劉光娣 唐 荔 劉逸文 李 倩

1.四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川成都 610041；3.四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川成都 610041

膿毒癥是重癥醫(yī)學領域一種常見疾病，老年人是膿毒癥高發(fā)人群,膿毒癥休克患者常出現全身炎癥反應、組織低灌注、免疫功能異常等反應，其病情進展迅速，病死率高達30%～70%[1-2]。血壓大幅度波動及變化是老年嚴重膿毒癥患者最常見體征,故依據血壓變化調整治療策略是嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克早期容量復蘇目標實現的主要途徑[3-4]。有創(chuàng)動脈血壓測量金標準是將動脈穿刺管直接插入周圍動脈內，通過測壓換能裝置直接測量血壓，是監(jiān)測血流動力學最直觀有效的方式，可及時、準確、動態(tài)地反映動脈血壓變化[5-6]，同時是采集動脈血標本的理想途徑，并有效減少了患者的痛苦[7]。留置動脈測壓導管是一項有創(chuàng)操作，盡管目前臨床已有相應的操作技術規(guī)范和護理流程，但在實際工作中，老年患者生理因素及客觀因素的影響，各種并發(fā)癥的發(fā)生難以避免，如滲血、紅腫、堵管[8-9]等，嚴重影響患者的預后。因此，在動脈壓力監(jiān)測過程中，應對通路裝置采取更加嚴密、有效的保護及管理，既能有效保證動脈測壓系統(tǒng)穩(wěn)定性[10]，又能預防發(fā)生動脈導管相關并發(fā)癥，最大程度改善老年膿毒癥休克患者預后。本研究探討采用全封閉系統(tǒng)對行動脈壓力監(jiān)測的老年膿毒癥休克患者進行通路保護的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，選取2020 年5 月至2021 年5 月在四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院治療并接受動脈壓力監(jiān)測導管安置的老年膿毒癥休克患者80 例為研究對象，其中男58 例，女22 例?；颊吣挲g68～95 歲，體重指數（body mass index，BMI）為18.21～31.33 kg/m2。按照隨機數字表法將80 例老年膿毒癥休克患者分成兩組，即實驗組40 例，對照組40 例。全部患者及家屬對研究知情同意，并簽署研究知情同意書。兩組一般資料比較，包括性別、年齡、BMI、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）、疾病診斷類型，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均由具備靜療?？坪椭匕Y超聲資質認證的護士選取患者外周動脈（橈動脈或足背動脈）進行穿刺置管。穿刺前兩組患者均已確定該穿刺動脈供血區(qū)域的側支血流呈充足狀態(tài)（橈動脈置管前須通過Allen 試驗[11]，足背動脈置管前須保證脛后動脈具有良好血供[12]）。兩組患者均采用BD 20G 型號留置針在飛利浦CX50 超聲機引導下進行血管定位和穿刺置管[13]，操作過程全部實行全方位無菌隔離屏障措施[14]。動脈置管成功后使用10 cm×12 cm 無菌透明半透膜敷料以無張力手法覆蓋穿刺點并暫時鎖定該動脈留置針管，同時做好導管標識，清晰標示導管名稱、留置日期、時間、穿刺者姓名首字母。兩組按照不同方式連接有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測導管各系統(tǒng)通路。

1.2.1 對照組 常規(guī)系統(tǒng)連接。①壓力監(jiān)測系統(tǒng)：將一次性使用血壓傳感器（益心達DPT-248）與壓力監(jiān)測導線、監(jiān)護儀測壓模塊連接。②沖洗系統(tǒng)：將生理鹽水（500 ml 軟袋）接入傳感器輸液插口，同時置生理鹽水軟袋于硅膠加壓輸液袋（美國史密斯）中，加壓至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③采血系統(tǒng)：將傳感器前端壓力延長管自帶三通閥處白色保護帽更換為Q-syte 分隔膜接頭（BD）[15]。檢查所有連接管道的緊密性，確保整套通路封閉、安全；使用生理鹽水預沖管道至徹底排盡系統(tǒng)內所有空氣后再與患者外周動脈導管相連；將傳感器置于患者右側腋中線第四肋間，與右心房呈同一水平，校零后進行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測。如需采集動脈血液標本，則通過傳感器前端三通閥和Q-syte 分隔膜接頭按照動脈留置導管采血操作流程[16]進行抽?。簻蕚洳裳镁摺槿∠♂屟骸杉瘶吮尽疟M氣泡→檢測標本→處理標本→處理稀釋血液→沖洗導管。

1.2.2 實驗組 全封閉系統(tǒng)連接。壓力監(jiān)測系統(tǒng)和沖洗系統(tǒng)的連接方式同對照組，采血系統(tǒng)使用靜脈/動脈血液管理保護管路（愛德華48-VMP160+VMP400，以下簡稱VAMP 血液采集系統(tǒng)[17]）。將傳感器前端一段延長管（包括三通）取下，將VAMP 血液采集系統(tǒng)直接與傳感器連接，使之形成包括采血系統(tǒng)在內的全封閉式動脈壓力監(jiān)測通路。采集動脈血液標本時，將傳感器一端關閉，使用VAMP 血液采集系統(tǒng)抽取血樣。具體操作方法如下：①輕壓貯血器柱塞彎曲部分，以適當力度向上抽拉貯血器活塞，直至活塞停止，貯血器抽吸出管道系統(tǒng)內稀釋血樣達到最大容積（約5 ml）；②關閉貯血器截止閥，使其同管路垂直；③消毒VAMP近端（患者端）取樣點，通過VAMP 無針采血帽將動脈采血器與取樣點相連通，進行血樣抽取；④采血完畢，將動脈采血器連同無針采血帽自取樣點直接拔下（避免轉動）；⑤打開貯血器截止閥，使其與管路平行；⑥向下按壓貯血器柱塞，直至貯血器內所有血液混合液通過動脈導管重新回收入患者體內，夾具完全關閉，鎖定就位；⑦打開沖洗系統(tǒng)，徹底沖洗動脈通路以保持導管的通暢性。

1.3 觀察指標

①兩組動脈壓力監(jiān)測導管保留時間：自動脈導管置入起至導管拔除局部出血停止，計算導管總共停留的時間。②動脈測壓系統(tǒng)穩(wěn)定性：包括數值顯示準確和波形傳輸正常[18]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（invasive blood pressure monitoring，IBPM）與連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測（intermittent non-invasive blood pressure，NIBP）[19]之間數值差異≤20 mmHg 視為顯示準確，一旦數值差異＞20 mmHg則視為顯示不準確；監(jiān)護儀上顯示動脈壓力上升支陡直重博切跡明顯、規(guī)則，為波形傳輸正常，而排除患者病理原因外一旦出現圓頓波和低平波則視為波形傳輸異常[20]。③動脈測壓導管并發(fā)癥發(fā)生率：包括滲血、紅腫、堵管。④單次采集血氣分析標本耗時：自第1 次消毒采樣點開始至動脈通路裝置沖洗完畢。⑤患者舒適度評分：使用視覺模擬評分法[21]進行舒適程度判定，＜4 分判定為舒適，5～7 分判定為不舒適，＞7 分判定為極度不舒適。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組動脈導管保留時間及單次采血操作耗時比較

實驗組導管留置時間長于對照組，實驗組單次采集血氣分析標本耗時短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組動脈導管保留時間及單次采血操作耗時比較（）

2.2 兩組動脈測壓導管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組滲血、紅腫、堵管及總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組動脈導管并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組動脈測壓系統(tǒng)穩(wěn)定性比較

兩組數值異常次數與波形異常次數比較，差異無統(tǒng)計意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組動脈測壓系統(tǒng)穩(wěn)定性比較（次，）

表4 兩組動脈測壓系統(tǒng)穩(wěn)定性比較（次，）

2.4 兩組舒適程度比較

實驗組舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組舒適程度比較[例（%）]

3 討論

膿毒癥休克多發(fā)于老年患者,血壓的大幅度波動往往是其病情危重的主要表現。對于老年膿毒癥休克患者進行IBPM，與NIBP 比較，結果更為精確、連續(xù)、可靠，能及時動態(tài)地提供血壓波形和數據，有助于醫(yī)護人員及時調整治療策略,綜合分析血管活性藥物、臟器功能及有效循環(huán)血量,是老年膿毒性休克患者血流動力學監(jiān)測的首選方法[22-23]。然而，IBPM 是一項侵入性有創(chuàng)操作，并發(fā)癥發(fā)生率高，可增加老年患者痛苦及醫(yī)療費用[24-25]，故在通路管理中，選擇合適系統(tǒng)可為臨床決策提供可靠的依據。

本研究顯示，對照組采用一般系統(tǒng)連接裝置，即通過傳感器前端三通閥連接Q-syte 分隔膜接頭來抽取動脈血氣分析標本，在理論上使整個通路形成了無針注射密閉系統(tǒng)，這種常規(guī)連接裝置盡管可以保持動脈測壓系統(tǒng)的穩(wěn)定性，在一定程度上減少了傳統(tǒng)動脈置管開放導致的血液污染，但是這種需要連接注射器和旋塞閥[4]的采血系統(tǒng)在進行血液標本采集時操作步驟極為繁瑣。需要多次連接及分離注射器，對于血流動力學不穩(wěn)定的老年膿毒癥休克患者存在較大風險。此類患者因病情監(jiān)測需要，需多次開放動脈血管通路，不僅容易導致動脈測壓導管并發(fā)癥發(fā)生率增加，還極易造成環(huán)境污染、醫(yī)護人員體液接觸。

本研究實驗組使用VAMP 血液采集系統(tǒng)連接于患者與傳感器之間，使之形成包括采血系統(tǒng)在內的全封閉動脈壓力監(jiān)測通路。該裝置實現了包括壓力監(jiān)測系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)及采血系統(tǒng)在內的整個有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測過程的完全密閉管理。通過全封閉通路管理系統(tǒng)無論是監(jiān)測血壓，還是沖洗管道，或是采集動脈血氣分析標本，都實現了全程密閉式無針化管理，最大限度地減少了操作過程中可能發(fā)生的細菌污染和職業(yè)暴露。本研究中，兩種系統(tǒng)在保持動脈測壓系統(tǒng)穩(wěn)定性方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；但實驗組動脈導管留置時間更長，單次采集血氣分析標本耗時更短，動脈測壓導管并發(fā)癥發(fā)生率更低。全封閉式動脈壓力監(jiān)測系統(tǒng)在進行血氣分析標本或其他血液檢查標本采集時更為簡單方便，只需通過輕輕抽拉貯血器柱塞即可完成動脈通路中稀釋混合血液的抽出。待血樣取出后，再通過按壓貯血器柱塞，將原本常規(guī)系統(tǒng)需要丟棄的稀釋混合血液回輸至患者體內，整個操作均在完全封閉的裝置內完成，既確保了標本的準確性，又減少了老年危重癥患者醫(yī)源性血液丟失，使患者舒適度增加。據相關報道，采用全封閉系統(tǒng)可以減少48%的患者輸血要求[26]。通過對包括采血系統(tǒng)在內的動脈壓力監(jiān)測通路實施全封閉式保護及管理，有效提升了ICU 醫(yī)護人員工作效率，避免了院內交叉感染。另外，從經濟成本角度來分析，全封閉式通路管理系統(tǒng)相較于一般系統(tǒng)裝置，不管是耗材成本還是人力成本都更具有優(yōu)越性。

綜上所述，使用包括采血系統(tǒng)在內的全封閉動脈壓力監(jiān)測系統(tǒng)裝置，對于老年膿毒癥休克患者尤為重要，相較于一般系統(tǒng)，更利于延長導管留置時間、降低并發(fā)癥、提高患者舒適度。