韋武芝 梁柱 呂文強(qiáng) 楊鐸 林喜鋒

1廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524000；2揭陽市人民醫(yī)院胸心外科，揭陽 522000；3廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，湛江 524000

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由于具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)加快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床中已普遍應(yīng)用，如胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺癌根治術(shù)等。目前治療重度手汗癥唯一有持久療效的方法是胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)采用雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣全身麻醉［1］。上述手術(shù)的麻醉選擇以往常采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全麻方法。但是，插管過程引起的應(yīng)激反應(yīng)以及呼吸道相關(guān)并發(fā)癥是氣管插管的缺點(diǎn)。為了減少這些問題，1981 年英國醫(yī)生Brain 發(fā)明了喉罩，喉罩氣道（laryngeal mask airway，LMA）一般無需使用喉鏡幫助暴露聲門和扭曲氣道，即可獲得滿意的通氣，因其安全、有效、易置入的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于常規(guī)氣道和部分困難氣道［2］。將揭陽市人民醫(yī)院自 2017 年 1 月至 2021 年10月采用喉罩靜吸復(fù)合全麻的方法與傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管全麻方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1、一般資料

回顧性分析行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4 切斷術(shù)的手汗癥患者，根據(jù)匹配條件：①患者年齡為12～50 歲；②術(shù)前診斷中重度手汗癥；③術(shù)前美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④Mallampati 氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，張口度大于3.5 cm，甲頦距離大于6.5 cm，無頭后仰受限及頸椎病史；⑤體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～23.9 kg/m2；⑥術(shù)前影像學(xué)檢查、血液學(xué)檢查、心肺功能的評(píng)估等明確患者無手術(shù)禁忌證；⑦患者明確表示手汗癥嚴(yán)重影響本人的學(xué)習(xí)生活；⑧患者和家屬要求手術(shù)治療同時(shí)簽署同意手術(shù)的知情意見書；⑨患者均行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4 切斷術(shù)。統(tǒng)計(jì)80 例手術(shù)患者，其中40 例行喉罩靜脈復(fù)合麻醉（Ⅰ組），40例行氣管插管麻醉（Ⅱ組）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、麻醉方法

所有術(shù)者均禁食固體食物6 h，禁飲清液2 h。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。送入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)袖帶血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度以及腦電意識(shí)指數(shù)，開放靜脈通道。

喉罩麻醉組（Ⅰ組）（不保留自主呼吸）采用靜脈快速誘導(dǎo)：通過面罩預(yù)充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.40μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s后插入合適型號(hào)的喉罩，完成后連接麻醉機(jī)，維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍。術(shù)中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注射維持，根據(jù)生命體征和麻醉深度調(diào)節(jié)輸注速度。手術(shù)開始時(shí)暫停呼吸，二氧化碳?xì)庑赝瓿汕仪荤R清晰觀察胸腔后行小潮氣量雙肺通氣（潮氣量4～6 ml/kg），通過調(diào)節(jié)通氣頻率維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍，一側(cè)交感神經(jīng)切斷后行肺復(fù)張，排空胸腔二氧化碳，恢復(fù)麻醉誘導(dǎo)后的呼吸參數(shù)。用相同的方法完成另一側(cè)的手術(shù)。（保留自主呼吸）麻醉誘導(dǎo)：通過面罩預(yù)充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后插入合適型號(hào)的喉罩，連接呼吸機(jī)行SIMV 模式通氣。手術(shù)開始前誘導(dǎo)患者恢復(fù)自主呼吸，麻醉維持采用丙泊酚，瑞芬太尼0.03～0.05μg/（kg·min）、右美托咪定0.04～0.07μg/（kg·h）。根據(jù)生命體征和麻醉深度調(diào)節(jié)輸注速度。行手術(shù)切口局部浸潤麻醉，胸腔鏡進(jìn)入胸腔后可見術(shù)側(cè)肺塌陷良好。術(shù)中維持自主呼吸。術(shù)畢行肺復(fù)張。

氣管插管麻醉組（Ⅱ組）（雙腔氣管插管）采用靜脈快速誘導(dǎo)：通過面罩預(yù)充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s 后行雙腔氣管插管（合適型號(hào)的左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管），完成后連接麻醉機(jī)，維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍。術(shù)中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注射維持，根據(jù)生命體征和麻醉深度調(diào)節(jié)輸注速度。手術(shù)開始前夾閉雙腔氣管導(dǎo)管Y 型連接器的一側(cè)行單肺通氣，完成一側(cè)手術(shù)后行肺復(fù)張。用相同的方法完成另一側(cè)的手術(shù)。采用靜脈快速誘導(dǎo)（單腔氣管插管）：通過面罩預(yù)充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s 后行單腔氣管插管（合適型號(hào)的加強(qiáng)型單腔氣管導(dǎo)管），完成后連接麻醉機(jī)，維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍。術(shù)中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注射維持，根據(jù)生命體征和麻醉深度調(diào)節(jié)輸注速度。手術(shù)開始時(shí)暫停呼吸，二氧化碳?xì)庑赝瓿汕仪荤R清晰觀察胸腔后行小潮氣量雙肺通氣（潮氣量4～6 ml/kg），通過調(diào)節(jié)通氣頻率維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍，一側(cè)交感神經(jīng)切斷后行肺復(fù)張，排空胸腔二氧化碳，恢復(fù)麻醉誘導(dǎo)后的呼吸參數(shù)。用相同的方法完成另一側(cè)的手術(shù)。

3、手術(shù)方法

麻醉成功后，采用單孔胸腔鏡行雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)；患者60°半坐臥位，雙上肢外展（單體位）；先行右胸交感神經(jīng)T3/T4 切斷；右胸取第3 或4 肋間腋中線交界（單孔）為觀察孔（同時(shí)作為操作孔）；切皮前使用1%利多卡因2 ml局部注射；術(shù)側(cè)二氧化碳人工氣胸；在脊柱旁找到縱行交感神經(jīng)干，在第3 及第4 肋骨表面將其切斷術(shù)，沿著肋骨表面完全切斷其上下交通支；術(shù)畢膨脹全肺，充分負(fù)壓吸引胸腔積氣，均皮內(nèi)縫合5 mm 切口，未留置胸管。同樣方法，行左胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)。

4、觀察指標(biāo)

①Ⅰ、Ⅱ組在住院總天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、麻醉費(fèi)用、住院費(fèi)用等方面的比較；②Ⅰ、Ⅱ組在視野暴露評(píng)分、麻醉效果評(píng)分以及手術(shù)時(shí)間等方面的比較；③Ⅰ、Ⅱ組各種并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料或等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者的一般情況

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、Mallampati分級(jí)、BMI方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)的手汗癥患者的一般情況

2、兩組住院指標(biāo)的比較

兩組在住院總天數(shù)、術(shù)后的住院天數(shù)、麻醉費(fèi)用、住院費(fèi)用等方面的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)的手汗癥患者住院指標(biāo)的比較

3、兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者在視野暴露評(píng)分、麻醉效果評(píng)分、手術(shù)時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在麻醉時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)的手汗癥患者手術(shù)指標(biāo)的比較

4、兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

Ⅰ組、Ⅱ組并發(fā)癥的例數(shù)統(tǒng)計(jì)見表4，Ⅰ組在術(shù)后咽喉痛方面明顯少于Ⅱ組（P＜0.05）。

表4 兩組行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)的手汗癥患者并發(fā)癥的比較（例）

討 論

手汗癥，又稱原發(fā)性手汗癥，是以雙手發(fā)作性出汗，形成明顯汗珠或汗滴為主要癥狀的良性疾患。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥的安全有效的方法［3］。從解剖學(xué)角度看，交感神經(jīng)纖維從低位至高位不斷有神經(jīng)纖維加入，上行到星狀神經(jīng)節(jié)，若切斷水平越高，則手術(shù)后去交感神經(jīng)的范圍就越大，結(jié)果術(shù)后代償性多汗就越重［4］。T3、T4 交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)可有效地避免術(shù)后手汗癥的復(fù)發(fā)。單純的切斷T3或T4交感神經(jīng)鏈，雖然可以進(jìn)一步減少代償性多汗的發(fā)生，但術(shù)后手汗癥的復(fù)發(fā)率有所升高。聯(lián)合T3、T4 交感神經(jīng)鏈切斷，在不引起術(shù)后手掌完全干燥的同時(shí)有效地避免術(shù)后手汗癥的復(fù)發(fā)。

在此次研究中，Ⅰ組患者的住院總天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、麻醉費(fèi)用、住院費(fèi)用及麻醉時(shí)間等均低于Ⅱ組，在視野暴露評(píng)分、麻醉效果評(píng)分、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥方面等方面無明顯差異。Ⅰ組患者在住院時(shí)間、麻醉費(fèi)用及麻醉時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)，主要原因在喉罩麻醉患者中，手術(shù)中使用較少的全麻藥物劑量以及肌肉松弛藥物［5］，而對(duì)于氣管插管全麻患者，在臨床中，需花費(fèi)不少時(shí)間調(diào)節(jié)雙腔插管位置，并且患者肌肉松弛藥物作用的消失需要較多時(shí)間，患者自主活動(dòng)才能恢復(fù)，所以Ⅱ組患者麻醉時(shí)間明顯長于Ⅰ組［6］。

目前胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)常規(guī)采取雙腔氣管插管全身麻醉，部分患者存在術(shù)后延遲蘇醒及抑制呼吸，導(dǎo)致延時(shí)拔管，患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率教高，費(fèi)用相對(duì)較高，影響了醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率等，不符合當(dāng)前胸外科促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)對(duì)麻醉的要求［7］。氣管插管容易造成聲帶及氣管黏膜損傷、咽喉疼痛不適以及肺泡組織損傷等，非氣管插管麻醉技術(shù)可明顯減少患者上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，明顯加速患者術(shù)后的恢復(fù)程度［8-10］。喉罩麻醉通氣跟氣管插管全麻比較，喉罩存在置入方便，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，易耐受，且能獲得滿意麻醉及通氣效果等明顯優(yōu)點(diǎn)。喉罩麻醉時(shí)，避免喉鏡機(jī)械刺激咽喉，同時(shí)無需進(jìn)入支氣管或氣管內(nèi)，可以明顯減少全麻藥物的用量，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者術(shù)后心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥［11］；喉罩麻醉為不能承受劇烈心血管應(yīng)激反應(yīng)的手汗癥患者提供了方便、有效、安全的氣道控制方法。有研究報(bào)道，經(jīng)喉罩自主吸入七氟醚麻醉在胸腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快［12］。相對(duì)氣管插管麻醉，喉罩麻醉也有其局限性，傳統(tǒng)觀點(diǎn)指出，喉罩不能很好防止患者反流及肺誤吸，飽食、胃腸梗阻等具有明顯反流危險(xiǎn)的患者，該類患者通常被認(rèn)為是使用喉罩的絕對(duì)禁忌［13-14］。使用喉罩時(shí)應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：1、選擇合適型號(hào)的喉罩，大小適中；2、罩囊內(nèi)注入合適的氣體量，罩囊內(nèi)注氣過多或過少都容易導(dǎo)致罩囊密閉差而漏氣；3、喉罩氣道下行間歇正壓通氣（IPPV）時(shí)，除了肌松應(yīng)良好，呼吸環(huán)路的內(nèi)壓要適當(dāng)控制，一般不要超過20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），內(nèi)壓過高時(shí)，氣體容易漏入食管胃；4、咽喉部病變、容易反流、誤吸、肺功能差、氣道困難的患者，不宜采用喉罩。所以，喉罩是一個(gè)良好的通氣方法或者麻醉方法，在適當(dāng)?shù)那闆r下能成為目前氣管內(nèi)插管麻醉的一個(gè)重要補(bǔ)充手段，在某些方面有其自身優(yōu)點(diǎn)。掌握留置喉罩的要點(diǎn)，跟氣管插管麻醉比較，喉罩容易插入，很多初次使用者也能夠快速完成［15-17］，喉罩成為呼吸道麻醉又一安全、可靠、有效的手段。在操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短的胸外科手術(shù)中，特別在單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4 切斷術(shù)中，患者接受喉罩麻醉的手術(shù)過程中，麻醉安全性高同時(shí)麻醉效果好，適用于手汗癥微創(chuàng)術(shù)后加速康復(fù)外科模式。