劉海旭,周洪偉,楊勇*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院數(shù)據(jù)中心，北京 100700)

痞滿，又稱心下痞、胃痞，是以心下(胃脘部)痞塞，滿悶不舒，外無脹大撐急之狀，按之柔軟，但滿不痛為主要表現(xiàn)的病癥[1]。中醫(yī)痞滿涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種消化系統(tǒng)疾病，最常見的如慢性萎縮性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抑酸劑、促進(jìn)胃動(dòng)力藥物等治療此類疾病，存在較多的副作用且停藥后病情易反復(fù)發(fā)作[3]?！毒霸廊珪窞槊鞔t(yī)家張景岳所著，其內(nèi)容卷帙浩繁，于臨床各科，本草、方劑均有涉及，為明代中醫(yī)學(xué)巨著。張景岳在該書中首次提出“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂?！辈椤捌M”設(shè)專篇進(jìn)行詳細(xì)論述，論后附有治療痞滿的方劑。本文通過對(duì)該書“痞滿”篇中的方藥進(jìn)行挖掘分析，試圖探究張氏治療痞滿方劑的用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，進(jìn)而為現(xiàn)代臨床治療本病開闊思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源及篩選

本研究所選方劑來自《景岳全書·痞滿》痞滿論列方和論外備用方共49首，方劑藥物組成載于書中后附的《新方八陣》與《古方八陣》中，并且符合以下條件：①以痞滿所致病癥為主癥的方劑;②用藥方法為內(nèi)服的方劑。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范

依據(jù)《景岳全書》[4]所載《新方八陣》與《古方八陣》內(nèi)容，對(duì)所納方劑包含的具體藥物進(jìn)行分析。根據(jù)2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》和“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如“隨風(fēng)子”規(guī)范為“訶子”“桂”規(guī)范為“肉桂”“撫芎”規(guī)范為“川芎”，其余藥物均按此規(guī)范；對(duì)于炮制藥物均以生用錄入。參照《中藥學(xué)》對(duì)藥物性味歸經(jīng)、所屬功效類別進(jìn)行規(guī)范。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)錄入

采用二分類的賦值方法，數(shù)字1代表有，數(shù)字0代表無，對(duì)藥物的功效、性味和歸經(jīng)情況進(jìn)行轉(zhuǎn)換，將得到的量化結(jié)果錄入到Excel表格中，由雙人配合進(jìn)行信息錄入，完成后再由第三人參照原文內(nèi)容進(jìn)行校對(duì)，得到最終數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

本研究采用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計(jì)軟件中的描述統(tǒng)計(jì)對(duì)中藥頻次、功效、藥性、藥味和歸經(jīng)等內(nèi)容進(jìn)行分析，其中使用頻率(%)=出現(xiàn)頻次/總頻次×100%，用方頻率(%)=出現(xiàn)頻次/總方劑數(shù)×100%，以探求方劑中用藥規(guī)律。

1.3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析能夠從信息載體中，尋找存在于事務(wù)之間的相關(guān)性、聯(lián)系性等關(guān)系組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提取有效信息集，其中Apriori算法是發(fā)掘關(guān)聯(lián)屬性較具有代表性的方法[5]。本研究采用SPSS Modeler18.0軟件中的Apriori算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置參數(shù)為支持度≥20%，置信度≥70%，前項(xiàng)≤2項(xiàng)，以探求方劑中配伍規(guī)律。

1.3.4 聚類分析

聚類分析是研究類似項(xiàng)目聚集的一種統(tǒng)計(jì)方法，可將使用的高頻藥物依據(jù)連續(xù)程度的不同給予分類。本研究采用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計(jì)軟件中的系統(tǒng)聚類法對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析，聚類方法選擇組間聯(lián)接，按藥物的親疏程度將其歸類，以探求方劑中組方規(guī)律。

2 結(jié)果

排除用法為外用的方劑5首(貼痞琥珀膏，熨痞方，消痞核桃，水紅花膏，消痞膏)，痞滿論列方和論外備用方中重復(fù)出現(xiàn)的方劑1首(四君子湯)，本研究共納入《景岳全書·痞滿》內(nèi)服處方43首(劑型包括湯、丸、散)。

2.1 高頻藥物

本研究共納入治療痞滿方劑43首，涉及68味藥，用藥總頻次為283次。其中使用頻次≥5的中藥共17味，分別為甘草、陳皮、白術(shù)、人參、茯苓、干姜、厚樸、半夏、砂仁、木香、當(dāng)歸、青皮、丁香、神曲、廣藿香、肉桂、豆蔻。其中甘草、白術(shù)、人參益氣健脾；陳皮、茯苓、厚樸、半夏燥濕健脾，化痰消痞；砂仁、木香、青皮、丁香、神曲、廣藿香、豆蔻理氣化濕，消食醒脾；干姜、肉桂散寒溫中除痞，結(jié)果見表1。

2.2 藥物功效分布

按照功效可將錄入的中藥分為14類，其中前3類藥物分別為補(bǔ)虛類、理氣類、溫里類，累計(jì)使用頻次173次，約占總頻次的61.13%，結(jié)果見表2。

2.3 藥物性、味、歸經(jīng)分布

68味中藥共涉及8種藥性、8種藥味和12條歸經(jīng)，藥性、藥味及歸經(jīng)總頻次分別為283次、458次和890次。本研究納入藥物的藥性以溫、平、微溫為主，藥味以辛、甘、苦味居多，主要?dú)w脾、胃、肺、心經(jīng)，結(jié)果見表3、4、5。

表1 《景岳全書·痞滿》高頻藥物頻次分析表(頻次≥5)

表2 《景岳全書·痞滿》藥物功效頻次分析表

表3 《景岳全書·痞滿》藥物藥性頻次分析表

表4 《景岳全書·痞滿》藥物藥味頻次分析表

表5 《景岳全書·痞滿》藥物歸經(jīng)頻次分析

2.4 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

本研究設(shè)置支持度≥20%，置信度≥70%，前項(xiàng)數(shù)≤2，然后對(duì)高頻藥物(使用頻次≥5)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到二階關(guān)聯(lián)規(guī)則組合10條，排名前3位的藥對(duì)為白術(shù)配伍甘草、人參配伍白術(shù)、人參配伍甘草；三階關(guān)聯(lián)規(guī)則組合7條，排名前3位的藥對(duì)為人參、甘草配伍白術(shù)，茯苓、人參配伍白術(shù)，茯苓、人參配伍甘草，具體結(jié)果見表6、7。高頻藥物(使用頻次≥5)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)可視化圖如圖1所示。

表6 《景岳全書·痞滿》二階關(guān)聯(lián)規(guī)則組合(支持度≥20%，置信度≥70%，前項(xiàng)數(shù)=1)

表7 《景岳全書·痞滿》三階關(guān)聯(lián)規(guī)則組合(支持度≥20%，置信度≥70%，前項(xiàng)數(shù)=2)

注：連線顏色越深代表藥物相關(guān)性越強(qiáng)。圖1 《景岳全書·痞滿》高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化圖

2.5 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析

對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，同時(shí)結(jié)合相關(guān)中醫(yī)藥理論知識(shí)和聚類分析樹狀圖，發(fā)現(xiàn)在選取用藥頻次居于前17位的中藥(使用頻次≥5)、聚類圖截距為25、聚為3類時(shí)效果最適宜，聚類分析樹狀圖如圖2所示，聚類結(jié)果見表8。

圖2 《景岳全書·痞滿》17味高頻藥物系統(tǒng)聚類分析樹狀圖

表8 《景岳全書·痞滿》17味高頻藥物系統(tǒng)聚類分析表

3 討論

《景岳全書》共載內(nèi)服痞滿方劑43首，分列于和、補(bǔ)、熱3陣，其中和陣25首，熱陣13首，補(bǔ)陣5首。張景岳論痞滿之證，以虛實(shí)為辨；論痞滿之治，以虛寒之痞、飲食偶傷之痞、實(shí)滯之痞、外邪之痞為要。本文結(jié)合以上數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，對(duì)《景岳全書·痞滿》的藥物應(yīng)用特點(diǎn)作進(jìn)一步討論如下。

3.1 溫脾陽，散陰滯

從用藥結(jié)果來看，藥性主要以溫、微溫二類為主?！毒霸廊珪てM》云：“蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權(quán)，故多痞滿”，張氏認(rèn)為脾虛多兼有寒，寒則中焦氣化不利，痞滿遂成。故用溫藥以除中臟之寒，寒去則氣化得復(fù)，痞滿自消。高頻藥物中干姜、肉桂、丁香皆屬溫里藥，《景岳全書·本草正》言干姜味辛微苦，性溫?zé)?，擅于溫中調(diào)脾，消痰下氣，除寒痞脹滿；肉桂為陽中之陽,長(zhǎng)于助陽，最補(bǔ)脾土，尤其適用于土臟無火，即脾陽虛衰者；丁香性純陽，長(zhǎng)于溫中快氣?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“傷在胃者，陽不能配陰而脾陰獨(dú)滯”[6]，張氏選用干姜，肉桂、丁香之品意在溫補(bǔ)中焦之陽，陽升則陰滯得散，氣機(jī)得暢，痞滿自消，體現(xiàn)了張氏注重溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)代研究顯示肉桂對(duì)胃腸痙攣疼痛具有減輕作用，其水提物、醚提物能顯著抑制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍的形成[7]；丁香口服具有增加胃液分泌，增強(qiáng)胃腸道消化力，緩解惡心、嘔吐，腹部脹氣等癥狀的作用[8]。聚類中C3組由當(dāng)歸、肉桂、白術(shù)、人參、甘草、干姜相配，取溫胃飲之意，諸藥合用起溫中補(bǔ)虛消痞之效，適用于痞滿中虛臟寒證。根據(jù)以上結(jié)果分析可知，張景岳治療痞滿注重溫脾陽，散陰滯。

3.2 益脾氣，護(hù)中焦

從用藥結(jié)果來看，平性藥較多，居第二位；藥味主要集中在辛、甘二味，《類證治裁》云：“甘平濡潤(rùn)以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降”[9]，可知味甘性平之藥能潤(rùn)胃滋陰，有益津液的作用，胃得津液滋潤(rùn)則通降功能恢復(fù)，中焦氣機(jī)自順；辛味藥具有“發(fā)散”“行氣”的特點(diǎn)，甘味藥具有“補(bǔ)益”“和中”的效果，辛甘二味藥合用使補(bǔ)中有行而不致中焦壅塞；從藥物歸經(jīng)分布結(jié)果看，歸脾、胃經(jīng)藥物最多，《丹溪心法》云：“滿痞塞者，皆土之病也”[10]，說明痞滿病位以中焦脾胃為主；歸肺經(jīng)藥物排名第二，肺主一身之氣，其宣發(fā)肅降功能影響脾胃升清降濁功能，進(jìn)而影響中焦氣機(jī)運(yùn)行；歸心經(jīng)藥物排名第三，《證治匯補(bǔ)》云：“凡補(bǔ)脾胃藥中須入補(bǔ)心藥，蓋火能生土也”，根據(jù)虛則補(bǔ)其母的治療原則，心屬火，為脾土之母，土虛則補(bǔ)其母，故欲健脾氣，需先補(bǔ)心氣，所以欲補(bǔ)脾胃需兼用補(bǔ)心藥。高頻藥物中以補(bǔ)虛藥為主，甘草、人參、白術(shù)皆益脾肺之氣且排序較前。甘草補(bǔ)脾益氣，是張氏治療痞滿最常用的藥物?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)甘草次酸、甘草水提物、甘草的黃酮部位均對(duì)幽門螺旋桿菌有抑制作用[11-12]；人參味甘、微苦、性微溫，為補(bǔ)氣要藥，《景岳全書·本草正》載:“人參之性，多主于氣，而凡臟腑之有氣虛者，皆能補(bǔ)之”，張氏常用其大補(bǔ)肺脾之氣?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)人參皂苷不僅能增強(qiáng)胃腸道消化、吸收功能，還能通過提高胃蛋白酶活性，保護(hù)胃腸細(xì)胞，從而使脾虛癥狀得以改善[13]；白術(shù)能“益氣和中，補(bǔ)陽生血，暖胃消谷”，現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明白術(shù)水煎液能增強(qiáng)小鼠胃腸道運(yùn)動(dòng)，對(duì)于實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有一定防治作用，此外白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ能升高唾液淀粉酶活性、促進(jìn)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[14]。由關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可見，甘草、人參、白術(shù)、茯苓常以藥對(duì)或藥組形式出現(xiàn)，此4味即四君子湯的組成藥物。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，該方以補(bǔ)益脾氣為主，伍以祛濕健脾之品，為治療脾胃氣虛證的經(jīng)典名方?，F(xiàn)代藥理研究顯示四君子湯可通過抑制CD147、MCT4基因的過度表達(dá)，使乳酸外流減少，從而改善胃黏膜上皮微環(huán)境，減少上皮組織異常增生[15]。根據(jù)以上結(jié)果分析可知，張景岳治療痞滿注重益脾氣，護(hù)中焦。

3.3 燥脾土，化痰濕

從藥味分布結(jié)果可知，苦味藥出現(xiàn)的頻率較高，居第三。苦味藥具有“泄”“燥”之功，其長(zhǎng)于泄降氣逆、燥濕化痰。高頻藥物中茯苓、厚樸、半夏、廣藿香、砂仁、豆蔻皆有助于健脾化濕，《景岳全書·本草正》載茯苓性降而滲，能利竅去濕，長(zhǎng)于逐水燥脾，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)茯苓具有抗胃潰瘍、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的效果[16]；半夏能“燥濕降痰、開胃健脾、消痰飲痞滿”，現(xiàn)代研究證實(shí)半夏能顯著抑制胃液分泌，其水煎醇沉液在防治胃潰瘍方面有顯著療效[17]；厚樸苦燥辛散，長(zhǎng)于燥濕下氣除滿，現(xiàn)代研究證實(shí)厚樸酚有助于促進(jìn)胃腸排空，具有胃腸道保護(hù)、抑制胃酸分泌、抗?jié)兊茸饔肹18]；廣藿香擅于和中止嘔，芳香化濕，藥理學(xué)研究表明其所含揮發(fā)油對(duì)胃腸肌痙攣有解痙作用，并能促進(jìn)胃液分泌，廣藿香醇對(duì)幽門螺旋桿菌具有選擇性抗菌活性，其效果優(yōu)于阿莫西林[19-20]。由關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可見，甘草、茯苓、陳皮、半夏常以藥對(duì)或藥組形式出現(xiàn)，此四味即二陳湯的組成藥物。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，主以燥濕祛痰，輔以行氣健脾，標(biāo)本兼顧，寓收于散，為治濕痰之代表方。聚類中C2組由陳皮、厚樸、半夏、廣藿香、茯苓相配，共奏化痰燥濕祛痞之效，屬二陳湯化裁，適用于痞滿痰濕蘊(yùn)脾證。根據(jù)以上結(jié)果分析可知，張景岳治療痞滿注重燥脾土，化痰濕。

3.4 理氣機(jī)，消宿食

高頻藥物中有木香、青皮等理氣藥，高頻藥物中豆蔻、砂仁、丁香雖不屬理氣藥范疇，但均具有行氣滯之功?！毒霸廊珪け静菡费阅鞠阈阅苌芙?，尤擅行脾肺氣滯且能和胃氣；青皮味厚性沉，長(zhǎng)于破滯氣，具有寬胸消食之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)木香乙醇提取物對(duì)動(dòng)物消化性潰瘍有明顯抑制作用；其水煎液對(duì)正常人胃生長(zhǎng)抑素的分泌有促進(jìn)作用同時(shí)能增強(qiáng)腸胃運(yùn)動(dòng)[21]。高頻藥物神曲長(zhǎng)于健脾消食，《景岳全書·本草正》言其善助中焦土臟運(yùn)化，長(zhǎng)于消食下氣及化滯調(diào)中，尤其擅除“脹滿”?，F(xiàn)代藥理研究顯示神曲能夠通過提高小鼠回腸平滑肌張力，增強(qiáng)小鼠胃腸道推動(dòng)功能，從而促進(jìn)胃腸道對(duì)食物的消化吸收[22]。聚類中C1組由青皮、豆蔻、木香、丁香、砂仁、神曲相配，諸藥合用起理氣消食除滿之效，適用于痞滿氣滯食積證。根據(jù)以上結(jié)果分析可知，張景岳治療痞滿注重理氣機(jī)，消宿食。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則算法、高頻藥物系統(tǒng)聚類等方法對(duì)《景岳全書·痞滿》中方藥進(jìn)行了挖掘分析。通過分析結(jié)果，結(jié)合原書論述，可見痞滿病位在脾胃；病機(jī)可歸納為痰濕蘊(yùn)脾、氣滯食積、中虛臟寒；核心藥物分別為益氣健脾類，如甘草、白術(shù)、人參等，化濕健脾類，如茯苓、厚樸、半夏、砂仁、廣藿香、豆蔻等，理氣消食類，如陳皮、木香、青皮、神曲等，散寒溫中類，如干姜、肉桂、丁香等；核心證型分為虛實(shí)兩類，實(shí)者為痰濕蘊(yùn)脾證，氣滯食積證，虛者為中虛臟寒證；核心方劑為四君子湯、二陳湯、溫胃飲。張景岳治療痞滿注重四維，分別為：溫脾陽，散陰滯；益脾氣，護(hù)中焦；燥脾土，化痰濕；理氣機(jī)，消宿食。本研究結(jié)果可供臨床治療痞滿借鑒，并為《景岳全書·痞滿》的方藥特色挖掘提供數(shù)據(jù)支持。