郝君霞 胡金花 夏 群 余 奕

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院超聲科，安徽安慶 246003

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成與血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、血流速度緩慢等密切相關(guān)[1-2]。DVT 患者在發(fā)病初期缺乏典型癥狀，早期診斷較為困難。下肢深靜脈造影是診斷DVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查方式操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，并不適用于臨床篩查[3]。

影像學(xué)檢查聯(lián)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測能夠發(fā)現(xiàn)DVT 患者的早期異常表現(xiàn)，對(duì)于提高其診斷準(zhǔn)確率具有重要意義[4]。二維灰階超聲（two dimensional blackand-white ultrasound，2D-B/W）和彩色多普勒超聲血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）具有無創(chuàng)、簡便和重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，是診斷DVT 的常用影像學(xué)手段。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體（DDimer，D-D）可反映機(jī)體凝血和纖維蛋白溶解功能，已廣泛應(yīng)用于DVT 的臨床篩查和診斷[5]。本研究采用2D-B/W、CDFI 聯(lián)合血漿Fib、D-D 檢測對(duì)DVT 進(jìn)行診斷，旨在提高DVT 的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年3 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院收治的90 例下肢腫脹疼痛患者作為研究對(duì)象，其中男46 例，女44 例；年齡34～89 歲，平均（65.41±12.40）歲，其中41 例患者均經(jīng)下肢深靜脈造影明確診斷為DVT，其余49 例患者均明確排除DVT。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]進(jìn)行；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有全身重大創(chuàng)傷；②合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎坶L時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；④入院前1 個(gè)月內(nèi)有抗凝或溶栓治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用Toshiba SSH-880 及Philips IE33 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率為5～7 MHz。所有患者取平臥位，自然伸直下肢，從腹股溝開始進(jìn)行2D-B/W 檢查，檢查范圍依次為股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、小隱靜脈和大隱靜脈，重點(diǎn)觀察血管管壁、管徑、血栓位置、大小、累及范圍，對(duì)于靜脈走勢判斷不清者可采用局部加壓法進(jìn)行。完成2D-B/W 掃查后切換至CDFI 模式觀察血流信號(hào)是否正常，按照上述順序觀察各支血管的血管充盈情況。根據(jù)2D-B/W、CDFI 影像學(xué)結(jié)果的異常程度從小到大分為1、2、3、4、5 級(jí)5 個(gè)等級(jí)，2D-B/W、CDFI 檢查的影像學(xué)分類結(jié)果與下肢深靜脈造影結(jié)果對(duì)照見表1。

表1 2D-B/W、CDFI 檢查的影像學(xué)分類結(jié)果與下肢深靜脈造影結(jié)果對(duì)照

所有患者在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集5 ml 肘靜脈血，將其放置于EP 管中，采用0.108 mol/L 枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為13.5 cm，抽取血漿放置在EP 管中，將其放置在-20℃的環(huán)境下保存待測。血漿D-D、Fib 水平分別采用免疫比濁法和凝固法進(jìn)行測定，檢測儀器為Sysmex-CS5100 全自動(dòng)凝血分析儀。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血漿D-D 水平＞0.55 ml 時(shí)判定為陽性；血漿Fib 水平＞4.0 g/L時(shí)判定為陽性[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制各檢查方法診斷DVT 的受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），不同檢查方法的AUC 值比較采用Z 檢驗(yàn)進(jìn)行。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT 和非DVT 患者的血漿Fib、D-D 水平

DVT 患者的血漿Fib、D-D 水平分別為（4.25±0.69）g/L、（0.58±0.15）mg/L，均明顯高于非DVT 患者[（3.67±0.43）g/L、（0.43±0.08）mg/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.913、6.241，P ＜0.01）。

2.2 2D-B/W、CDFI、血漿Fib、D-D 單獨(dú)及聯(lián)合診斷DVT 的診斷效能

四項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷DVT 的AUC 為0.938，明顯高于2D-B/W（0.739）、CDFI（0.891）、血 漿Fib（0.758）、血漿D-D（0.826）單獨(dú)診斷（Z=5.4572、4.4392、5.1627、4.9213，均P ＜0.001）。四項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷DVT 的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為97.56%、93.88%和95.56%。見表2、圖1。

表2 2D-B/W、CDFI、血漿Fib、D-D 單獨(dú)及聯(lián)合診斷DVT 的診斷效能

3 討論

DVT 主要是由血液黏滯增加、靜脈壁受損、血流緩慢等導(dǎo)致血液異常凝集，進(jìn)而引起靜脈腔阻塞[8-9]，血栓脫落可進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺栓塞，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。

下肢深靜脈造影、2D-B/W、CDFI 是臨床診斷DVT 的常用影像學(xué)手段[11-12]，下肢深靜脈造影可有效評(píng)估血栓形態(tài)、位置和側(cè)支循環(huán)，是診斷DVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，可加劇患者病情，部分患者對(duì)碘劑過敏，因此在臨床上受到一定限制[13]。2D-B/W、CDFI 屬于無創(chuàng)性檢查，操作簡便，重復(fù)性好，能夠?qū)ρㄎ恢?、大小、形態(tài)等信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察[14-16]。彩色多普勒超聲檢查可快速呈現(xiàn)下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)，并能提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息。典型DVT 超聲表現(xiàn)為累及的靜脈管徑明顯增寬，內(nèi)部可見填充的低回聲，經(jīng)探頭加壓后不能壓閉管腔，CDFI 檢查為擴(kuò)張的管腔中顯示星點(diǎn)狀或細(xì)束血流信號(hào)經(jīng)過，甚至無血流信號(hào)，在周圍型血栓診斷中準(zhǔn)確度則較中央型相對(duì)較低。本研究結(jié)果顯示，2D-B/W、CDFI 診斷DVT 的AUC分別為0.739、0.891，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為75.61%、75.51%、75.56%和85.37%、83.67%、84.44%。驗(yàn)證了2D-B/W、CDFI 診斷DVT 的診斷價(jià)值，但也存在一定局限性。分析原因，2D-B/W、CDFI 對(duì)股靜脈、髂靜脈等直徑較大的靜脈血栓檢出率較高，但對(duì)于腘靜脈、脛前靜脈等直徑較小的靜脈血栓等檢出率則大幅下降[17-18]。

Fib 是由肝臟合成的急性期應(yīng)急蛋白，參與了機(jī)體的凝血過程[19-20]，血漿Fib 水平的異常升高可導(dǎo)致血液黏滯度增加，有利于血小板聚集，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。D-D 是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，屬于內(nèi)源性纖溶指標(biāo)，其水平升高提示機(jī)體處于高凝、纖溶功能亢進(jìn)狀態(tài)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高[21]。血漿Fib、D-D均是纖溶相關(guān)標(biāo)志物，能夠反映機(jī)體凝血和纖維蛋白溶解功能。血漿Fib、D-D 水平的異常升高提示血液處于高凝狀態(tài)，與多種血栓性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[22-23]。本研究結(jié)果顯示，DVT 患者的血漿Fib、D-D 水平均明顯高于非DVT 患者，血漿Fib、D-D 診斷DVT 的AUC 分別為0.758、0.826，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為63.41%、79.59%、72.22%和70.73%、79.59%、75.56%。上述結(jié)果表明，血漿Fib、D-D 可用于DVT 的診斷評(píng)價(jià)，但血漿Fib、D-D 在腫瘤、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷、心腦血管疾病、應(yīng)激反應(yīng)等情況下均會(huì)出現(xiàn)異常升高，在診斷DVT 上具有非特異性、假陽性率較高等特點(diǎn)[24-25]。

2D-B/W、CDFI 等影像學(xué)手段和血漿Fib、D-D 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能夠從不同角度對(duì)DVT 患者進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)，聯(lián)合診斷可顯著提高DVT 的診斷準(zhǔn)確率[26-28]。本研究結(jié)果顯示，四項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷DVT 的AUC 為0.938，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為97.56%、93.88%和95.56%，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于2DB/W、CDFI、血漿Fib、D-D 單獨(dú)診斷。上述結(jié)果提示四項(xiàng)聯(lián)合診斷有助于提高DVT 的診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，2D-B/W、CDFI 聯(lián)合血漿Fib、D-D 檢測能夠有效提高DVT 的診斷效能，彌補(bǔ)了單項(xiàng)檢查的不足，減少了誤診和漏診的發(fā)生。