于佳 劉本洪 郭海生 李文文 董新新 呂志強(qiáng)

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）為最常見的感染性疾病，目前，由于缺乏有效的早期檢測(cè)方法，病毒感染在CAP 中所占的比例被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估［1］。研究顯示，呼吸道感染中，病毒感染占成人社區(qū)獲得性肺炎的22%，其中，腺病毒肺炎約占4.8%［2，3］。近年來，腺病毒感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生，某些地區(qū)發(fā)生了重癥腺病毒感染的聚集性病例［4］。腺病毒肺炎無特異性臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展快，且目前缺乏特異性抗病毒藥物，因此需要引起臨床的高度重視。本文回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月山東省東營市人民醫(yī)院收治的散發(fā)型成人腺病毒肺炎8 例患者的臨床資料，以期及早診治。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②符合下列任何一種檢驗(yàn)方法陽性：呼吸道標(biāo)本中分離培養(yǎng)到人腺病毒；呼吸道標(biāo)本檢測(cè)人腺病毒特異性核酸陽性；急性期和恢復(fù)期（采樣間隔應(yīng)為2-4 周）雙份血清人腺病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或滴度呈4 倍或4 倍以上變化；呼吸道標(biāo)本中檢測(cè)人腺病毒特異性抗原陽性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)構(gòu)性肺病者；②免疫缺陷人群；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫疾病、心臟病、血液病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④哺乳期、孕期患者；⑤入院經(jīng)血清或呼吸道病原學(xué)檢測(cè)合并其他感染者。2019 年1 月至2021 年12 月山東省東營市人民醫(yī)院收治的符合研究要求的散發(fā)型成人腺病毒肺炎住院患者共8 例。

1.2 研究方法采用回顧性研究方法。通過醫(yī)院信息檢索系統(tǒng)收集2019 年1 月至2021 年12 月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的成人腺病毒肺炎8 例患者的臨床資料。分析患者的一般情況（性別、年齡、住院時(shí)間）、臨床表現(xiàn)（癥狀、熱程、熱峰）、首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括WBC、CRP、PCT、LDH、CK等）、胸部CT 表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（中位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料8 例患者中男性5 例（62.5%），女性3 例（37.5%）；年齡18-47 歲，中位年齡29 歲，吸煙者和合并基礎(chǔ)疾病各1 例（12.5%），住院時(shí)間9-15 天，平均11.25 天。

2.2 臨床表現(xiàn)發(fā)熱8 例（100.0%），為主要表現(xiàn)，體溫峰值39-41℃，中位峰值39.6℃，熱程4-14 天，中位時(shí)間8 天；合并咳嗽7 例（87.5%）、咳痰6 例（75.0%）；咯血1 例（12.5%），為痰中帶血；胸悶1 例（12.5%）。肺外表現(xiàn)依次有畏寒6 例（75.0%），咽痛4 例（50.0%），寒戰(zhàn)、乏力、肌痛各3 例（37.5%），腹瀉、關(guān)節(jié)酸痛各2 例（25.0%），惡心、嘔吐、頭痛、頭暈各1 例（12.5%）。體征：肺部可聞及濕啰音4例（50.0%），扁桃體Ⅲ度腫大2 例（25.0%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查患者入院后首次血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常7 例（87.5%），白細(xì)胞總數(shù)輕度升高1 例（12.5%）；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低2 例（25.0%），單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高5 例（62.5%），血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)正常8 例（100.0%）。白細(xì)胞總數(shù)7.35×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.89×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.05×109/L，單 核 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)1×109/L。CRP 升 高8 例（100.0%），CRP 66.9 mg/l，PCT 均正常。入院后首次動(dòng)脈血?dú)夥治觯ú晃鯛顟B(tài)）提示氧分壓降低7例（87.5%），氧分壓62 mmHg，合并I 型呼吸衰竭4例（50.0%）。血生化檢查：肝功能不全2 例（25.0%），ALT、AST 輕度升高；CK 和LDH 升高各3例（37.5%）；D-二聚體輕度升高6 例（75.0%），白蛋白、肌酐均正常8 例（100.0%）。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)患者入院后首次胸部CT 結(jié)果，病變?yōu)殡p肺分布3 例（37.5%），右肺分布3 例（37.5%），以右下葉為主，左肺分布2 例（25.0%）。病變形態(tài)以實(shí)變影7 例（75.0%）、斑片影5 例（62.5%）、磨玻璃影4 例（50.0%）。典型的病變形態(tài)為肺部團(tuán)片樣實(shí)變影，周圍有磨玻璃影，合并支氣管充氣征2 例（25.0%）、胸腔積液1 例（12.5%）。

2.5 診斷方法送檢標(biāo)本為痰液及咽拭子6 例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）2 例。7 例通過PCR 方法檢測(cè)腺病毒核酸陽性，1 例通過肺泡灌洗液mNGS 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)人腺病毒B 型核酸陽性（序列數(shù)24718）。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸初始抗感染均應(yīng)用一種或兩種抗生素覆蓋常見細(xì)菌及非典型病原體，3 例初始聯(lián)合奧司他韋抗病毒治療。病原學(xué)診斷明確后，8例患者均改用利巴韋林抗病毒及吸氧、化痰等對(duì)癥治療，患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

人腺病毒（human adenovirus，HAdV）是一種無外殼的雙鏈DNA 病毒，基于基因組和血清型分析，共A-G 7 個(gè)亞屬，103 個(gè)類型。在呼吸道感染中，HAdV-7 和HAdV-55 為高發(fā)型，目前國內(nèi)外已出現(xiàn)多次呼吸道感染爆發(fā)及進(jìn)展為ARDS 的嚴(yán)重病例報(bào)道，造成嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［6］。

3.1 腺病毒肺炎的臨床特點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)：人腺病毒感染潛伏期為3-8 天，在免疫功能正常的人群中，多發(fā)生于青中年，男性居多。研究表明，腺病毒肺炎以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶為主要表現(xiàn)，部分患者伴有咽痛、結(jié)膜炎、乏力、納差、腹瀉、頭痛等肺外表現(xiàn)，體征主要表現(xiàn)為肺部干濕性啰音，部分病人可合并咽部充血、咽后壁濾泡增生、低氧血癥［7］。少數(shù)重癥肺炎患者進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克甚至死亡。（2）血液學(xué)檢查：腺病毒感染在白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)及CRP 水平與其他病毒感染有所不同。研究表明，腺病毒肺炎患者白細(xì)胞總數(shù)輕度升高或正常，合并單核細(xì)胞及C 反應(yīng)蛋白升高、淋巴細(xì)胞比例降低，部分患者合并ALT、AST、CK、LDH 不同程度的升高，考慮與腺病毒的嗜組織性有關(guān)［8］。本組資料以白細(xì)胞正常、單核細(xì)胞增高及CRP、CK、LDH 升高為主要表現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的比例及轉(zhuǎn)氨酶升高的比例不高，可能與患者病情程度較輕有關(guān)。（3）影像學(xué)：既往認(rèn)為，病毒性肺炎的影像學(xué)以肺部間質(zhì)改變?yōu)橹?。本研究發(fā)現(xiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎接近。以單發(fā)或多發(fā)的局灶性肺實(shí)變伴有磨玻璃影為主要表現(xiàn)，可有斑片影及小結(jié)節(jié)影，僅1 例有胸腔積液。本研究結(jié)果顯示，腺病毒肺炎的胸部CT 表現(xiàn)為實(shí)變或滲出者占54%，多肺葉實(shí)變或滲出者38%，間質(zhì)滲出者12%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9］。

3.2 腺病毒肺炎的治療無特異性抗病毒藥，以對(duì)癥支持治療為主。由于腺病毒是雙鏈DNA 病毒，且無包膜包裹，臨床上常用的逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、神經(jīng)氨酸酶抑制劑及穿入和脫殼抑制劑等抗病毒藥物無效。廣譜抗病毒藥利巴韋林是臨床常規(guī)選擇。新型DNA 聚合酶抑制劑西多福韋早期應(yīng)用于非免疫缺陷的重癥腺病毒肺炎，患者呼吸衰竭的發(fā)生率降低［10］。然而目前尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)其有效性，且該藥的腎毒性限制了其臨床應(yīng)用。

綜上所述，腺病毒肺炎是社區(qū)獲得性肺炎中的重要組成部分，臨床表現(xiàn)沒有特異性，且病情進(jìn)展迅速、缺乏特異性抗病毒藥物。在初春及冬季，對(duì)免疫功能正常的中青年男性，如出現(xiàn)類似流感樣癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)類似細(xì)菌性肺炎，特別是細(xì)菌培養(yǎng)陰性、規(guī)范抗感染治療無效時(shí)，需高度警惕腺病毒肺炎的發(fā)生，以期及早診治。