李 莉 朱曉珍

江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210029

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以高血糖為特征的慢性代謝性疾病,是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，其與衰弱緊密相關(guān)[1]。衰弱是一種因生理儲(chǔ)備能力下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的綜合征，其在老年DM 人群中的發(fā)生率是未患DM 老年人群中的3～5 倍[2-3]。伴有衰弱的老年DM 患者更容易出現(xiàn)跌倒、失能、死亡等嚴(yán)重不良健康結(jié)局，影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。運(yùn)動(dòng)能有效降低患者的血糖水平，增強(qiáng)肌肉力量以促進(jìn)疲勞的緩解，因此運(yùn)動(dòng)在維持和改善患者軀體功能狀況方面極為重要[6]。行為轉(zhuǎn)變理論常用于引導(dǎo)患者行為改變，促進(jìn)患者優(yōu)化健康行為[7]。本研究應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施對(duì)老年DM 患者進(jìn)行干預(yù)研究，以期改善老年DM 患者衰弱的狀況，提高患者的軀體功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年12 月在江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年DM 患者120 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)組，每組各60 例?；颊呒凹覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容完全知情，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。對(duì)兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合WHO1999 年DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]且確診時(shí)間≥6 個(gè)月；③中文版Tilburg衰弱量表[9]得分≥5 分；④運(yùn)動(dòng)變化階段處于前意向階段、意向階段和承諾階段；⑤知情同意且自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重并發(fā)癥，伴心、肝、腎等重要臟器功能障礙無(wú)法配合干預(yù)；②有精神疾患及語(yǔ)言交流障礙。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)傳統(tǒng)組實(shí)施常規(guī)運(yùn)動(dòng)宣教，讓患者根據(jù)自身狀況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，同時(shí)做好飲食宣教，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，每個(gè)月2 次，每次5～10 min。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。首先成立運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組，該小組包括1 名研究者、2 名DM 專(zhuān)科護(hù)士、2 名DM 專(zhuān)科醫(yī)師、1 名康復(fù)醫(yī)師。研究者負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和實(shí)施干預(yù)方案，以及收集和分析資料；專(zhuān)科醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)研究方案進(jìn)行改善、協(xié)調(diào)干預(yù)進(jìn)程；康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)開(kāi)展DM 運(yùn)動(dòng)健康教育講座，并在干預(yù)實(shí)施過(guò)程中解答患者與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的疑難問(wèn)題。由運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論負(fù)責(zé)編制“運(yùn)動(dòng)行為改變手冊(cè)”。（1）解釋患者需要參加運(yùn)動(dòng)的原因。（2）患者記錄自身的健康狀況。（3）根據(jù)行為轉(zhuǎn)變的具體階段采取具體應(yīng)對(duì)策略使患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。（4）患者的運(yùn)動(dòng)日記。在研究對(duì)象入院后發(fā)放“運(yùn)動(dòng)行為改變手冊(cè)”，每周由運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組成員在醫(yī)院示教室開(kāi)展2 次健康教育，采用課件、視頻等方式，時(shí)間控制在1 h 內(nèi)，健康教育在研究對(duì)象出院時(shí)結(jié)束。內(nèi)容包括4 個(gè)階段。①前意向階段。幫助患者認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)的重要性，舉例說(shuō)明DM 患者不參加運(yùn)動(dòng)會(huì)造成嚴(yán)重后果、運(yùn)動(dòng)益處、妨礙規(guī)律運(yùn)動(dòng)的原因。②意向階段?；颊唛_(kāi)始思考運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的好處，但未開(kāi)始運(yùn)動(dòng)；讓患者回想過(guò)去一周的運(yùn)動(dòng)量，并思考既往運(yùn)動(dòng)量是否不足，及其可能導(dǎo)致的不良結(jié)局；思考運(yùn)動(dòng)積極性較低的可能原因，并針對(duì)以上原因給出相應(yīng)建議；思考增加運(yùn)動(dòng)量或改善運(yùn)動(dòng)方式可能帶來(lái)的直接益處；讓患者自己提出克服運(yùn)動(dòng)阻礙的方法。③承諾階段。幫助患者找到自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，糾正患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，幫助患者設(shè)定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。④行動(dòng)階段。建議患者尋求家人、朋友的幫助，譬如和家人一起運(yùn)動(dòng)，讓家人監(jiān)督自己等；解答患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，并提供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)；讓患者填寫(xiě)運(yùn)動(dòng)日記。研究對(duì)象居家期間，由研究者給研究對(duì)象打電話，依據(jù)研究對(duì)象行為轉(zhuǎn)變階段進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)，每個(gè)月2 次，每次5～10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

研究者分別于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后評(píng)估下列指標(biāo)，若研究對(duì)象到評(píng)估時(shí)限已出院，則由運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組聯(lián)系研究對(duì)象到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估。①客觀指標(biāo)：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPBG）采用血糖儀（日本東芝TBA-40FR）進(jìn)行檢測(cè)；糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）采用糖化血紅蛋白分析儀（愛(ài)科來(lái)8180）進(jìn)行檢測(cè)；血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）采用血脂檢測(cè) 儀（臺(tái)灣百捷BKM13-1）進(jìn)行檢測(cè)，患者在抽血前禁食禁飲8 h，于清晨空腹采集血樣。②采用中文版Tilburg 衰弱量表[9]評(píng)估患者的衰弱狀況，該量表包括身體方面（0～8分）、心理方面（0～4 分）和社會(huì)方面（0～3 分）。量表?xiàng)l目采用二分類(lèi)“是否”記分，總得分為0～15 分，其中≥5 分確定為衰弱，患者得分越高提示衰弱越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α=0.73。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（Q）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖、血脂指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組FPG、2hPBG、HbA1c、LDL-C、TC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，傳統(tǒng)組上述指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組低于傳統(tǒng)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后糖尿病血糖、血脂指標(biāo)比較（）

表2 兩組干預(yù)前后糖尿病血糖、血脂指標(biāo)比較（）

注 t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較。FPG：空腹血糖；2hPBG：餐后2 h 血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇

2.2 兩組干預(yù)前后衰弱狀況比較

干預(yù)前兩組衰弱狀況總分、軀體衰弱、心理衰弱和社會(huì)衰弱比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后衰弱狀況比較[分，M（Q）]

3 討論

行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變主要包含5 個(gè)階段，分別是前意向階段、意向階段、承諾階段、行動(dòng)階段和維持階段。行為轉(zhuǎn)變的具體方式包括認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略和行為轉(zhuǎn)變策略，只有先改變個(gè)體的認(rèn)知，才能促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變[10-11]。本研究的運(yùn)動(dòng)干預(yù)正是基于該理論，認(rèn)為個(gè)體行為的改變是一個(gè)不間斷的過(guò)程，我們需要根據(jù)個(gè)體所處的具體階段，實(shí)施相應(yīng)的行為轉(zhuǎn)變方式，從而使個(gè)體的行為由較低階段向更高階段轉(zhuǎn)化[12]。國(guó)外有學(xué)者基于行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)DM 患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，提升了患者的血糖控制能力[13]。本研究觀察組在干預(yù)后患者各血糖、血脂等指標(biāo)均低于傳統(tǒng)組，提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善老年2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者的生理指標(biāo)，這與靳瑜等[14]研究結(jié)果相一致。運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于DM 患者控制血糖、改善機(jī)體脂代謝、降低總膽固醇[15-18]。這可能是由于運(yùn)動(dòng)影響糖、脂代謝，能夠增加骨骼肌細(xì)胞膜上的葡萄糖運(yùn)載體數(shù)量，從而促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的吸收[19-20]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還能增強(qiáng)胰島素敏感性，使胰島素的作用增強(qiáng)，分解糖類(lèi)的程度變高，使患者血糖控制水平提高[21]。本研究進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提高老年T2DM 伴衰弱患者對(duì)血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)的控制效果。

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在干預(yù)后衰弱狀況總分、軀體衰弱、心理衰弱和社會(huì)衰弱均低于傳統(tǒng)組（P ＜0.05），與張海燕等[22]研究結(jié)論類(lèi)似。運(yùn)動(dòng)能改善胰島素抵抗，從而減弱對(duì)骨骼肌細(xì)胞攝取葡萄糖這一過(guò)程的抑制程度，改善骨骼肌減少癥[23]；運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，從而改善肌肉質(zhì)量，增強(qiáng)肌肉力量；運(yùn)動(dòng)能夠增加抗炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，同時(shí)降低炎癥細(xì)胞因子水平，從而改善炎癥反應(yīng)，減輕衰弱程度[24-25]。這提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠進(jìn)一步完善護(hù)理工作中的不足，能給患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而改善患者的不良癥狀，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年T2DM 患者的干預(yù)效果顯著，能有效提高患者血糖、血脂的控制水平，改善患者的衰弱狀況，從而提升患者的生活質(zhì)量，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。