史芳，蘇東海，盛馨源，裴婭辛，符多多，王博

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州 450000

0 引言

《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2021》顯示，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用由2015年的45974.64億元上漲到2020年的72175.00億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用由2015年的2962.18元上漲到2018年的5112.34元。在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)上漲，醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣龃蟮默F(xiàn)實(shí)情況下，為了有效控制醫(yī)保費(fèi)用，使增長(zhǎng)率控制在合理的范圍，是促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的有效方法，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的重要因素[1]。

按病種付費(fèi)是以DRGs的基本理論為指導(dǎo)，根據(jù)主要診斷的ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位，區(qū)分不同的治療方法，對(duì)不同病種賦予不同的分值，以分值多少進(jìn)行結(jié)算的支付方式[2]。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括患者從確診入院到按治療臨床路徑規(guī)范達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院所發(fā)生的診察、護(hù)理、治療、麻醉、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)、床位、藥品及醫(yī)用材料等各種費(fèi)用[3]。本文以河南省某省級(jí)三甲公立醫(yī)院為例，通過(guò)對(duì)82個(gè)病種2019年按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的住院費(fèi)用和2020年按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用進(jìn)行比較分析，確定按病種付費(fèi)實(shí)施后對(duì)不同患者住院費(fèi)用的影響，從而為按病種付費(fèi)可持續(xù)推廣提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的資料由河南省某三甲公立醫(yī)院3個(gè)院區(qū)82個(gè)病種臨床診療數(shù)據(jù)中的病案首頁(yè)及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供。納入標(biāo)準(zhǔn)：病案首頁(yè)信息和住院費(fèi)用信息保存完整的研究對(duì)象方可納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：以上信息不全或沒(méi)有、出院診斷和主要診斷不一致、手術(shù)治療與主要治療不同[4]。同時(shí)為保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定，剔除異常極端值，費(fèi)用過(guò)高的研究對(duì)象。最終合計(jì)樣本量20246例。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

將2020年實(shí)施按病種付費(fèi)的3745名患者作為政策組，2019年按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的16501名患者作為對(duì)照組，提取各患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、入院次數(shù)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)用等指標(biāo)，評(píng)價(jià)按病種付費(fèi)政策的實(shí)施效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 28.0對(duì)政策實(shí)施前后研究對(duì)象的人均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、住院次數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)、藥占比等進(jìn)行描述性的統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 雙重差分法

雙重差分法被廣泛用于評(píng)估公共政策或項(xiàng)目實(shí)施效果的定量評(píng)估。本研究的處理方法是將樣本分為兩組，一組政策組，即按病種付費(fèi)組，另一組為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的對(duì)照組。以政策實(shí)施前后作為時(shí)間變量，以是否實(shí)施按病種付費(fèi)政策作為政策變量，其中時(shí)間和政策的交叉作用項(xiàng)即為按病種付費(fèi)政策的凈效應(yīng)值，以患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、住院次數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)分析該政策效應(yīng)。采用Stata 17.0處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

本研究共納入某三級(jí)醫(yī)院三個(gè)院區(qū)82個(gè)病種2019年和2020年的住院信息，2019年納入82個(gè)病種病例數(shù)總計(jì)16501例，最多的主要診斷為甲狀腺惡性腫瘤，達(dá)2279例，2020年實(shí)施按病種付費(fèi)病例數(shù)僅3745例，其中最多的也是甲狀腺惡性腫瘤，達(dá)1042例。整體來(lái)看，研究對(duì)象平均年齡（41.08±19.35）歲，政策實(shí)施前后患者住院天數(shù)多集中在6～10天（46.45%，48.36%），手術(shù)級(jí)別多為四類(lèi)（64.41%，75.09%），手術(shù)切口等級(jí)多為Ⅰ類(lèi)（55.81%，69.72%），付費(fèi)方式多為新農(nóng)合付費(fèi)（39.49%，41.28%）。

2.2 按病種付費(fèi)患者住院費(fèi)用的影響因素分析

如表1所示，不同性別、年齡、醫(yī)保類(lèi)型、住院時(shí)間、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)切口等級(jí)的患者之間住院費(fèi)用不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 按病種付費(fèi)實(shí)施前后住院費(fèi)用、住院天數(shù)、住院次數(shù)的對(duì)比分析

該樣本醫(yī)院的患者在政策實(shí)施前人均住院費(fèi)用為38399.31元，按病種付費(fèi)政策實(shí)施后人均住院費(fèi)用為31302.56元，同比降低了18.48%；政策實(shí)施后平均住院天數(shù)從8.52d減少到7.58d；平均住院次數(shù)從1.56次減少到1.37次，再入院率減少12.18%，三個(gè)指標(biāo)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)政策后患者的平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)和住院次數(shù)都有明顯的降低，見(jiàn)表2。

表2 按病種付費(fèi)實(shí)施前后患者平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、住院次數(shù)的變化

2.4 按病種付費(fèi)實(shí)施前后患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比較

對(duì)按病種付費(fèi)政策實(shí)施后患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中有明顯變化的是耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和其他費(fèi)用。其中患者的手術(shù)費(fèi)下降幅度最明顯，從政策實(shí)施前的11770.76元降低到4348.08元，約降低63.06%；患者的藥費(fèi)也從7805.6元降低到6287.82元，約降低19.44%；患者的耗材費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)均有明顯的提高。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。患者護(hù)理費(fèi)也有小幅的下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 按病種付費(fèi)實(shí)施前后患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比較

2.5 按病種付費(fèi)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的雙重差分模型分析

相比于2019年按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、住院次數(shù)等都有明顯的下降，但這只是上述指標(biāo)在政策實(shí)施前后的變化情況，僅通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析出的政策實(shí)施效果，沒(méi)有控制該醫(yī)院同期其他可能存在的政策對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響，因此建立雙重差分模型，以期消除其他可能存在政策的影響。將患者住院費(fèi)用做對(duì)數(shù)變換后和患者平均住院天數(shù)、住院次數(shù)一起納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，在實(shí)施按病種付費(fèi)后，患者平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)和住院次數(shù)均有明顯的下降。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 住院費(fèi)用對(duì)數(shù)變換后的DID 分析

3 討論

3.1 按病種付費(fèi)政策有效降低了納入病種的費(fèi)用

國(guó)家實(shí)施DRG、DIP、按病種付費(fèi)的主要目的是控制醫(yī)療費(fèi)用的提高，現(xiàn)如今物價(jià)較高，患者入院花費(fèi)高，居民“看病貴，看病難”的問(wèn)題仍在持續(xù)，因此采用患者平均住院費(fèi)用作為評(píng)價(jià)指標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，2019年按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)住院費(fèi)用均數(shù)為38399.31元，2020年按病種付費(fèi)時(shí)住院費(fèi)用為31302.56元，總體來(lái)看，實(shí)施按病種付費(fèi)有效控制了患者次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)[5]?；颊咦≡嘿M(fèi)用的結(jié)構(gòu)顯示，實(shí)施按病種付費(fèi)有效控制了藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)[6]，但耗材費(fèi)、治療費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)也有增高[5]，政策實(shí)施后，耗材費(fèi)的急劇增加和手術(shù)費(fèi)用的急劇減少說(shuō)明了兩方面的問(wèn)題：一是既往醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)不合理[1]，對(duì)患者病歷的補(bǔ)充存在錯(cuò)填漏填的情況；二是隨著人們生活水平的提高，對(duì)于昂貴的醫(yī)療器械的追求，比如用微創(chuàng)手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)，大大減輕了病人的痛苦，提高了治療效果，但是所需要的價(jià)格也不菲，原先較為“高大上”的CT、MRI等也都越來(lái)越普及，帶來(lái)了費(fèi)用的增加。

醫(yī)院實(shí)行傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)不僅造成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的不合理，如同一級(jí)別醫(yī)院定價(jià)只認(rèn)可服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量而忽視服務(wù)質(zhì)量、偏重儀器設(shè)備檢查檢驗(yàn)成本而忽視人力成本、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制與多變的市場(chǎng)存在脫節(jié)等；而且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)存在信息不對(duì)稱，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度逐利，加之患者醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)度，如不合理檢查、不合理治療、不合理收費(fèi)等，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年高漲，給醫(yī)療保障基金的正常運(yùn)行造成了安全風(fēng)險(xiǎn)[7]。而按病種付費(fèi)的實(shí)施可以有效避免這些情況。

3.2 有助于減少患者住院天數(shù)

一般來(lái)講，患者住院天數(shù)越多，患者所需住院費(fèi)用越高，按病種付費(fèi)政策實(shí)施后，患者平均住院天數(shù)下降0.94天，結(jié)合對(duì)患者住院費(fèi)用的雙重差分分析可以反映出政策對(duì)減少患者住院天數(shù)的有效性[6，8-10]；且政策實(shí)施后患者藥費(fèi)從7805.6元降低到6287.82元，同比降低19.44%，減少幅度明顯[11]。按單病種付費(fèi)不同于傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，患者支付的費(fèi)用與醫(yī)院實(shí)際成本不太相關(guān)。固定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院重視成本核算，限制了貴重藥品的使用，可以減少和控制過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生資源的利用效率[12]。

3.3 不同病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍存在不公平現(xiàn)象

在該醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)政策后對(duì)不同病種患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在82個(gè)病種當(dāng)中仍有35個(gè)病種在政策實(shí)施前后住院費(fèi)用間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因每個(gè)病人的個(gè)體特征和每種疾病在個(gè)人身上的表現(xiàn)都會(huì)存在差異，病情的嚴(yán)重程度、有無(wú)合并癥和并發(fā)癥等因素，都會(huì)導(dǎo)致治療方法和手段的不同，導(dǎo)致其費(fèi)用也不盡相同，制定合理的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)十分困難。病種支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)定是按病種付費(fèi)模式得以實(shí)施的前提，各病種的定價(jià)涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本、醫(yī)保機(jī)構(gòu)償付能力和患者經(jīng)濟(jì)能力。如果支付價(jià)格低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與積極性勢(shì)必會(huì)下降，可能會(huì)損害患者的健康利益；如果支付價(jià)格過(guò)高，會(huì)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保償付帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)壓力，影響政策的控費(fèi)效果，不合理的定價(jià)會(huì)給按病種付費(fèi)模式的實(shí)施效果帶來(lái)不利影響[13]。

4 結(jié)論

建議在單病種付費(fèi)實(shí)施過(guò)程中成立專(zhuān)家組，對(duì)既定病種進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤觀測(cè)，分析病種費(fèi)用年度變化趨勢(shì)，甚至月度變化，對(duì)各病種實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估審核[14]，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床操作效果反饋，對(duì)實(shí)施效果欠佳的病種要及時(shí)調(diào)整分組或者退出病種分組。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展[12]，人們對(duì)疾病的認(rèn)知程度逐漸加深，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)不斷發(fā)展，疾病的治療手段或方案也將有所更新，若原有的病種分組里不包含新的疾病診斷，可能會(huì)抑制新診治技術(shù)的及時(shí)應(yīng)用，阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步[15]，因此要組織專(zhuān)家對(duì)新的診斷病種進(jìn)行綜合論證，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新病種要及時(shí)納入病種分組，保證病種分組的及時(shí)更新。