王永新

(洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)一科，河南 洛陽 471012)

急性心肌梗死(AMI)是因冠狀動脈急性缺氧、缺血導(dǎo)致的心肌壞死，屬于急性冠脈綜合征范疇，患者臨床表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)性胸骨后疼痛，嚴(yán)重情況下可并發(fā)心律失常及心力衰竭，危及生命安全。阿司匹林、氯吡格雷是當(dāng)前臨床用于AMI治療的常用雙聯(lián)藥物，可有效抑制血小板活性，但報(bào)道稱，部分AMI患者雙聯(lián)藥物治療后急、亞性血栓事件及“無復(fù)流”發(fā)生率較高。而他汀類藥物在保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗氧化、抗血栓及抗炎方面均具顯著效果，可實(shí)現(xiàn)對AMI患者的心肌保護(hù)作用，但臨床對在雙聯(lián)藥物治療中的使用劑量一直存在較多爭議。本次通過20 mg、40 mg阿托伐他汀在AMI患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)行對比，探討不同劑量阿托伐他汀對AMI患者血脂水平、心室重構(gòu)的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院2018年5月至2020年5月收治的AMI患者72例，按隨機(jī)投擲法分為參照組和研究組。參照組36例，男21例，女15例，年齡47～76歲，平均年齡(62.35±6.81)歲，發(fā)病至入院時(shí)間6～26 h，平均時(shí)間(14.13±2.25) h，心功能分級Ⅱ級22例，Ⅲ級14例。研究組36例，男19例，女17例，年齡45～78歲，平均年齡(62.43±6.84)歲，發(fā)病至入院時(shí)間5～27 h，平均時(shí)間(14.08±2.31) h，心功能分級Ⅱ級20例，Ⅲ級16例。兩組患者上述一般資料比較無明顯差異(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《心血管病診療標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療；(3)動脈造影檢查顯示1支以上動脈閉塞；(4)患者及家屬均知情并同意加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺源性心臟病者、瓣膜性心臟病者；(2)合并肝腎功能不全者；(3)對本研究所用治療藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者均給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)藥物治療，密切監(jiān)測患者體征，同時(shí)予以吸氧、糾正酸堿電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)性治療。后給予參照組小劑量阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg*7片)口服，首次劑量10 mg/次，1次/d，無異常后增加用量至20 mg/次，1次/d。研究組實(shí)施大劑量阿托伐他汀口服，首次劑量為20 mg/次，1次/d，觀察無異常后增加用量至40 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血脂水平：檢測記錄兩組患者治療前后血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等血脂指標(biāo)水平。(2)心室重構(gòu)：經(jīng)由超聲心電圖檢查對比兩組患者治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)水平。(3)血清細(xì)胞因子及炎癥指標(biāo)水平：治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、半乳凝素-3(Cal-3)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂水平比較

治療前兩組患者血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后研究組患者TC、TG、LDL-C水平低于參照組，HDL-C水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組血脂水平比較(±s )

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后研究組患者LVEDD、LVESD小于參照組，LVEF高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s )

2.3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

治療前兩組患者各項(xiàng)血清細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后研究組患者M(jìn)MP-9、Cal-3、NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較(±s )

2.4 兩組炎癥指標(biāo)比較

治療前兩組患者炎癥指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后研究組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP指標(biāo)水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s )

3 討 論

患者受寒冷刺激、飲食不規(guī)律、過度勞累或情緒大幅度波動等因素影響，造成冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板大量聚集并形成血栓，進(jìn)一步阻塞灌裝動脈管腔后導(dǎo)致心肌缺血性壞死，從而引發(fā)AMI。該病多見于老年男性群體，患者心肌細(xì)胞壞死后無法完全修復(fù)，且存在一定的疾病復(fù)發(fā)可能，AMI發(fā)病率在近年間呈逐漸上升趨勢，可引起心跳加快、胸痛不適、頭暈、呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者休克甚至猝死。因此，選擇合理有效的治療措施至關(guān)重要。

有臨床研究證實(shí)，AMI發(fā)生后可造成心室重構(gòu)及心肌纖維化，降低患者心功能。他丁類藥物是臨床常用調(diào)脂藥，研究證實(shí)其可在抑制HMG-CoA還原酶活性的同時(shí)可減少內(nèi)源性膽固醇的合成，且在改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定動脈粥樣斑塊方面作用良好。藥理研究證實(shí)，阿托伐他汀可有效減少脂質(zhì)浸潤、泡沫細(xì)胞的形成，控制動脈粥樣硬化并預(yù)防血栓形成。阿托伐他汀對3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶有明顯抑制作用，能夠限制膽固醇的生物合成，降低患者血液內(nèi)膽固醇含量。且該藥具有多效性，可增加一氧化氮的生物利用度，幫助患者改善血管內(nèi)皮功能，降低動脈粥樣硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)揮其抗炎、抗氧化作用。大劑量阿托伐他汀能夠抑制Toll(TLR)2和TLR4的表達(dá)，降低細(xì)胞對TLR2配體巨噬細(xì)胞活化脂肽的敏感性，以此抑制巨噬細(xì)胞增殖，使患者體內(nèi)炎癥因子分泌量減少。

TC、TG、HDL-C、LDL-C均是常用的血脂功能評價(jià)指標(biāo)，其中TC、TG、LDL-C的異常升高提示血液黏度增加，動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)相對大，且沉積于AMI患者動脈內(nèi)的LDL-C可在激活巨噬細(xì)胞的同時(shí)引發(fā)炎癥因子水平升高，進(jìn)一步破壞斑塊穩(wěn)定性。本研究中，研究組治療后TC、TG、HDL-C、LDL-C等血脂功能指標(biāo)水平改善情況優(yōu)于參照組(＜0.05)，究其原因?yàn)榇髣┝堪⑼蟹ニ∧軌驕p少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的生物合成量，促使血清膽固醇清除，大劑量用藥還可抑制內(nèi)源性脂蛋白合成，調(diào)節(jié)機(jī)體血脂代謝情況，從而降低血脂指標(biāo)水平。

AMI患者受到心肌損傷、負(fù)荷增加等因素影響，纖維細(xì)胞增生，膠原沉積修復(fù)并形成瘢痕，導(dǎo)致心室的大小、形狀、組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即為心室重構(gòu)現(xiàn)象。MMP-9是對細(xì)胞外基質(zhì)起降解作用的基質(zhì)金屬蛋白酶，可降解并重塑細(xì)胞外基質(zhì)的動態(tài)平衡，也可通過釋放血管內(nèi)皮生長因子而參與血管生成。Cal-3為半凝乳素族炎癥因子，可有效提示AMI患者心力衰竭及心肌纖維化情況。NT-proBNP是內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素標(biāo)志物，心血管疾病患者NT-proBNP水平異常升高，且機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下亦可導(dǎo)致NT-proBNP的大量釋放，聯(lián)同Cal-3指標(biāo)可共同用于AMI患者心功能情況的評定。本研究中，研究組LVEDD、LVESD、LVEF明顯優(yōu)于參照組，治療后MMP-9、Cal-3、NT-proBNP水平明顯低于參照組(＜0.05)，提示患者心功能改善后，心肌供血情況及負(fù)性重構(gòu)得以糾正。

IL-6是一種糖蛋白，主要由活化的單核巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等分泌，能夠影響機(jī)體免疫及炎癥反應(yīng)過程，趨化多種炎癥因子聚集，促使AMI患者病變處平滑肌增殖，進(jìn)而加重患者病情；TNF-α由單核巨噬細(xì)胞分泌，具有重要的生物活性，能夠破壞內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管受損或血栓形成，進(jìn)而加重AMI患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)；hs-CRP主要由肝臟合成，是一種機(jī)體急性期反應(yīng)蛋白，且與炎癥反應(yīng)的發(fā)生有著密切聯(lián)系，能夠增加冠脈斑塊易損性，促使AMI患者病情發(fā)展。本研究中，研究組治療后IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎癥指標(biāo)水平明顯低于參照組(＜0.05)，究其原因?yàn)榇髣┝堪⑼蟹ニ∧軌蛞种芓LR2和TLR4的表達(dá)，降低多種炎癥因子的分泌量，從而發(fā)揮抗炎作用，改善炎癥指標(biāo)水平。

綜上所述，同小劑量(20 mg)阿托伐他汀用藥方案相比，大劑量(40 mg)阿托伐他汀用于AMI患者治療的優(yōu)勢更為明顯，可同步調(diào)節(jié)患者血脂水平并改善心室重構(gòu)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有一定的臨床參考價(jià)值。