商百良

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院普外科，遼寧 盤錦 124000）

甲狀腺良性結(jié)節(jié)指甲狀腺腺瘤、炎癥性結(jié)節(jié)、腫瘤性結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病，一般良性結(jié)節(jié)不會(huì)影響甲狀腺功能，部分患者頸部腫大，導(dǎo)致聲音嘶啞，甚至影響正常呼吸[1]。臨床予甲狀腺激素抑制劑、放射、手術(shù)等治療方法，除手術(shù)外，其他方式療程較長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受限[2]。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)方式，微波消融針可直插病變組織內(nèi)部，經(jīng)熱、冷刺激，使病灶內(nèi)部蛋白質(zhì)發(fā)生凝固和壞死，從而達(dá)到治療作用[3]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對(duì)患者甲狀腺功能、結(jié)節(jié)體積水平產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年3月至2020年3月收治的120例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組男22例，女38例；平均年齡（45.5±4.2）歲；結(jié)節(jié)數(shù)78枚，囊性結(jié)節(jié)12枚，實(shí)性結(jié)節(jié)45枚，囊實(shí)混合結(jié)節(jié)21枚；結(jié)節(jié)體積1.2～10.3 cm3，平均體積（5.17±3.64）cm3。觀察組男23例，女37例；平均年齡（44.8±4.3）歲；結(jié)節(jié)數(shù)79枚，囊性結(jié)節(jié)13枚，實(shí)性結(jié)節(jié)46枚，囊實(shí)混合結(jié)節(jié)20枚；結(jié)節(jié)體積1.2～10.2 cm3，平均體積（5.16±3.64）cm3。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超確診為甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺功能正常；免疫抗體正常；甲狀腺直徑0.45～4.2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺惡性腫瘤者；甲狀腺亢進(jìn)者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重臟器衰竭者。

1.2 方法 對(duì)照組給予腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)前氣管插管全麻，仰臥位，頸部稍伸，墊高肩部，充分暴露手術(shù)視野。經(jīng)由胸乳入路，切口10 mm，分別于雙側(cè)乳暈取兩個(gè)5 mm操作孔，將30 ml 0.9%氯化鈉溶液與2滴腎上腺素混合，通過注射器注于胸前壁操作區(qū)皮下深筋膜。剝離至皮下深筋膜層，置管后建立CO2氣腹，維持氣腹壓力0.8 kPa，置10 mm腹腔鏡，經(jīng)鏡下操作，使用電凝鉤分離下皮疏松結(jié)締組織。超聲刀切開頸白線，游離甲狀腺，保持甲狀旁腺組織的完整，切除病灶，經(jīng)觀察孔取出，最后縫合處理。

觀察組于超聲引導(dǎo)下行微波消融術(shù)治療，仰臥位，墊高肩部，稍后屈，微仰頭部，保持頸部過伸狀態(tài)，充分暴露頸部。顯示頸前區(qū)，超聲檢查后確定結(jié)節(jié)病灶位置、范圍。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)，開放靜脈通路。消毒、鋪巾后，經(jīng)超聲引導(dǎo)，對(duì)肘靜脈團(tuán)注造影劑，經(jīng)超聲觀察結(jié)節(jié)、周圍血流灌注的變化。注射2%利多卡因局麻，范圍包括皮膚至甲狀腺外包膜穿刺通路，避免溫度過高產(chǎn)生不適感。經(jīng)超聲觀察結(jié)節(jié)前、結(jié)節(jié)后、上下左右各路徑情況，選擇液體隔離帶法穿刺，取30～40 ml 0.9%NaCl注射液分離甲狀腺后包膜、食管間隙，分離周圍甲狀腺與后包膜、喉返神經(jīng)等區(qū)域，尤其是結(jié)節(jié)鄰近頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，形成5 mm液體隔離帶，保護(hù)周邊組織神經(jīng)。術(shù)中避開大神經(jīng)、血管，選擇合適進(jìn)針方向及位置。進(jìn)針路徑遵循從遠(yuǎn)至近、從深至淺的原則。經(jīng)頸外側(cè)朝內(nèi)側(cè)穿刺，頸中線外側(cè)穿刺外下象限結(jié)節(jié)，消融時(shí)需注意穿刺路徑。插入微波消融針，微波功率25～30 W，消融時(shí)間1 min。結(jié)節(jié)過多可采用多次進(jìn)針方式進(jìn)行消融治療；結(jié)節(jié)過大需進(jìn)行多面、多點(diǎn)消融方式治療；囊實(shí)性結(jié)節(jié)可使用注射器抽吸囊液，也可使用聚桂醇硬化劑沖洗囊腔，再使用微波消融針消除其他成分和囊壁。氣化回聲覆蓋結(jié)節(jié)后，注入造影劑，觀察結(jié)節(jié)消融狀態(tài)，如造影劑顯影，需再次對(duì)此區(qū)域進(jìn)行消融治療，至無造影劑顯影為標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)兩組血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平；通過彩超觀察并記錄結(jié)節(jié)體積水平。采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后8、24、48 h疼痛情況，0分表示無疼痛感，1～3分表示疼痛輕，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示疼痛嚴(yán)重，10分表示疼痛劇烈不能忍受。比較兩組術(shù)后甲狀旁腺損傷、甲狀腺結(jié)節(jié)破裂發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后甲狀腺功能、結(jié)節(jié)體積比較 觀察組FT3、FT4水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)SH水平高于對(duì)照組，結(jié)節(jié)體積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后甲狀腺功能、結(jié)節(jié)體積水平比較（±s）Table1 Comparison of postoperativethyroid function and nodule volumebetween the two groups(±s)

表1 兩組術(shù)后甲狀腺功能、結(jié)節(jié)體積水平比較（±s）Table1 Comparison of postoperativethyroid function and nodule volumebetween the two groups(±s)

注：FT3，游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4，游離甲狀腺素；TSH，促甲狀腺激素

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值FT3（pmol/L）5.22±1.52 6.16±2.76 5.482 0.019 FT4（pmol/L）15.19±2.05 17.23±4.00 5.912 0.015 FSH（mIU/L）2.56±0.33 1.74±0.69 5.079 0.024結(jié)節(jié)體積（cm3）0.84±0.30 1.63±0.56 5.576 0.018

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后8、24、48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）Table2 Comparison of postoperative pain scoresbetween the two groups(±s,scores)

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）Table2 Comparison of postoperative pain scoresbetween the two groups(±s,scores)

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值術(shù)后8 h 2.41±1.07 5.09±1.85 4.096 0.043術(shù)后24 h 2.75±1.12 6.22±2.78 5.623 0.018術(shù)后48 h 1.24±0.62 5.30±1.42 5.643 0.018

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%（1/60）；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺損傷1例，甲狀腺結(jié)節(jié)破裂2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%（3/60），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.035，P=0.309）。

3 討論

多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在單純彌漫性甲狀腺腫基礎(chǔ)上，由于病情反復(fù)進(jìn)展，上皮細(xì)胞過度增生，病情惡變進(jìn)展為惡性腫瘤。甲狀腺受損后，影響正常生活，破壞內(nèi)環(huán)境。為避免甲狀腺結(jié)節(jié)惡化，感覺受損，多實(shí)施手術(shù)切除治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，易損傷喉返神經(jīng)，影響頸部美觀和預(yù)后[4-6]。與腹腔鏡手術(shù)效果相比，微波消融術(shù)實(shí)施后，不影響患者甲狀腺功能，注射氯化鈉注射液后，可形成隔離帶，保護(hù)甲狀腺正常功能，避免功能受阻。微波消融時(shí)剖開結(jié)節(jié)周圍的血管、神經(jīng)和氣管等外側(cè)組織，能避免周圍二次受損，減少并發(fā)癥發(fā)生。消融術(shù)使用微波針灼燒結(jié)節(jié)血管，可阻斷血液供應(yīng)，避免術(shù)中大出血，降低手術(shù)操作難度[7]。

超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)是甲狀腺外科微創(chuàng)新型技術(shù)，經(jīng)超聲引導(dǎo)鎖定甲狀腺病灶，微波消融針穿刺病灶，經(jīng)物理高熱輔助，使病變組織脫水、凝固至變性、壞死。通過新陳代謝，由機(jī)體自行吸收，達(dá)到清除病灶的作用[8]。微波消融術(shù)以針孔微術(shù)操作，能減輕患者創(chuàng)面疼痛，減少瘢痕，且不會(huì)損傷甲狀腺正常組織。微波消融術(shù)可確保頸部外觀美觀度，保證甲狀腺正常功能，改善患者預(yù)后[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組FT3、FT4水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH水平高于對(duì)照組，結(jié)節(jié)體積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)能增強(qiáng)甲狀腺功能，縮小結(jié)節(jié)體積。術(shù)后8、24、48 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)定位精準(zhǔn)，能減小患者受傷創(chuàng)面面積，減輕患者疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生。與余慶林[10]研究結(jié)果一致。需注意的是，微波消融術(shù)操作時(shí)，需控制適宜的消融功率和時(shí)間，一旦發(fā)生過度消融，結(jié)節(jié)組織會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的焦化反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后組織吸收發(fā)生障礙，吸收時(shí)間過長(zhǎng)，影響甲狀腺機(jī)體功能恢復(fù)，而消融時(shí)間不足易導(dǎo)致恢復(fù)期結(jié)節(jié)再次復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)治療。高齡患者對(duì)手術(shù)耐受能力較差，應(yīng)選擇適宜治療方式，如間歇性消融治療，分階段完成手術(shù)，保護(hù)甲狀腺組織，維持動(dòng)脈血液正常供應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果顯著，可促進(jìn)患者甲狀腺腺體功能恢復(fù)正常狀態(tài)，緩解患者疼痛感，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。