孫 成 王 玥 金 潔 李午麗

(安徽醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院/牙體牙髓科 安徽 合肥 230000)

【臨床資料】

患者李某，女性，學(xué)生。因左上前牙牙齦腫痛三日余就診?；颊呤鰯?shù)年前左上前牙疼痛在外院治療，近一年在身體不適及熬夜后自覺(jué)牙齦腫脹伴有牙齒疼痛,三日前開(kāi)始左上前牙牙齒內(nèi)側(cè)牙齦腫脹，按壓時(shí)有痛感，牙齒不敢咬合，服用消炎藥后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

臨床檢查：22牙體光澤略暗，舌側(cè)見(jiàn)充填體，較密合，叩痛(++)，腭側(cè)牙齦紅，捫診疼痛，無(wú)波動(dòng)感，松動(dòng)0°。

X線檢查：22根周膜明顯增寬，根管內(nèi)見(jiàn)高密度影像，欠密實(shí)，根管超充，22疑似雙根管，根尖周可見(jiàn)低密度影像。(如圖1 )

CBCT檢查：22雙根雙根管，根尖周骨質(zhì)可見(jiàn)破壞。(圖3、圖 4)

診斷為：22慢性根尖周炎 治療方案：22根管再治療

治療步驟：橡皮障隔濕下，22舌側(cè)中央窩去除充填材料，開(kāi)髓揭頂，建立直線通路，顯微鏡下去除根管內(nèi)超充牙膠后，再次X線檢查發(fā)現(xiàn)疑似遺漏根管影像(如圖2)，CBCT檢查示：水平面及矢狀面22頰舌側(cè)可見(jiàn)雙根雙根管，根尖周骨質(zhì)可見(jiàn)破壞(如圖3 圖4)。VDW C+銼 08#探查根管，插針片示22粗大主根管旁可見(jiàn)彎曲舌側(cè)根管，達(dá)根尖(圖5)。登士柏定位儀測(cè)量工作長(zhǎng)度，唇側(cè)為18mm，舌側(cè)為18mm，使用歐羅德卡plex鎳鈦根管銼疏通預(yù)備根管，使用2%次氯酸鈉及0.9%生理鹽水交替沖洗，超聲蕩洗，化學(xué)預(yù)備，吸干，試主尖(如圖6 圖7)，iRoot SP糊劑+頰側(cè)04/30主牙膠尖+舌側(cè)04/25主牙膠尖充填，上段熱牙膠垂直加壓充填，恰充(圖8)。去除多余糊劑及牙膠，酸蝕處理后，光固化下涂布粘接劑，可樂(lè)麗流體樹(shù)脂及3M Filtek Z350XT大塊樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光，醫(yī)囑，三個(gè)月及半年復(fù)查。 三個(gè)月及半年復(fù)查結(jié)果如圖所示(圖9)，根管恰充，根尖區(qū)低密度影消失。

【討論】

1.根管治療是臨床中牙髓炎、根尖周炎治療的主要治療方法，文獻(xiàn)報(bào)道根管治療成功率在70%到90 %[1]，為提高根管治療的成功率，需要準(zhǔn)確的診斷、難度評(píng)估，制定完善的治療計(jì)劃，有效的根管預(yù)備、嚴(yán)密的根管充填與冠方封閉。其中有效控制所有根管的感染是根管治療成功的重要因素，一項(xiàng)研究表明，82.6% 的根管治療遺漏根管與根尖周病變有關(guān)[2]

2.遺漏根管常見(jiàn)于根管系統(tǒng)發(fā)生變異[3]，例如上頜側(cè)切牙常規(guī)為單根單根管，變異常見(jiàn)報(bào)道有牙中牙、畸形根面溝等，雙根雙根管罕有報(bào)道，下頜中切牙有雙根管變異，這些變異使根管系統(tǒng)變得復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)敏感性較高，單純的肉眼和經(jīng)驗(yàn)常常無(wú)法找到位置隱蔽地根管，造成遺漏根管。為減少遺漏率，這要求我們不僅要熟悉常規(guī)根管形態(tài)，對(duì)變異的根管形態(tài)更需要借助CBCT和根管顯微鏡來(lái)把握，進(jìn)而控制感染，準(zhǔn)確地根管解剖特征是成功的根管治療和根管手術(shù)的必要前提，近年來(lái)，微計(jì)算機(jī)斷層掃描(micro-CT)和錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)已被廣泛用于研究牙根和根管的解剖細(xì)節(jié)和臨床操作[4]。本病例根管在根尖3mm處分為雙根雙根管，報(bào)道不多，也提示根管復(fù)雜性，利用CBCT從三維分析根管，制定治療方案，治療過(guò)程在顯微鏡下拆除頰根超充物及定位遺漏的腭側(cè)根管，重新根管再治療，得到良好的治療效果。

1.準(zhǔn)確的診斷和難度評(píng)估

3.根管治療術(shù)前X線片有助于檢查根管系統(tǒng)有無(wú)變異、有無(wú)根管鈣化或充填物、根管彎曲程度等，進(jìn)而做出診斷、評(píng)估治療難度，然后和患者進(jìn)行良好的術(shù)前談話，減少醫(yī)療矛盾。對(duì)于根管易變異的牙齒，術(shù)前加拍偏移投照X線片可以減少遺漏根管，Vertucci 曾對(duì)600顆前牙研究，根管均為Ⅰ型，傳統(tǒng)檢查常借助于X線平行或偏移投照，但根管系統(tǒng)變異復(fù)雜時(shí)，如牙內(nèi)陷，畸形根面溝，尋找遺漏根管平片常不能發(fā)揮作用 ，CBCT使用大大提高檢查準(zhǔn)確性，給復(fù)雜根管治療提供準(zhǔn)確的影像信息，提高根管治療成功率[5]。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述指出，相較于傳統(tǒng)的根管治療髓腔通路，計(jì)算機(jī)輔助動(dòng)靜態(tài)系統(tǒng)顯著提高了根管定位的準(zhǔn)確性[6]。本病例由傳統(tǒng)X線檢查中發(fā)現(xiàn)疑似遺漏舌側(cè)根管，為求精準(zhǔn)治療，借助CBCT明確遺漏根管的存在及其確定的數(shù)量及分布位置，為臨床醫(yī)師進(jìn)一步治療提供可靠的保障。

2.根尖區(qū)操作難度和技術(shù)敏感性

4.根管預(yù)備作為根管治療術(shù)中的主要步驟，發(fā)揮著清理根管內(nèi)病變牙髓組織及其分解產(chǎn)物、細(xì)菌以及各種毒素，去除其對(duì)根尖周組織的不良刺激，使根管擴(kuò)大成型，制備成平滑的、錐形的根管形態(tài)的作用。反復(fù)充分沖洗根管以去除根管內(nèi)的殘留物，防止根尖周病變的進(jìn)一步發(fā)展，利于根尖周病變的愈合。但根管內(nèi)的感染物常以生物膜的形式存在于玷污層和牙本質(zhì)小管內(nèi)微生物細(xì)胞附著在管壁上，并嵌入自產(chǎn)的細(xì)胞外基質(zhì)中；與浮游生物相比，生物膜中的細(xì)菌對(duì)大多數(shù)抗菌劑和宿主防御具有更高的耐受性。[7]，當(dāng)根管預(yù)備遇到根管管徑鈣化或細(xì)小時(shí)，尤其是根尖1/3區(qū)變異根管，根管預(yù)備的難度隨之增大。額外的未清洗和未填充的根管可能是持續(xù)感染和刺激的來(lái)源，從而影響根管治療的長(zhǎng)期成功。這就更加要求接診醫(yī)生的操作水平提高及技術(shù)敏感度高。

3.顯微根管治療術(shù)及橡皮障的運(yùn)用

本病例中對(duì)于遺漏根管的尋找難度較大，需要運(yùn)用先進(jìn)的儀器和設(shè)備協(xié)助接診醫(yī)師進(jìn)行精準(zhǔn)明確的操作。有變異根管存在的牙齒其根管入路形態(tài)可能存在很大的變化，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者的研究中也有報(bào)道上頜側(cè)切牙變異根管的病例[8]，鑒于上頜側(cè)切牙的根管變異較大，因此探查根管壁和根尖止點(diǎn)時(shí)，在顯微根管內(nèi)鏡的幫助下使用預(yù)彎的柔軟鎳鈦細(xì)銼是很有必要的，以便發(fā)現(xiàn)遺漏的變異根管。另外，根管解剖及其復(fù)雜，對(duì)于根尖區(qū)變異根管的清理單純機(jī)械方法是無(wú)法達(dá)到理想效果的，有文獻(xiàn)報(bào)道，由于牙根被包繞在牙槽骨中，根尖部根管存在“氣鎖效應(yīng)(vapor lock effect)”[9]，>3%的次氯酸鈉超聲蕩洗在控制感染方面行之有效的，考慮其毒性及腐蝕性，因此根管治療中橡皮障的使用也是十分必要的。

結(jié)論

本病例是上頜側(cè)切牙因超充、變異副根管被遺漏(根管在根尖3mm處分為雙根雙根管)導(dǎo)致根尖炎癥控制不佳。出現(xiàn)這種經(jīng)久不愈的根尖炎癥，首先我們考慮的問(wèn)題是不是由于超充造成的，但在我們?nèi)〕龈湮锖?，根?jù)X線片和錐體束CT的影像學(xué)指導(dǎo)下，我們發(fā)現(xiàn)了遺漏的變異副根管。這提示我們根尖炎癥控制不佳，除了與根管充填不佳有關(guān)，還可能存在變異根管被遺漏的情況。這就要求我們?cè)谂R床工作中，謹(jǐn)慎根管預(yù)備與充填，運(yùn)用顯微鏡與橡皮障技術(shù)，必要時(shí)考慮結(jié)合CBCT對(duì)患牙進(jìn)行輔助檢查，以助于對(duì)復(fù)雜變異根管進(jìn)行診斷及操作技術(shù)指導(dǎo)。