李勇 路麗蘋 李瑾 鄒金燕

為提高結(jié)核病患者的治療依從性，WHO建議由醫(yī)務(wù)人員或接受醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的督導(dǎo)人員提供直接面視下化療(directly observed therapy, DOT)，DOT成為全球應(yīng)用最廣泛、最有效的結(jié)核病患者治療管理手段[1]。但限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理環(huán)境、交通狀況、醫(yī)療資源和患者隱私等因素，許多發(fā)展中國(guó)家全面實(shí)行結(jié)核病患者DOT管理十分困難[2]，研究也表明DOT并不適用所有地區(qū)的患者[1]。我國(guó)“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃和遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)中，均提出了要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)提高患者治療依從性。目前，WHO主要推薦3種新智能工具：手機(jī)短信服務(wù)、電子服藥督導(dǎo)和視頻督導(dǎo)，3種新工具因優(yōu)缺點(diǎn)不同而適用于不同地區(qū)的患者[3-4]。而電子服藥督導(dǎo)由于其技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、成本較低、操作簡(jiǎn)便,雖然還不能替代 DOT管理,但已成為目前全球應(yīng)用最為廣泛的結(jié)核病患者管理新工具,以及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者新型服藥管理模式的一種選擇[4-5]。本研究旨在調(diào)查分析肺結(jié)核患者對(duì)于結(jié)核助手APP和電子藥盒兩種電子服藥督導(dǎo)工具的使用意愿，評(píng)價(jià)患者的使用效果，為全國(guó)范圍內(nèi)推廣新型結(jié)核病管理模式提供一定依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、 研究對(duì)象

收集2019年5—10月上海市松江區(qū)登記的297例活動(dòng)性肺結(jié)核患者(患者來(lái)自《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》)，其中符合納入條件的有269例。按照登記順序及入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，由本區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)管理結(jié)核病患者的社區(qū)醫(yī)生(簡(jiǎn)稱“社區(qū)醫(yī)生”)向患者說(shuō)明本研究的情況，在知情同意的原則下，符合納入條件的患者自主選擇使用結(jié)核助手APP或電子藥盒。最終72例患者納入結(jié)核助手APP組，76例患者納入電子藥盒組，對(duì)兩組患者進(jìn)行前瞻性督導(dǎo)服藥管理研究直到療程結(jié)束。

二、患者入組標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)即可入選：(1)首次確診結(jié)核??；(2)無(wú)精神疾病且無(wú)溝通障礙；(3)年齡18歲及以上；(4)結(jié)核助手APP使用者須擁有并熟練使用智能手機(jī)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能完成結(jié)核助手APP操作；電子藥盒使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能完成電子藥盒操作，保證藥盒持續(xù)供電。

三、研究方法

(一)患者服藥及管理方法

評(píng)價(jià)不同性別、年齡、戶籍患者對(duì)結(jié)核助手APP和電子藥盒的使用意愿及分析患者不使用結(jié)核助手APP和電子藥盒的原因。結(jié)核助手APP和電子藥盒按照設(shè)置的時(shí)間提醒患者服藥，服藥日患者通過(guò)點(diǎn)擊結(jié)核助手APP服藥按鈕打卡或打開(kāi)電子藥盒取藥并上傳服藥信息。

轄區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)管理結(jié)核病患者的社區(qū)醫(yī)生均下載安裝結(jié)核醫(yī)生APP，在研究期間社區(qū)醫(yī)生每日可通過(guò)結(jié)核醫(yī)生APP查看當(dāng)日未服藥打卡的患者名單，對(duì)沒(méi)有服藥記錄的患者，可通過(guò)結(jié)核醫(yī)生APP一鍵撥打患者電話，詢問(wèn)患者當(dāng)日是否按規(guī)定服用抗結(jié)核藥物，對(duì)使用結(jié)核助手APP已服藥未打卡的患者督促其打卡，對(duì)未服藥患者加強(qiáng)健康教育，督促患者及時(shí)服藥及打卡；對(duì)于使用電子藥盒的患者，督促患者及時(shí)開(kāi)盒服藥，如患者已經(jīng)開(kāi)盒服藥，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)技術(shù)人員解決服藥記錄上傳問(wèn)題。

(二)電子服藥督導(dǎo)工具介紹

1.結(jié)核助手APP/結(jié)核醫(yī)生APP：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院與合作伙伴聯(lián)合開(kāi)發(fā)，是移動(dòng)客戶端應(yīng)用程序 (mobile client application, APP)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)入口、智能手機(jī)用戶接受各機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的主要載體[6]。結(jié)核助手APP是面向結(jié)核病患者的一款手機(jī)應(yīng)用，主要包括服藥打卡、熱門知識(shí)問(wèn)答和宣傳欄3個(gè)模塊?；颊叻幒螅璐蜷_(kāi)此APP點(diǎn)擊服藥打卡按鈕，服藥數(shù)據(jù)即可實(shí)時(shí)上傳醫(yī)務(wù)人員客戶端服務(wù)器。結(jié)核醫(yī)生APP供社區(qū)醫(yī)生下載使用，可實(shí)時(shí)查看患者的服藥情況。

2.電子藥盒：由用于存放抗結(jié)核藥品的盒體和可定時(shí)提醒患者服藥的電子模塊組成。本研究中使用的是實(shí)時(shí)在線版電子藥盒，通過(guò)安裝在藥盒上的手機(jī)卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)支持實(shí)時(shí)將患者打開(kāi)藥盒取出藥片的信息發(fā)送到醫(yī)務(wù)人員客戶端服務(wù)器[7]。

四、指標(biāo)定義

1.服藥率公式：服藥率=患者有服藥記錄的天數(shù)/醫(yī)囑安排服藥天數(shù)×100%。

2.服藥依從性判定：觀察期間服藥依從率≥90%判定患者服藥依從性良好[2]。

3.總體規(guī)則服藥率：使用結(jié)核助手APP或者電子藥盒的患者中，服藥率≥90%的患者所占的百分率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同性別、年齡、戶籍患者選擇使用結(jié)核助手APP和電子藥盒的比率的差異以及不同組別患者總體服藥率的差異采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者對(duì)結(jié)核助手APP、電子藥盒的使用意愿

1. 結(jié)核助手APP使用情況：269例患者中，選擇使用結(jié)核助手APP的有72例，使用率為26.8%。188例男性中有52例選擇使用，使用率為27.7%；81例女性中有20例選擇使用，使用率為24.7%,兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)。18～44歲年齡組選擇使用結(jié)核助手APP的占35.4%(67/189)，45～59歲年齡組選擇使用結(jié)核助手APP的占8.8%(3/34)，≥60歲年齡組選擇使用結(jié)核助手APP的占4.3%(2/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.65，P<0.01)。本市戶籍患者使用率為13.6%(11/81)，流動(dòng)人口患者使用率為32.4%(61/188)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.28，P<0.01)。

2.電子藥盒使用情況：269例患者中，選擇使用電子藥盒的有76例，使用率為28.3%。188例男性中有52例選擇使用，使用率為27.7%；81例女性中有24例選擇使用，使用率為29.6%；兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11，P>0.05)。18～44歲年齡組選擇使用電子藥盒的占19.6%(37/189)，45～59歲年齡組選擇使用電子藥盒的占38.2%(13/34)，≥60歲年齡組選擇使用電子藥盒的占56.5%(26/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.83，P<0.01)。本市戶籍患者使用率為51.9%(42/81)，流動(dòng)人口患者使用率為18.1%(34/188)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.84，P<0.01)。

3.患者不愿意使用結(jié)核助手APP、電子藥盒的原因：197例患者不愿意使用結(jié)核助手APP，88例(44.7%)患者認(rèn)為每天打卡很麻煩，44例(22.3%)患者不愿意下載APP，具體見(jiàn)表1。193例患者不愿意使用電子藥盒，56例(29.0%)患者認(rèn)為使用藥盒不如直接服藥方便，40例(20.7%)患者認(rèn)為使用藥盒暴露隱私，具體見(jiàn)表2。

二、患者服藥情況

1.患者總體服藥情況：結(jié)核助手APP組總體服藥率為95.2%(19 478/20 461)，高于電子藥盒組[93.3%(20 183/21 631)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.01，P<0.01)。

表1 197例患者不愿意使用結(jié)核助手APP的原因分析

表2 193例患者不愿意使用電子藥盒的原因分析

2.兩組患者總體服藥依從性情況：72例使用結(jié)核助手APP的患者中，有67例規(guī)則服藥率≥90%， 結(jié)核助手APP組總體規(guī)則服藥率為93.1%(67/72)，5例未規(guī)則服藥的患者，其中3例是無(wú)法堅(jiān)持打卡，2例服藥記錄上傳不全。76例使用電子藥盒的患者中，有69例規(guī)則服藥率≥90%，電子藥盒組總體規(guī)則服藥率為90.8%(69/76)，7例未規(guī)則服藥的患者，其中4例服藥記錄上傳不全，1例藥盒損壞，1例死亡，1例回鄉(xiāng)中斷使用藥盒。

討 論

盡早發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病患者并及時(shí)進(jìn)行合理治療，提高患者依從性，提高治愈率，目前仍是減少結(jié)核病傳播、控制結(jié)核病流行最有效的公共衛(wèi)生措施[4]。提高患者的依從性需實(shí)施有效的治療管理，1994年WHO推薦應(yīng)用DOT患者管理模式后,現(xiàn)已成為我國(guó)結(jié)核病患者督導(dǎo)管理的主要模式[8-9], 但傳統(tǒng)的DOT模式費(fèi)時(shí)、低效，且消耗大量的衛(wèi)生資源，部分患者不接受醫(yī)務(wù)人員頻繁上門[10]，且在大中城市由于社區(qū)門診承擔(dān)任務(wù)多、工作量大、醫(yī)務(wù)人員不足，以及有些患者工作忙、擔(dān)心暴露隱私而拒絕合作等原因[11]，導(dǎo)致DOT在很多地區(qū)難以實(shí)施。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，信息化在各行各業(yè)的快速普及和發(fā)展，利用現(xiàn)代技術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+”助力結(jié)核病防控舉措已成為目前的緊迫任務(wù)[8]。隨著新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和成熟，針對(duì)患者個(gè)性化、分類管理的核心要求，智能工具逐漸用于患者治療管理[3]。

李雪等[2]研究顯示，年輕患者更愿意使用手機(jī)APP提醒服藥，而老年患者更傾向于使用電子藥盒提醒服藥。本研究結(jié)果也顯示，年齡18～44歲青年患者結(jié)核助手APP的使用率明顯高于年齡≥60歲的老年患者，而電子藥盒的使用率明顯低于老年患者。這可能與青年患者平時(shí)更習(xí)慣使用手機(jī)，更容易掌握結(jié)核助手APP的操作有關(guān)。而電子藥盒操作相對(duì)簡(jiǎn)單，中老年人更傾向于選擇此種督導(dǎo)方式。本研究結(jié)果還顯示，流動(dòng)人口患者更傾向于使用結(jié)核助手APP，本市戶籍患者更傾向于使用電子藥盒。這可能與流動(dòng)人口居住場(chǎng)所相對(duì)不固定，使用電子藥盒不方便，或者居住在群租房患者擔(dān)心使用電子藥盒會(huì)暴露隱私有關(guān)。

本研究顯示，有超過(guò)50%的患者愿意使用結(jié)核助手APP和電子藥盒?；颊卟辉敢馐褂媒Y(jié)核助手APP的主要原因?yàn)榛颊哒J(rèn)為每天打卡很麻煩，不愿意選擇使用電子藥盒的原因主要為認(rèn)為使用電子藥盒不如直接服藥方便。這提示新型的督導(dǎo)方式不被患者接受最主要的原因是這些方式在一定程度上增加了患者的負(fù)擔(dān)。因此，如何減輕患者的負(fù)擔(dān)、提高患者使用的便攜度，從而提高患者的使用意愿是結(jié)核病患者選擇督導(dǎo)方式的關(guān)鍵，比如簡(jiǎn)化結(jié)核助手APP的使用流程實(shí)現(xiàn)無(wú)需登錄一鍵打卡，患者打卡后獎(jiǎng)勵(lì)積分兌換禮品，增加使用的趣味性從而培養(yǎng)患者的使用習(xí)慣等。本研究中患者不使用結(jié)核助手APP原因還包括患者不愿意下載APP，張婷等[12]研究指出，中青年患者更愿意通過(guò)微信獲得疾病相關(guān)知識(shí)及服藥管理內(nèi)容。微信作為一種廣為大眾使用的即時(shí)通訊工具，使微信督導(dǎo)患者服藥成為一種可能，后續(xù)可以將結(jié)核助手APP的提醒患者服藥、服藥打卡、健康教育的功能融入微信小程序，使患者不用特意下載結(jié)核助手APP，從而提高患者的使用意愿?；颊卟皇褂秒娮铀幒械脑蛴谢颊哒J(rèn)為使用藥盒暴露隱私，提示電子藥盒可能存在泄露患者隱私的風(fēng)險(xiǎn)，所以并不適用于所有患者。而且在后續(xù)的推廣中建議設(shè)計(jì)出更加人性化的藥盒，在藥盒尺寸方面，可以設(shè)計(jì)不同的規(guī)格，體積小的藥盒方便外出攜帶適合有外出需求的患者，體積大的藥盒還可以放入護(hù)肝藥等其他藥物[7]，適合同時(shí)服用多種藥物的患者；另外，可以設(shè)計(jì)出電容量更大的藥盒，盡量減少患者的充電次數(shù)，通過(guò)以上這些方法來(lái)提高患者對(duì)于電子藥盒的接受度。

有研究表明，電子藥盒、手機(jī)APP是輔助管理結(jié)核病患者服藥的有效工具[13-14]，李雪等[2]和景睿等[15]研究結(jié)果表明，手機(jī)APP和電子藥盒督導(dǎo)服藥管理方式對(duì)患者的服藥率和依從性有較好效果。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者的總體服藥率均超過(guò)93%，總體規(guī)則服藥率超過(guò)90%。本研究結(jié)果還顯示，結(jié)核助手APP組總體服藥率高于電子藥盒組，可能與結(jié)核助手APP組患者較電子藥盒組患者年輕、記憶力更好[2]有關(guān)，對(duì)能夠保護(hù)隱私的結(jié)核助手APP依從性好。本研究中，結(jié)核助手APP組和電子藥盒組均出現(xiàn)了服藥數(shù)據(jù)上傳不全的問(wèn)題，提示在以后的工作中要找出數(shù)據(jù)未上傳的原因，在后續(xù)的推廣中避免出現(xiàn)上述問(wèn)題。

綜上所述，肺結(jié)核患者對(duì)于結(jié)核助手APP和電子藥盒有一定的使用意愿，運(yùn)用結(jié)核助手APP和電子藥盒對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行督導(dǎo)服藥管理對(duì)患者的服藥率和治療依從性有較好效果，有利于結(jié)核病的治療和控制，在進(jìn)一步完善和優(yōu)化之后，可在今后實(shí)際管理患者服藥工作中針對(duì)不同需求的人群推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李勇、路麗蘋：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；李瑾：統(tǒng)計(jì)分析、解釋數(shù)據(jù)；鄒金燕：統(tǒng)計(jì)分析