周述清，楊博文△，葉 健，張孝華，稅 巍，倪衛(wèi)東

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨二科 402260；2．重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

隨著人口的老齡化，髖部骨折的發(fā)病率迅速上升，據(jù)最近的一項系統(tǒng)回顧，到2050年，世界50%以上的髖骨骨折將發(fā)生在亞洲，中國的髖部骨折病例將增加6倍，從2013年的70萬例增至2050年的450萬例[1]，其中30%～50%為股骨轉子間骨折(intertrochanteric fracture,ITF)。研究顯示，14%～36%的患者在傷后12個月內死亡，尤其是活動度受限的老年人[2-3]。高死亡率的主要原因在于長時間臥床，難以恢復到傷前的活動水平，近50%的患者在日常生活中需要幫助，25%的患者需要長期護理[4]。功能結果和死亡率與多個因素有關，尤其是圍術期失血[5]。隨著手術方式的改進，微創(chuàng)手術明顯減少了創(chuàng)傷，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)作為治療ITF的首選已廣泛用于臨床[6]，但髓內固定術后隱性失血量大，貧血可導致切口延遲愈合，肺水腫和腦水腫發(fā)生率增加，影響了患者的術后恢復。在快速康復理念[7-8]指導下，采用多模式聯(lián)合血液管理方法能有效減少圍術期失血[9-10]。其中應用氨甲環(huán)酸可減少術后隱性失血，降低輸血率，且不增加深靜脈血栓發(fā)生風險[11-12]，已被骨科醫(yī)師認同并用于髖部骨折手術，但應用方式、劑量及時機仍存在較大差異，沒有統(tǒng)一標準。本研究對比靜脈、局部、聯(lián)合用藥對ITF圍術期失血的影響，探討其應用的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年9月江津區(qū)中心醫(yī)院行PFNA內固定治療的144例ITF患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)X線、CT等檢查診斷為單側ITF；(2)受傷前有完全行走能力；(3)無股骨頭壞死等髖部疾病及髖部手術史。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)伴有血液系統(tǒng)疾病；(3)近期使用抗凝藥物如華法林等；(4)有心房顫動、血栓病史及嚴重胃腸道疾病患者；(5)有精神疾病及長期臥床的患者。按隨機數(shù)字表法分為靜脈組、局部組和聯(lián)合組，每組48例。靜脈組術前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸250 mL(2 g)。局部組術前30 min靜脈滴注生理鹽水250 mL，在擴髓后將氨甲環(huán)酸50 mL(2 g)中的30 mL注入髓腔，另20 mL于切口周圍浸潤注射。聯(lián)合組術前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸250 mL(1 g)，在擴髓后將氨甲環(huán)酸50 mL(1 g)中的30 mL注入髓腔，另20 mL于切口周圍浸潤注射。本研究經(jīng)過江津區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1手術方式

入院后患肢行皮膚牽引，常規(guī)拍攝患側髖部X線、骨密度、CT等，爭取在傷后48 h內實施手術。圍術期輸血標準：血紅蛋白<80 g/L。

采用喉罩全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。手術采用側臥位，徒手牽引閉合復位，于大轉子頂點偏內側鉆入導針，C型臂X光機透視正側位確認導針位置良好，擴髓后，依據(jù)術前分組給予髓腔內氨甲環(huán)酸干預，輕輕插入PFNA主釘使其尾端平大轉子頂點。螺旋刀在正位片上位于股骨頸中下1/3，側位片上位于股骨頸正中，并注意控制尖頂距在20～30 mm。置入遠端鎖釘及主釘尾帽。沖洗傷口，依據(jù)術前分組給予切口周圍氨甲環(huán)酸浸潤注射，縫合傷口。術后給予帕瑞昔布聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛，術后12 h開始抗凝并常規(guī)抗骨質疏松治療，鼓勵患者盡早離床扶助行器非負重活動[13]。定期門診隨訪，觀察骨折愈合情況，指導患者康復鍛煉。

1.2.2觀察指標

記錄患者身高、體重、血常規(guī)、凝血功能、手術時間、術中失血量、輸血量、術后當天胃腸道反應、術后切口愈合情況、血栓相關并發(fā)癥等情況。應用Gross方程計算血細胞比容，依據(jù)術前術后血常規(guī)等數(shù)據(jù)，計算圍術期失血量及隱性失血量。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組一般資料比較

3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05) ，見表1。

表1 3組一般資料比較(n=48)

續(xù)表1 3組一般資料比較(n=48)

2.2 3組圍術期情況比較

3組顯性、隱性、總失血量，以及術后血紅蛋白下降最大值、輸血率和輸血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 3組術后情況比較

3組術后當日胃腸道反應、術后非負重離床活動時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組圍術期情況比較(n=48)

表3 3組術后情況比較(n=48)

3 討 論

ITF患者的數(shù)量逐年增加[1-3]，且平均年齡偏大，常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，傷后的應激反應常加重原有合并癥，甚至誘發(fā)其他疾病[2-4]。LEWIS等[14]報道，老年ITF患者傷后1個月內死亡率約10%，1年內死亡率高達30%。及時手術干預，快速恢復，才能盡早返回傷前的狀態(tài)[13]。PFNA髓內固定治療老年ITF患者具有操作便捷、固定牢固等優(yōu)點[6]。但術后隱性失血量大，若不及時糾正將延長傷口愈合時間，增加術后肺水腫和腦水腫的發(fā)生率，故而減少圍術期失血成為此類患者術后快速康復的關鍵環(huán)節(jié)。采用多模式聯(lián)合血液管理方法能減少此類患者的輸血量，如使用凝血劑、局部冰敷、控制性低血壓、輸血等[9-10]。這些方法雖然有效，但仍存在許多缺陷。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物[15]，競爭性抑制纖溶酶原對纖溶酶蛋白的活化。大量前瞻性研究已證實其在髖膝關節(jié)置換術中的有效性和安全性[15-16]，且在減少脊柱手術失血方面亦是有效的[17]。但其在創(chuàng)傷骨科的應用研究較少[18]，而TENGBERG等[19]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可明顯降低髖部囊外骨折失血。氨甲環(huán)酸的應用方式以往多為靜脈滴注，但近年來越來越多的研究報道局部應用更具優(yōu)勢[13-16]。張清晏等[20]認為，局部給藥可以直接作用在出血部位，最大限度發(fā)揮藥物活性，同時比靜脈給藥更安全，原因是其可以減少靜脈滴注氨甲環(huán)酸引起的全身不良反應。筆者在前期的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，不少靜脈應用氨甲環(huán)酸的患者有明顯胃腸道反應。周燕燕等[21]在對氨甲環(huán)酸在關節(jié)置換手術中預防惡心嘔吐的研究中發(fā)現(xiàn)，胃腸道反應的發(fā)生率高達46.7%。有研究報道，在心臟手術中大劑量應用會引起繼發(fā)性大出血、癲癇等不良事件[22]。

結合筆者前期的研究，本研究靜脈、局部、聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸均能有效減少圍術期總失血量[13]。術前靜脈應用氨甲環(huán)酸組較未應用組術中失血量少，但術前靜脈滴注1、2 g組術中失血量無差異。聯(lián)合組顯性失血、隱性失血均少于靜脈組和局部組，聯(lián)合組輸血率和輸血量亦明顯低于其他兩組。3組在手術后當天均有胃腸道反應，靜脈組依次高于聯(lián)合組和局部組。說明靜脈應用氨甲環(huán)酸在老年患者中應注意控制用藥濃度，甚至靜脈滴注速度，減少胃腸道反應。

股骨轉子間骨折PFNA內固定術失血主要是由術中髓腔內操作及術后纖溶亢進引起的失血[13]，術前靜脈滴注氨甲環(huán)酸可于全身范圍抑制因手術創(chuàng)傷激活的纖溶亢進，阻止纖維蛋白降解，促進術后血凝塊聚集。本研究局部給藥包含髓腔內灌注、骨折斷端和切口周圍浸潤，更具靶向性，覆蓋范圍廣，使手術操作區(qū)域的藥物濃度快速提升并維持，盡早發(fā)揮止血作用，藥物集中于創(chuàng)傷局部，延緩了藥物代謝，能夠解釋局部組更有利于減少術后隱性失血[21]，且術后胃腸道反應發(fā)生率低。聯(lián)合組術中失血量小于局部組，術后隱性失血量及總失血量均小于靜脈組，說明聯(lián)合應用較靜脈或局部應用效果更佳，圍術期胃腸道反應小，術后瞻望、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率低，具有更好的療效。

綜上所述，老年股骨轉子間骨折PFNA內固定圍術期應用氨甲環(huán)酸能有效減少失血，術前靜脈應用有助于減少術中失血，局部應用有助于減少術后失血，而聯(lián)合應用能更有效地降低術中及術后失血，且術后內科相關并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于患者恢復，符合快速康復理念，值得推廣應用。