕神經(jīng)性疼痛，具有鎮(zhèn)痛、抗炎等藥理作用，且有抑制盆底肌肉收縮的作用。甘草具有補虛、緩急止痛之功效，甘草總黃酮可以與芍藥苷協(xié)同作用，以緩解神經(jīng)性疼痛[16]。

2.4 補虛瀉實止痛

腎虛為其根本，臟腑虛弱，無力推動氣血運行，致脈絡(luò)瘀滯，“久病及腎” “久病致瘀”，而成腎虛血瘀之候。表現(xiàn)為少腹、會陰刺痛，癥狀反復不愈，舌黯紅苔少，脈細澀，基于“腎虛血瘀”的病機特點，當以通補兼施。腎陰虛濕熱者，局部以酸痛、熱痛為特點，且虛熱內(nèi)灼，可伴小便黃赤、尿道灼熱等，治療當以養(yǎng)陰益腎、利濕導濁[17]。如為肝郁脾虛，當歸芍藥散疏肝解郁、健脾止痛。郭軍教授認為，一切內(nèi)外寒熱瘀濕諸邪，不論有形無形，但著滯為患，皆為實邪。正虛不足以祛邪，則邪實而難祛。故凡治此癥，須察所患輕重，有無瘀血，及元氣虛實，不可概行攻下，致成敗證，總要祛邪不傷正，扶正不礙邪。

3 “治痛九法”臨證靈活選用

3.1 重視舌脈，以脈為重

臨診常有患者僅以疼痛為主訴就診，而無它癥，且對于疼痛性質(zhì)亦表述不清，以致無癥可辨。此宜先觀其舌，據(jù)舌色斷寒熱，由舌苔、舌形分虛實，由舌態(tài)曉病性等。再以脈診推斷舌診的準確性，進一步細分病位、寒熱、虛實等。脈診需一辨浮沉，二分遲數(shù)，三斷有無力，四察節(jié)律、脈勢及脈幅。其中重按有無力為評判虛實的標準，脈來遲數(shù)乃主寒熱之象。然遲數(shù)不以至數(shù)為依據(jù)，而以脈勢之徐疾為評價指標，此與李士懋教授辨遲、數(shù)脈象不謀而合[18]。如遇舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)有力，此舌象與脈象基本吻合，斷為濕熱內(nèi)蘊，法宜清熱利濕止痛；然亦有舌淡黯、苔黃膩，脈弦細有力者，淡黯舌本為虛類，而又兼黃膩苔乃實邪，況脈象弦細多言其虛實夾雜。郭軍教授認為此乃邪實，淡黯為寒象，黃膩苔或因寒濕內(nèi)阻，壅遏不通，久積生熱。沉取有力為實，因氣機壅遏，脈絡(luò)不暢而脈弦細。細雖為虛類脈，實證亦可見之，以其有力故也。此外，若無脈勢躁急之象，不可斷為熱象。故綜其舌脈，予溫經(jīng)止痛與清熱利濕止痛之法，寒溫并用，可稍佐活血、行氣止痛之法；若遇舌質(zhì)紅、苔白膩，脈細弱無力，此舌實脈虛，宜遵脈象以益氣養(yǎng)血止痛，舍舌從脈。

3.2 病因繁雜，多科協(xié)同

現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)疼痛產(chǎn)生的原因分為六類，即炎性疼痛、心因性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、痙攣性疼痛、癌性疼痛及其他疼痛。針對CP/CPPS疼痛癥狀的治療，現(xiàn)代醫(yī)學一般采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、α受體阻滯劑、生物反饋治療、心理干預等方法，如塞來昔布、坦索羅辛、普瑞巴林、鹽酸黃酮哌酯等藥物，但停藥后癥狀迅速復發(fā)，僅適用于短期發(fā)作的控制，總體療效不佳[19]。近些年提出的UPOINT理論，針對相應(yīng)的疼痛表型制定了對應(yīng)的治療方案[20]。郭軍教授認為，由于本病診治中涉及泌尿男科、感染科、盆底外科、疼痛科、心理科、針灸科等學科，建議綜合治療，結(jié)合中醫(yī)“治痛九法”，以整體與局部同治。

3.3 善用藥對，直達病所

臨證中，郭軍教授注重引經(jīng)藥的使用，睪丸不適加用橘核、荔枝核，以橘核入厥陰而行氣止痛，荔枝雙結(jié)，形似睪丸；小腹不適加用延胡索、川楝子；牛膝引藥下行，柴胡入肝為引。同時，對心理情緒抑郁、郁結(jié)日久者，重用疏肝理氣解郁藥物，如貫葉金絲桃、郁金、琥珀、綠萼梅、八月札等；前列腺質(zhì)地硬者，加昆布、浙貝以軟堅散結(jié)。臨床善用琥珀、蒲黃藥對，活血化瘀止痛[21]；當歸、黃柏活血燥濕止痛，清熱而不傷陰，活血以消瘀滯[22]；乳香、沒藥透竅散瘀止痛[23]。

3.4 綜合藥理，中藥西用

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，中藥可以從外周和中樞兩方面發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[24]。延胡索中的延胡索甲素和丑素均有顯著鎮(zhèn)痛作用；枳實、枳殼揮發(fā)油鎮(zhèn)痛作用與中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)；白芷揮發(fā)油通過升高腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽含量以及下丘腦一氧化氮含量，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；乳香精油可能抑制環(huán)氧合酶-2的表達發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用；槲皮素、龍血竭、葛根素等通過抑制炎癥的發(fā)展緩解疼痛；槐果堿對中樞神經(jīng)具有抑制作用，能夠達到鎮(zhèn)痛消炎的目的；姜黃素抑制炎癥進展，具有緩解疼痛的藥理活性。郭軍教授認為，隨著近年來對中藥鎮(zhèn)痛機制的研究不斷深入，可為臨床治療疼痛類疾病提供更多依據(jù)。

4 小結(jié)

郭軍教授根據(jù)30余年臨床經(jīng)驗，針對CP/CPPS的盆腔疼痛癥狀，治療以控制疼痛為原則，提出“治痛九法”，強調(diào)臨床需隨病情之進退，多法并用，辨證施治，不可拘泥。同時，本文所論述的“治痛九法”均為口服藥物之法，其他中醫(yī)療法如針灸[25]、中藥灌腸[26]、中藥栓劑[27]、中藥坐浴[28]等，實踐證明均有較好療效，本文并未詳述。因此，臨機應(yīng)變，方為上醫(yī)，不可執(zhí)法而無權(quán)也。