馬寶靜 張銀萍 周立杰 李 玉 張玉萍

江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇南京 210003

呼吸重癥監(jiān)護病房（respiratory intensive care unit，RICU）的患者病情多較為嚴重，設備儀器較多，護理中通常需要進行多種臨床操作，增加臨床護理的困難程度[1-2]。護士實習生因剛接觸臨床，加之RICU 臨床工作復雜性和多變性，護士實習生會對臨床產(chǎn)生迷茫感，影響實習效果[3-4]。因此，在帶教過程中應盡可能減輕實習生在臨床工作中的畏懼感及迷茫感，提高實習生對呼吸與危重癥監(jiān)護室常規(guī)操作方法的掌握度，使其更快地融入臨床工作中。案例教學法（case-based learning，CBL）是RICU 護士實習生帶教中的常用方法，以實習生為主導，問題為導向，可提升護士實習生主觀能動性和創(chuàng)造性[5-6]。但CBL 教學法對帶教老師的時間和精力要求極高，加之護士實習生臨床工作繁瑣、負擔較重，導致其掌握度不高，進而影響教學效果。而目標學習法是一種將臨床實際工作內(nèi)容進行分類和分級，有助于護士提前掌握學習的內(nèi)容，明確學習目標，避免學習期間出現(xiàn)盲目性，進而提升帶教效果[7-8]。基于此，本研究探討RICU 護士實習生帶教中應用目標學習法聯(lián)合CBL 的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究方案經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核，選擇2018 年3 月至2021 年3 月江蘇省人民醫(yī)院RICU 護士實習生100 名，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各50 名。納入標準：首次進入RICU 實習；由工作時間＞3 年且經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員擔任帶教老師；考核相關資料完整；簽署教學研究同意協(xié)議，且自愿參與研究。排除標準：因病、因事請假或曠課不低于2 次。對照組中男2 名，女48 名；年齡18～23 歲，中位年齡22.00（21.00，22.00）歲。觀察組中男3 名，女47 名；年齡18～23 歲，中位年齡21.00（21.00，22.00）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

對照組采用CBL 教學：帶教老師可根據(jù)RICU 培訓要求制訂教學計劃，并通過視頻播放、PPT 等形式展示相關病例，并進行集中授課和操作演練。帶教老師通過微信群向實習生發(fā)放患者資料及典型病例，鼓勵護士實習生整理資料和病例，并通過若干個問題啟發(fā)護士實習生的思路，并要求其提前查閱資料并準備討論；帶教老師引導并組織學生分析、討論和解決問題，完善護士實習生的護理方案；結束后，帶教老師總結和點評學生的表現(xiàn)，系統(tǒng)分析病例，對重要的知識點進行點撥、啟發(fā)，并詳細解答護士實習生提出的問題。每周由護士實習生輪流依次匯報，由帶教老師指定病例。

觀察組在對照組基礎上實施目標學習法。①建立學習目標。根據(jù)本科室護士實習生學習計劃的難易度，設計學習目標。甲級：帶教老師引導護士實習生掌握相關知識，包括常規(guī)藥物配置方法、口腔干預、物理降溫、科室環(huán)境、吸氧、霧化吸入等；乙級：指導各類氣霧劑的使用方法、中心吸痰、心電監(jiān)護法、動脈采血法；丙級：無創(chuàng)呼吸機的佩戴方法、正確使用心電圖機、解讀血氣分析結果、氣道管理、高流量通氣、呼吸機輔助通氣等；丁級：相關疾病護理方法、科室常見疾病及電子系統(tǒng)化管理護理文書等。根據(jù)上述內(nèi)容，由帶教老師制訂針對性的學習目標，并引導護士實習生根據(jù)相關順序學習。②學習方法。護士實習生組成學習小組，根據(jù)自身情況在不同疾病內(nèi)容中學習，由經(jīng)驗豐富的帶教老師結合資料、圖片、教學目標等設計教學問題，學習小組組長組織討論目標問題，之后總結及匯報最終問題，由帶教老師點評結果，鼓勵護士實習生提出新的問題，完善護士實習生的知識結構。③結合病例學習。帶教老師要求護士實習生先進行患者病史采集及資料收集，之后由其指導護士實習生，并帶護士實習生體驗疾病臨床癥狀，使護士實習生結合學習結果對病例情況進行綜合評估，并區(qū)分相近病例的護理要點。第2 天帶教老師組織護士實習生進行討論，由護士實習生陳述自己的觀點，提出對RICU 護理方面的理解，并對上次遺留的問題進行解答；最后帶教老師分析病史采集和病例護理過程中存在的問題，對疑難問題和重點知識進行深入講解。兩組培訓的師資力量及條件均相等，帶教時間為4 周。

1.3 評價指標

①出科成績：帶教4 周結束時，通過筆試和臨床操作的方式考核兩組護士實習生基礎知識和實踐技能等，其中筆試包括客觀題評分、主觀題評分，均為百分制；操作成績（學習目標中各項操作），共計100 分；案例分析（帶教老師給出案例），由帶教老師打分，共計100 分，得分越高表示成績越好。②護士實習生對教學方法的認可情況：帶教4 周結束時，采用自制問卷調查表對護士實習生進行關于教學方法認可情況的量化評分調查，該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.821，重測效度為0.801，主要包括提升判定性思維能力、拓寬知識面、提升自學能力、明確學習目標及全面掌握知識5 項，每項均采用5 級評分法，1 分為很不同意，2 分為不同意，3 分為不確定，4 分為同意，5 分為非常同意。③教學滿意度：采用自制滿意度調查表評估護士實習生對教學結果的滿意度，該調查表Cronbach’s α 系數(shù)為0.843，重測效度為0.816，主要內(nèi)容為教學方法效果、積極性、自我成長等，采用5 級計分法（1～5 分），共計100 分，評分≥85 分為非常滿意，70 分≤評分＜85 分為滿意，60 分≤評分＜70 分為一般，50 分≤評分＜60 分為不滿意，評分＜50 分為非常不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗所有計量資料，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，偏態(tài)的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitey U 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士實習生出科成績比較

觀察組案例分析、操作成績、主觀題評分及客觀題評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護士實習生出科成績比較（分，）

表1 兩組護士實習生出科成績比較（分，）

2.2 兩組護士實習生對教學方法的認可情況比較

觀察組提升判定性思維能力、拓寬知識面、提升自學能力、明確學習目標及全面掌握知識評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護士實習生對教學方法的認可情況比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組護士實習生教學滿意度比較

觀察組教學滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護士實習生教學滿意度比較[例（%）]

3 討論

RICU 是一門較為復雜的學科，單純理論教學無法使護士實習生真正掌握疾病相關知識，導致護士實習生在進入RICU 時，常面臨臨床操作不熟練、環(huán)境陌生等情況，導致其很難在短時間內(nèi)適應該種環(huán)境，無法準確解決遇到的實際問題[9-10]。因此，需尋求一種合理的帶教方式，以提升護士實習生各項知識掌握情況，使其可全面地適應工作。

CBL 教學以臨床案例為基礎，帶教老師提出問題，引導護士實習生對臨床案例進行討論和分析，使護士實習生逐步鍛煉自己的自主學習和解決問題的能力，進而建立和培養(yǎng)學生的臨床思維，提升帶教效果[11-12]。同時，小組討論結束后由帶教老師總結和點評學生表現(xiàn)，并對重點知識點進行點撥、啟發(fā)，有助于提升護士實習生對知識的掌握度[13-14]。但CBL 教學中帶教老師在教學前需準備更多，對帶教老師的時間和精力要求較高；且護士實習生的護理工作繁瑣、負擔較重，導致其學習過程中存在一定的盲目性，影響帶教效果[15-16]。而目標學習法是通過分類分級羅列臨床實際內(nèi)容，有助于護士實習生明確學習目標，提升自身知識及技能[17]。結合上述情況，推測目標學習法聯(lián)合CBL 教學或可提升RICU 護士實習生的帶教效果。

本研究結果顯示，觀察組提升判定性思維能力、拓寬知識面、提升自學能力、明確學習目標及全面掌握知識評分均高于對照組，提示護士實習生對目標學習法聯(lián)合CBL 教學的認可度高，認為其可明確學習目標，提升自身自學能力、判定性思維，拓寬知識面及全面掌握知識情況。分析原因，目標學習法中將RICU 分護理內(nèi)容分為甲級、乙級、丙級、丁級，使護理實習生提前掌握學習的相關內(nèi)容，明確學習目標，有助于帶教老師根據(jù)不同級別的學習內(nèi)容展開工作，便于護士實習生對自身護理技能進行全面掌握，減少學習期間盲目性[18-19]；同時目標學習法可使護士實習生按照設定的目標進行學習，確保其在學習過程中主動向帶教老師提出問題，提升其自學能力[20-21]。此外，目標學習法中結合病例學習，要求護士實習生先收集病例資料和采集患者病史，并在帶教老師引導下，綜合評估病例情況，區(qū)分相近病例的護理要點，并于第2 天由帶教老師組織護士實習生討論，深入講解疑難問題和重點知識，便于護士實習生熟練掌握操作技術，產(chǎn)生一定的成就感和滿足感，使其能夠進入一個較好的學習循環(huán)中，更積極探索相關實踐內(nèi)容，拓寬自身知識面及知識掌握情況[22-24]。

本研究還觀察兩種帶教方法的護士實習生出科成績，結果顯示，觀察組案例分析、操作成績、主觀題評分及客觀題評分均高于對照組，提示目標學習法聯(lián)合CBL 教學可提升RICU 護士實習生的基礎知識和技術的掌握度。究其原因，目標學習法中護士實習生積極主動地學習和提問，提升帶教老師的帶教積極性，且?guī)Ы汤蠋熍c護士實習生進行教學互動期間，回答護士實習生提出的問題，有助于帶教老師重新梳理相關知識結構，全面強化基本理論知識和操作技能，提升臨床護理質量[25-26]。因此，目標學習法聯(lián)合CBL 教學可進一步提高護士實習生出科成績。此外，趙瑪麗等[27]研究指出，目標教學法可提升消毒供應中心護生對教學的滿意度。因此本研究觀察兩種教學方法的教學滿意度，結果顯示，觀察組教學滿意度高于對照組，提示目標學習法聯(lián)合CBL 教學可提升護士實習生教學滿意度。分析其原因，目標學習法聯(lián)合CBL 教學有助于提升護士實習生的主動性和積極性，獲得較好的基礎知識及操作技術的掌握度，進而提高其對教學滿意度。

綜上所述，目標學習法聯(lián)合CBL 教學可提升RICU 護士實習生對教學方法的認可情況，提高教學滿意度及護士實習生的出科成績。