張韜 鄧英虎 袁中山 周明昊 夏良政 李勝華 王萍

腰椎管狹窄癥是臨床上引起老年人腿痛及間歇性跛行的常見原因之一，極大地影響了病人的生活質(zhì)量［1］。腰椎管狹窄常伴有不同程度的椎間盤突出、黃韌帶增厚或鈣化、關(guān)節(jié)突增生等病理改變，保守治療往往療效不佳。

相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)的各種并發(fā)癥，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有著安全、有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，并且隨著手術(shù)的逐漸成熟，廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的手術(shù)治療。

本研究對(duì)27例60歲以上老年腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行椎間孔鏡下減壓手術(shù)，探討該手術(shù)方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性間歇性跛行，或有疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙等單側(cè)神經(jīng)根癥狀，不伴腰痛或僅輕度腰痛；②明確的椎管或神經(jīng)根管狹窄癥狀；③與臨床癥狀表現(xiàn)相符的影像學(xué)改變；④保守治療3個(gè)月無效；⑤自愿接受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前動(dòng)力位腰椎X 線片提示腰椎不穩(wěn)定者；②不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

2016 年3 月至2020 年6 月采用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療的腰椎管狹窄癥病人27例，均為側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄，其中男10 例，女17 例；年齡為（71.22±6.48）歲（60～82 歲）；責(zé)任椎間隙為L(zhǎng)3/4者3例，L4/5者23例，L5/S1者1例。

三、手術(shù)方法

病人采用局部浸潤(rùn)麻醉或硬膜外麻醉，取俯臥位，屈髖屈膝，墊空腹部。透視定位責(zé)任間隙，根據(jù)影像學(xué)檢查設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺角度，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析，決定穿刺針針尖的目標(biāo)位置，術(shù)中經(jīng)“C”型臂X 線機(jī)側(cè)位及前后位透視確認(rèn)穿刺針位置無誤后插入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)桿。置入內(nèi)鏡，雙極射頻清理局部手術(shù)視野至清晰，根據(jù)鏡下所見，予以逐步取出致壓椎間盤以行腹側(cè)減壓。稍后退工作套管及鏡頭，適當(dāng)咬除增生黃韌帶，以行背側(cè)及側(cè)方減壓。對(duì)于需行椎間孔擴(kuò)大成形的病例，我們?cè)谟么┐提樳M(jìn)入椎間盤內(nèi)并行亞甲藍(lán)染色后，調(diào)整穿刺針將其置于關(guān)節(jié)突外緣，然后用鏡外環(huán)鋸或鏡下可視環(huán)鋸去除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔，再置入工作套管及內(nèi)鏡。置入內(nèi)鏡后，先減壓神經(jīng)根背側(cè)，后調(diào)整工作套管，去除突出的椎間盤髓核組織以行腹側(cè)減壓。

四、療效評(píng)價(jià)

術(shù)后第1 天及第3、6、12 個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分及Oswsetry 功能障礙指數(shù)（ODI）和改良MacNab評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，用時(shí)（152.92±40.57）min（42～230 min），所有病人均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生麻醉藥物不良反應(yīng)，術(shù)后腿痛癥狀均得到不同程度改善。27 例病人均獲得完整隨訪數(shù)據(jù)，術(shù)后未出現(xiàn)椎體不穩(wěn)，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后隨訪MacNab 評(píng)分：優(yōu)15 例（55.6%），良6例（22.2%），可6例（22.2%），優(yōu)良率為77.8%（21/27）。

表1 27例病人手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)（±s）

表1 27例病人手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)后第12個(gè)月1.15±0.36*11.61±3.03*指標(biāo)VAS評(píng)分（分）ODI指數(shù)（%）術(shù)前6.52±0.64 55.94±4.92術(shù)后第1天2.41±0.49*21.78±3.95*術(shù)后第3個(gè)月1.59±0.49*14.44±3.97*術(shù)后第6個(gè)月1.26±0.44*12.05±3.32*

典型病例，女，67歲，病程2年，診斷為腰椎管狹窄癥，臨床分型為神經(jīng)根管狹窄，主要臨床表現(xiàn)右下肢間歇性跛行，行走后右下肢脹痛及麻木，腰椎X 線片顯示腰椎退變性側(cè)彎，動(dòng)力位片未見腰椎不穩(wěn)定。腰椎MRI及CT顯示L4/5節(jié)段椎管狹窄，椎間盤右側(cè)突出，右側(cè)關(guān)節(jié)突增生明顯。術(shù)前計(jì)劃需行椎間孔擴(kuò)大成形，故采取硬膜外麻醉輔助下經(jīng)皮內(nèi)鏡L4/5右側(cè)椎間孔入路神經(jīng)根管減壓術(shù)。術(shù)中先行椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)染色，再調(diào)整穿刺針以將針尖置于上關(guān)節(jié)突外緣，然后用環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)以便于將工作套管置于神經(jīng)根背側(cè)。置入內(nèi)鏡后先減壓神經(jīng)根背側(cè)，然后調(diào)整工作套管，再取出突出的椎間盤髓核組織，神經(jīng)根得到270°充分減壓。術(shù)后隨訪CT 顯示右側(cè)神經(jīng)根管得到明顯擴(kuò)大，復(fù)查腰椎動(dòng)力位片見腰椎穩(wěn)定性良好，術(shù)后右下肢脹痛感基本消失，臨床療效滿意。詳見圖1。

圖1 典型病例，女，67歲，因“右下肢間歇性跛行2年”入院，診斷為腰椎管狹窄癥，采取硬膜外麻醉輔助下經(jīng)皮內(nèi)鏡L4/5右側(cè)椎間孔入路神經(jīng)根管減壓術(shù) a：術(shù)前正位X線片示腰椎退變性側(cè)彎，L4/5椎間隙明顯變窄；b：術(shù)前側(cè)位X線片示腰椎生理曲度變直；c、d：術(shù)前動(dòng)力位X線片未見腰椎不穩(wěn)；e、f：術(shù)前CT可見L4/5右側(cè)上關(guān)節(jié)突增生嚴(yán)重，椎間盤突出，黃韌帶肥厚；g、h：術(shù)前MRI進(jìn)一步證實(shí)CT所見，并可排除馬尾神經(jīng)的病變；i、j：術(shù)中穿刺定位，將穿刺針針尖定位于L5右側(cè)上關(guān)節(jié)突背外側(cè)，為去除關(guān)節(jié)突作好準(zhǔn)備；k、l：經(jīng)鏡外環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形后，可將工作套管順利置于神經(jīng)根背側(cè)區(qū)域；m：術(shù)中去除嚴(yán)重退變的椎間盤髓核組織；n：可見神經(jīng)根背側(cè)、腹側(cè)、外側(cè)均充分減壓；o、p：術(shù)后復(fù)查CT可見L4/5右側(cè)神經(jīng)根管得到充分?jǐn)U大，椎間盤突出部分已被去除；q、r：術(shù)后復(fù)查動(dòng)力位片顯示腰椎穩(wěn)定性良好

討 論

一、椎間孔鏡技術(shù)在腰椎管狹窄病人中的應(yīng)用

對(duì)于老年腰椎管狹窄癥的治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能起到充分減壓和緩解疼痛的良好效果，但術(shù)中肌肉剝離范圍大，還要去除部分椎板及關(guān)節(jié)突，更有甚者需全椎板切除減壓，亦或需行椎間融合，這樣的創(chuàng)傷令老年病人難以承受。同時(shí)，由于老年病人常合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，椎弓根螺釘把持力不足，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新以及社會(huì)的不斷發(fā)展，“微創(chuàng)手術(shù)”的理念逐漸深入人心。Yeung［2］首創(chuàng)了YESS（yeung endoscopyspine system）技術(shù)來治療腰椎間盤突出癥。在此基礎(chǔ)上，Schubert 等［3］又創(chuàng)新地提出了THESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)用于腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療,該技術(shù)的核心是通過調(diào)整逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠埽鸩角谐挛蛔刁w的上關(guān)節(jié)突部分腹側(cè)骨質(zhì)，以擴(kuò)大椎間孔，即“椎間孔擴(kuò)大成形”，然后再將內(nèi)鏡及工作導(dǎo)管直接置入椎管，在內(nèi)鏡直視下可直接取出脫出或游離的髓核組織。Hoogland等［4］曾報(bào)道，應(yīng)用YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療腰椎退變性疾病術(shù)后的優(yōu)良率和滿意率達(dá)到90%左右，與開放性手術(shù)無明顯差別。已有學(xué)者嘗試將該技術(shù)用于老年腰椎管狹窄癥病人的治療［5-6］。鄭振陽等［7］對(duì)經(jīng)全內(nèi)鏡治療的年齡區(qū)間在65～80歲的60例腰椎管狹窄癥病人，進(jìn)行臨床隨訪9個(gè)月，結(jié)果顯示，臨床療效優(yōu)良率達(dá)83.3%（改良MacNab 法）。另外，Polikandriotis等［8］從手術(shù)適應(yīng)證、出血時(shí)間，手術(shù)前疼痛及功能改善等方面，將椎間孔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為前者治療腰椎管狹窄癥是安全有效的。

根據(jù)狹窄部位分類，腰椎管狹窄癥可以分為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄以及神經(jīng)根管狹窄。其中，側(cè)隱窩和神經(jīng)根管的狹窄多是由于椎管的側(cè)方黃韌帶和關(guān)節(jié)突的增生以及椎間盤突出所共同引起，從而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)根刺激癥狀，其臨床表現(xiàn)多以單側(cè)下肢的放射性疼痛與間歇性跛行為主。對(duì)于側(cè)方黃韌帶及關(guān)節(jié)突增生的情況，我們?cè)谛凶甸g孔鏡的手術(shù)中，可以在置入工作通道及內(nèi)鏡前用鏡外環(huán)鋸或者利用鏡下可視化環(huán)鋸及鏡下磨鉆去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，以擴(kuò)大椎間孔。然后在置入內(nèi)鏡后，使用鏡下槍狀咬骨鉗去除增生肥厚的黃韌帶行背側(cè)及側(cè)方減壓從而顯露神經(jīng)根，再通過調(diào)整工作套管及內(nèi)鏡可進(jìn)一步摘除椎間盤以行腹側(cè)減壓，達(dá)到側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的充分減壓。本文所列出的典型病例即是首先用鏡外環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，以建立置管通道，然后將內(nèi)鏡及工作套管置于神經(jīng)根背側(cè)，行背側(cè)減壓充分后，再調(diào)整內(nèi)鏡及工作套管，去除突出椎間盤髓核組織。

本組病例中，我們嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，通過術(shù)前影像學(xué)仔細(xì)分析與測(cè)量，計(jì)劃穿刺點(diǎn)與脊柱中線距離以及頭傾或足傾角度，根據(jù)術(shù)中是否需行椎間孔成形決定麻醉方式，即不需行椎間孔成形的病例我們選擇局部浸潤(rùn)麻醉，需行椎間孔擴(kuò)大成形的病例則選擇硬膜外麻醉方式。術(shù)中采取“農(nóng)村包圍城市”式的策略，達(dá)到腹側(cè)、外側(cè)、背側(cè)三方位270°減壓，神經(jīng)根管均能得到充分的減壓，術(shù)后癥狀緩解滿意，明顯提高了老年病人的生活質(zhì)量。

但對(duì)于腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療，椎間孔鏡技術(shù)也有一定的局限性。有學(xué)者認(rèn)為，椎間孔鏡技術(shù)對(duì)于具有典型神經(jīng)根癥狀的側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根管狹窄的病例效果較為確切，但不適用于中央型椎管狹窄所致臨床癥狀的病人［9］。為此，我們所選的27例病人均為單側(cè)下肢根性癥狀或單側(cè)間歇性跛行癥狀。

二、術(shù)中鎮(zhèn)痛方式的選擇

為避免神經(jīng)根的損傷，椎間孔鏡技術(shù)中，需要術(shù)中病人處于清醒狀態(tài)，所以一般采用的鎮(zhèn)痛方式為局部浸潤(rùn)麻醉，但局麻下操作，病人在術(shù)中會(huì)感到不同程度的疼痛，特別是需要術(shù)中進(jìn)行椎間孔成形時(shí)，疼痛往往尤為顯著，可能使病人心率加快及血壓升高，這無疑會(huì)增加手術(shù)不良事件的發(fā)生率［10］。與此同時(shí)，腰椎管狹窄癥病人中多為老年人，他們常合并有高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，正因?yàn)檫@些因素的存在，手術(shù)中疼痛的刺激可能會(huì)導(dǎo)致血壓一過性陡然增高的情況，有引發(fā)心腦血管意外發(fā)生的可能。

有研究表明，低濃度的羅哌卡因可用于椎間孔鏡下的髓核摘除［11-12］。羅曼等［13］通過研究證實(shí)，0.3%濃度的羅帕卡因用于椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛時(shí)能夠達(dá)到“感覺-運(yùn)動(dòng)分離”的效果，即在不阻滯運(yùn)動(dòng)的情況下，阻斷疼痛的感覺，這就在保證手術(shù)操作安全的前提下，最大化地減輕病人疼痛，從而有利于手術(shù)順利進(jìn)行。不僅如此，相比局部浸潤(rùn)麻醉，通過硬膜外置管，更便于術(shù)中鎮(zhèn)痛的管理［14］。鑒于此，我們對(duì)本組病例術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)分析影像學(xué)特征，對(duì)術(shù)中需要行椎間孔成形的病例采取硬膜外麻醉方式。

綜上所述，局部浸潤(rùn)麻醉或硬膜外麻醉輔助下，行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓手術(shù)，手術(shù)均能順利完成，術(shù)中減壓充分，對(duì)治療老年性腰椎管狹窄癥的病人安全有效。但我們的病例數(shù)尚且不足，隨訪時(shí)間也較短。遠(yuǎn)期是否再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)突增生，導(dǎo)致神經(jīng)根或硬膜再次受壓，從而出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，尚需進(jìn)一步隨訪觀察。