劉德衍,袁磊,李國(guó)良,王彥,陳穎

(1 青島萬(wàn)方司法鑒定所,山東 青島 266012； 2 青島大學(xué)附屬青島市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科； 3 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院； 4 青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

毛霉菌屬是接合菌亞門(mén)、接合菌綱、毛霉目、毛霉科真菌中的一個(gè)大屬。毛霉菌廣泛存在于自然界中，為腐生性真菌，具有較強(qiáng)的分解蛋白質(zhì)能力，是一種條件致病性真菌。免疫力低下的病人，毛霉菌感染首先發(fā)生在鼻部、耳部，可侵及上頜竇和眼眶，引起壞死性炎癥和肉芽腫；也可經(jīng)血流侵入腦部而引起腦膜炎，還可擴(kuò)散至肺、胃腸道等。本病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，診斷困難，病死率高。本文報(bào)告某司法鑒定中心受理的1例糖尿病合并毛霉菌感染致死病人的鑒定材料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為類似案例鑒定提供參考。

1 案例報(bào)告

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女，51 歲。2019年1月18日因“上感”入某村衛(wèi)生室對(duì)癥治療，后病情加重轉(zhuǎn)入某市醫(yī)院，經(jīng)治療無(wú)效，于1月23日死亡。其家屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致王某死亡，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

2019年1月18日王某因“上感”入某村衛(wèi)生室治療，予以清開(kāi)靈、氨溴索、清熱解毒膠囊等治療。3 d后因“胸悶、氣短、乏力3 d”至某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，診斷為胃炎、失眠、疲勞過(guò)度，給予西咪替丁、丹參等治療。當(dāng)日突發(fā)意識(shí)障礙轉(zhuǎn)入某人民醫(yī)院，病人意識(shí)不清，血糖31 mmol/L。血?dú)夥治鍪荆簆H值<6.8，PO220.083 kPa，PCO21.862 kPa，鈉125.00 mmol/L，鉀5.25 mmol/L，G1u>27.85 mmol/L。給予小劑量胰島素持續(xù)泵入控制血糖、中心靜脈置管快速補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充血漿、血管活性藥物升壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰腋分泌、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等治療。病人持續(xù)呈昏迷狀態(tài)，病情急速惡化，于次日死亡。死亡診斷：糖尿病酮癥酸中毒，多臟器功能衰竭。

1.3 尸體檢驗(yàn)

肉眼檢查：腦溝內(nèi)血管明顯擴(kuò)張；左肺質(zhì)量1 113.4 g，右肺質(zhì)量1 039.9 g；雙肺表面灰褐色，左肺肺動(dòng)脈主干見(jiàn)表面粗糙、質(zhì)地較硬的血栓樣物質(zhì)，周?chē)谓M織呈暗紅色；余未見(jiàn)明顯異常。

組織病理學(xué)檢查：腦膜及腦組織血管擴(kuò)張淤血；腦膜、肺內(nèi)部分血管腔、血管壁及周?chē)M織內(nèi)見(jiàn)少量真菌菌絲及芽孢，血管周?chē)?jiàn)多量以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；左肺肺動(dòng)脈主干內(nèi)見(jiàn)混合血栓形成，血栓內(nèi)亦見(jiàn)少量真菌菌絲及芽孢。

1.4 司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)

王某符合在糖尿病基礎(chǔ)上，繼發(fā)毛霉菌感染肺、腦臟器，終因左肺肺動(dòng)脈主干真菌性血栓栓塞致急性呼吸功能障礙、衰竭而死亡。王某在某村衛(wèi)生室、某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、某人民醫(yī)院接受診療過(guò)程中，上述3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)存在部分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，此過(guò)錯(cuò)與王某最終搶救無(wú)效死亡之間存在一定的因果關(guān)系。某村衛(wèi)生室的過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定為10%～15%，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定為10%～15%，某人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定為10%～20%。

2 討 論

毛霉菌為條件致病性真菌，對(duì)人類的感染途徑包括經(jīng)鼻吸入、經(jīng)口腔攝入、真菌孢子經(jīng)傷口植入等，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺等器官感染，其中22%為肺毛霉病(PM)[1]。近幾年來(lái)，PM的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。近1/3的PM病人合并細(xì)菌感染，致使肺毛霉菌感染診斷延誤[3]。PM的診斷難度較大，至今尚沒(méi)有毛霉菌血清學(xué)試驗(yàn)，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查是診斷PM的主要手段[4]。PM好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病和免疫力低下的病人，常見(jiàn)于有糖尿病或合并酮癥酸中毒等疾病的人群，多數(shù)呈急性發(fā)展，是一種進(jìn)展快、病死率高的疾病，病死率可達(dá)70%以上，故病人較少能在生前做出準(zhǔn)確診斷，常于死后尸檢發(fā)現(xiàn)[5]。毛霉菌是一種嗜血管性真菌，在血管內(nèi)可以沿著血管播散，侵犯血管后致血栓形成，血管栓塞后可引起局部酸中毒，導(dǎo)致肺組織缺血低氧壞死，進(jìn)而有助于毛霉菌繁殖、生長(zhǎng)和擴(kuò)散，形成惡性循環(huán)[6]。

高糖及酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長(zhǎng)、繁殖及擴(kuò)散，其機(jī)制如下：①免疫功能低下致吞噬細(xì)胞難以有效吞噬病原菌，易使毛霉菌定植于肺部，引起炎癥；②糖尿病酮癥酸中毒病人血清pH值明顯下降，在一定程度上抑制了運(yùn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)能力，進(jìn)而造成血清鐵含量增加，而鐵離子是毛霉菌生長(zhǎng)繁殖所必須的，故血清鐵含量增加促進(jìn)了毛霉菌生長(zhǎng)[7]；③真菌體內(nèi)的酮還原酶能使毛霉菌利用宿主體內(nèi)的酮體，從而增強(qiáng)病人對(duì)毛霉菌的易感性[8]；④高糖和pH值降低使巨噬細(xì)胞吞噬作用減弱，也降低了中性粒細(xì)胞對(duì)菌絲的趨化性[9]。本例病人有糖尿病，為感染毛霉菌創(chuàng)造了適宜的條件。對(duì)取自無(wú)菌部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查是診斷PM的金標(biāo)準(zhǔn)，若能在病灶刮片或培養(yǎng)中找到毛霉菌或者在病理組織活檢中見(jiàn)到典型的菌絲即可確診[10]。

PM多數(shù)呈急性發(fā)展，但無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸痛等癥狀較為常見(jiàn)，但沒(méi)有診斷特異性，對(duì)于具有高危因素的可疑病人應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注[11]。本病多無(wú)有效的預(yù)防措施和治療方法，早期可試用兩性霉素B等抗真菌藥。已有研究表明，急性起病的病人比慢性起病者預(yù)后差，因此對(duì)于急性起病的病人應(yīng)更積極地給予抗真菌治療[12]。一項(xiàng)大樣本的臨床研究證實(shí)，手術(shù)治療是PM具有良好療效的獨(dú)立預(yù)后因素[13]。

本案被鑒定人王某以上呼吸道癥狀就醫(yī)，后因糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)昏迷而掩蓋了其他重要癥狀，故合并PM的糖尿病酮癥酸中毒病人，應(yīng)盡快控制血糖，糾正酮癥酸中毒及代謝紊亂，避免使用廣譜抗生素。本案例由于血糖控制不佳，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診和控制該疾病的進(jìn)展造成了一定的困難。分析本例死者的臨床診療過(guò)程，本案病人疾病雖屬于疑難、少見(jiàn)、危重病，但病人死亡與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)存在瑕疵、過(guò)錯(cuò)也有一定關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏對(duì)該病的足夠認(rèn)識(shí)和全面細(xì)致的檢查，發(fā)生誤診、漏診進(jìn)而延誤正確治療。本案例增加了PM的病理診斷方面的積累，也有助于法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Υ祟惣膊〉臏?zhǔn)確鑒定。