賀宇凡 涂艷萍 歐陽春艷 曾思惠

卵巢無性細(xì)胞瘤是一種少見的生殖細(xì)胞惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，經(jīng)綜合治療預(yù)后較好，因此早期正確診斷尤為重要［1-2］。由于該腫瘤發(fā)病率低，臨床癥狀、體征及超聲表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床及超聲資料，探討其超聲表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的超聲診斷水平。

方 法

1. 一般資料

收集2013年1月至2021年6月本院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例卵巢無性細(xì)胞瘤患者資料?；颊?例為女性，2例為染色體異常。年齡16～44歲，平均年齡（26.7±8.17）歲。臨床表現(xiàn)：腹痛2例，原發(fā)閉經(jīng)2例（其中1例患高促性腺激素性性腺功能減退癥），排卵期出血1例，3例合并妊娠（分別于孕7+周、孕5周、孕15周時(shí)發(fā)現(xiàn)），2例無明顯癥狀者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。7例行陰道超聲檢查，1例經(jīng)直腸超聲檢查，2例經(jīng)腹部婦科超聲檢查。

2. 檢查方法

有性生活者采用經(jīng)陰道超聲，無性生活者采用經(jīng)腹部盆腔超聲檢查/經(jīng)直腸超聲檢查，標(biāo)本均行光鏡及免疫組化染色檢查。觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣、回聲、血流信號(hào)、有無盆腹腔積液。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPASS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示。

結(jié) 果

1. 一般表現(xiàn)

本組10例患者共11個(gè)病灶，位于左側(cè)3例，右側(cè)6例，雙側(cè)1例。腫瘤最大者為214 mm×163 mm，最小者為37 mm×23 mm，最大徑（100±55.35）mm，5例病灶最大徑＞10 cm。腫瘤大多巨大，呈類圓形。1例雙側(cè)附件未探及明顯包塊，僅在手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)。4例血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高（3例合并妊娠），10例糖類抗原（CA）-125均升高，所有病例甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA15-3均陰性。

2. 超聲表現(xiàn)

10例患者均接受超聲檢查，8例子宮大小未見異常，1例為始基子宮，1例為幼稚子宮。子宮附件未見明顯異常1例，實(shí)性軟組織腫塊5例，實(shí)性部分為主的囊實(shí)性腫塊4例。3例伴有少許散在不規(guī)則液性區(qū)，2例病灶內(nèi)可伴小斑點(diǎn)狀、小條狀、大片狀鈣化（其中1例為混合型合并畸胎瘤）。形態(tài)均較規(guī)則，邊界清。

彩色多普勒血流成像（CDFI）：6例腫塊內(nèi)血流豐富，血流頻譜呈高速低阻型，阻力指數(shù)（RI）為0.51～0.65，2例合并蒂扭轉(zhuǎn)（其中1例血流信號(hào)稀少，1例未見明顯血流信號(hào)），1例混合型（畸胎瘤成分為主）未見明顯血流信號(hào)。不合并直腸窩積液4例（3例ⅠA期，1例ⅢC期），合并單純子宮直腸窩積液1例（轉(zhuǎn)移至右髂內(nèi)及右閉孔淋巴結(jié)），盆腹腔積液2例，均為無性細(xì)胞瘤合并蒂扭轉(zhuǎn)，1例（腹膜組織活檢）纖維結(jié)締組織中可見腫瘤細(xì)胞浸潤，1例未見轉(zhuǎn)移。

術(shù)前超聲診斷：陰道下段或處女膜閉鎖、宮外孕、畸胎瘤子宮肌瘤各1例（后病理證實(shí)均為誤診），盆腔包塊性質(zhì)待查5例，雙側(cè)附件未探及明顯包塊1例。典型病例超聲表現(xiàn)如圖1所示。

表1 10例無性細(xì)胞瘤患者超聲表現(xiàn)

3. 病理學(xué)分析

10例無性細(xì)胞瘤中，7例行患側(cè)卵巢切除術(shù)，1例46歲患者腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù)后10 d再行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+左側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行雙側(cè)性腺切除術(shù)。

大體病理：大部分腫塊邊界清楚，有完整包膜，。切面呈灰白或灰紅色，部分呈分葉狀，部分伴囊變、病灶出血和壞死。

鏡下表現(xiàn)：7例為單純型，腫瘤由大小一致的細(xì)胞構(gòu)組成，瘤細(xì)胞呈多角形或圓形，呈團(tuán)狀及片狀排列，細(xì)胞間境界清晰，胞質(zhì)淡染或透亮，核大而圓，核仁明顯，瘤細(xì)胞團(tuán)被富含血管的纖維組織分隔，間隔內(nèi)見較多淋巴細(xì)胞浸潤。3例為混合型，其中1例為畸胎瘤合并惡性生殖細(xì)胞成分（無性細(xì)胞瘤，范圍約1 cm），2例含性腺母細(xì)胞瘤成分。

討 論

1. 臨床表現(xiàn)

早期診斷困難，缺乏典型臨床癥狀，多數(shù)患者因后期腫物較大出現(xiàn)腹痛、腹部腫物就診。極少數(shù)合成HCG的無性細(xì)胞瘤可引起月經(jīng)紊亂、不規(guī)則陰道流血，臨床表現(xiàn)類似異位妊娠。本組病例中因腹痛就診2例，原發(fā)閉經(jīng)就診2例，排卵期出血就診1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)3例。

2. 超聲表現(xiàn)

單純型卵巢無性細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為巨大實(shí)性腫塊，呈不均質(zhì)等或低回聲，無聲衰減，瘤體中部可見樹枝狀稍高回聲分隔，將實(shí)性腫瘤組織分隔成小葉狀低回聲區(qū)，無或僅有少許散在不規(guī)則液性區(qū)，病灶內(nèi)可伴小斑點(diǎn)狀、小條狀、大片狀鈣化，形態(tài)較規(guī)則，邊界清。彩色多普勒血流成像：腫塊內(nèi)血流多豐富，合并蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)血流信號(hào)稀少或未見明顯血流信號(hào)。有研究指出［3］50%病例出現(xiàn)子宮直腸窩積液，本組3/7有直腸窩積液，另有研究［4］轉(zhuǎn)移病例合并大量盆腹腔積液，其他病例未發(fā)現(xiàn)明確積液，然而本研究中1例ⅢC期不合并積液，1例ⅠC期合并盆腹腔積液，考慮無性細(xì)胞瘤與盆腔積液沒有必然聯(lián)系，合并盆腔積液與是否合并轉(zhuǎn)移亦無必然聯(lián)系。

混合型超聲表現(xiàn)缺乏特異性，本組3例混合型（1例合并畸胎瘤，2例合并性腺母細(xì)胞瘤）：1例因無性細(xì)胞瘤范圍?。s1 cm）且合并畸胎瘤而誤診為畸胎瘤。2例合并性腺母細(xì)胞瘤者均存在染色體異常和子宮畸形，其一合并幼稚子宮，超聲表現(xiàn)為雙側(cè)附件未見明顯占位灶，僅術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)；另一合并始基子宮，右側(cè)盆腔占位表現(xiàn)為實(shí)性回聲包塊，內(nèi)回聲不均，可見散在強(qiáng)回聲光斑，后方未見聲影，CDFI示包塊內(nèi)可見豐富條狀彩色血流信號(hào)，RI為0.65，可見來源右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供。少量盆腔積液聲像。

無性細(xì)胞瘤可因體積過大而發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，本組病例中2例合并蒂扭轉(zhuǎn)，均因腹痛來我院急診超聲，其中1例誤診為宮外孕，誤診原因在于患者急性起病，有停經(jīng)史，β-HCG升高，達(dá)39.58μg/L（正常值0～5 μg/L），超聲聲像圖把扭轉(zhuǎn)的蒂部當(dāng)成右側(cè)卵巢，從而把腫物當(dāng)成卵巢以外的包塊。同時(shí)，蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致無性細(xì)胞瘤血流信號(hào)稀少。

無性細(xì)胞瘤可能與性腺發(fā)育不良、Turner綜合征、睪丸女性化、3X綜合征有關(guān)［5］，本研究中2例染色體異常：其一為46XY，病理雙側(cè)卵巢性腺母細(xì)胞瘤并（右側(cè)）卵巢無性細(xì)胞瘤，盆腔內(nèi)有始基子宮及輸卵管；另一為45X/46XY嵌合型發(fā)育異常，超聲提示幼稚子宮，雙側(cè)附件未見明顯異常，因患者要求切除性腺行性腺切除術(shù)，病理：混合性生殖細(xì)胞合并性索腫瘤。

3. 鑒別診斷

本研究中有超聲檢查并且得到病理確診的無性細(xì)胞瘤10例，其中誤診4例，1例初次經(jīng)直腸超聲檢查誤診為陰道下段或處女膜閉鎖，三維經(jīng)直腸超聲復(fù)查時(shí)得以明確診斷；1例誤診為子宮肌瘤；1例誤診為宮外孕；1例因無性細(xì)胞瘤體積小且合并畸胎瘤被誤診為畸胎瘤。當(dāng)合并始基子宮時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找子宮的輪廓，辨別包塊的位置是位于宮腔及陰道上段還是附件區(qū)，避免誤認(rèn)為積血，而考慮為陰道下段或處女膜閉鎖。子宮漿膜下/闊韌帶肌瘤：好發(fā)于孕齡期女性，漿膜下肌瘤常有“蒂”與子宮相連，闊韌帶肌瘤沿闊韌帶走行，不侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，腫瘤標(biāo)志物正常［6］。本組1例無性細(xì)胞瘤表現(xiàn)為一個(gè)巨大低回聲團(tuán)，而檢查者未對(duì)雙側(cè)附件進(jìn)行認(rèn)真掃查，誤以為雙側(cè)附件因子宮過大及腸氣回聲遮擋顯示不清，而把無性細(xì)胞瘤誤認(rèn)為子宮肌瘤，分清腫塊與子宮的關(guān)系及對(duì)正常一側(cè)卵巢的尋找是避免誤診的關(guān)鍵；無性細(xì)胞瘤HCG可升高，合并蒂扭轉(zhuǎn)且瘤體內(nèi)血流稀少時(shí)易誤診為宮外孕。

卵巢無性細(xì)胞瘤還需與以腹、盆腔實(shí)性腫塊為主要表現(xiàn)的以下腫瘤相鑒別：

（1）卵巢卵泡膜-纖維瘤類腫瘤：好發(fā)于50～60歲女性，屬于間質(zhì)腫瘤，典型超聲表現(xiàn)：腫塊多呈實(shí)性低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清，后方多伴回聲衰減，彩色多普勒血流成像：腫瘤內(nèi)部無或少許血流，常伴有雌激素升高及子宮內(nèi)膜增厚［6］。本組7例發(fā)生在育齡女性，3例為青春期，發(fā)病年齡可作為鑒別點(diǎn)之一。

（2）卵巢內(nèi)胚竇瘤：也是好發(fā)于年輕女性，發(fā)病平均年齡18歲，且瘤體較大，但實(shí)性部分內(nèi)見大小不一、邊界清晰的小囊腔散在分布，血清AFP濃度增高。惡性程度高，進(jìn)展快，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。

綜上所述，由于無性細(xì)胞瘤發(fā)病率低，超聲醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，診斷多局限于常見的婦科疾病，因而容易誤診，但通過總結(jié)其超聲聲像圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其具有一定特異性，如果對(duì)其有一定的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者年齡，臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可與其他腹盆腔實(shí)性腫塊相鑒別。此外，對(duì)青少年患者，尤其無月經(jīng)來潮的青春期患者，應(yīng)除外染色體異常。