葛芳刁珍 王夢雅 張亞茹 呂雪茹 張立娜 劉玉紅 朱敏 馬麗娜 馬桂金

石家莊市婦幼保健院（石家莊 050000）

聽力殘疾是全世界面臨的一種重大公共健康問題，世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布《世界衛(wèi)生組織2021年世界聽力報告》顯示，全球1/5的人患有聽力損失，約超過15億人，其中4.3億人聽力較好的耳朵患有中度或中度以上程度的聽力損失[1]。預計到2050年，約有1/4的人患有聽力問題，并且聽力損失不可逆，一旦出現(xiàn)損失將無法恢復。在日常生活中，由于人們對聽力障礙風險因素相關知識的匱乏，對具有隱匿性的漸進性聽力障礙的忽視、耳毒性藥物的不規(guī)范使用、長期生活在噪聲環(huán)境中等因素，導致耳聾人群的數(shù)量在不斷呈現(xiàn)上升的趨勢。因此為了有效預防聽力殘疾，需早期發(fā)現(xiàn)，及時進行有效干預才能促進全民聽力健康。本研究選取3,677例河北省孕婦耳聾基因篩查項目中前往石家莊市婦幼保健院門診進行遺傳咨詢的孕婦及其配偶為研究對象，采用主客觀結合的聽力學檢查方法，了解自述聽力正常成人中聽力現(xiàn)狀，現(xiàn)就相關檢測數(shù)據(jù)進行回顧分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2019年10月-2021年10月，來自河北省孕婦耳聾基因篩查項目中前往石家莊市婦幼保健院門診進行遺傳咨詢的聽力正常孕婦及其配偶。經(jīng)聽力篩查相關內(nèi)容宣傳后，3,677例自愿接受聽力篩查，包括1,868例孕婦及1,809例配偶，年齡范圍為21-40歲，其中女性平均年齡28歲，男性平均年齡31歲。

1.2 研究方法

1.2.1 耳鏡檢查

聽力篩查前使用硬性耳鏡檢查外耳道及鼓膜情況。

1.2.2 純音聽閾測試

在符合國家標準的測聽室內(nèi)采用Madsen Itera臨床聽力計，耳罩式耳機，參照國家標準（GB/T16403-1996）進行純音聽閾測定，使用頻率為幾個固定頻率測試音（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz和4000 Hz四個頻率），采用上升法分別進行氣導和骨導聽閾測試。依據(jù)《中國體檢人群聽力篩查專家共識》聽力篩查標準，以任一頻率未達到標準，即＞25dbHL判定為聽力篩查未通過。并參考《世界衛(wèi)生組織2021年世界聽力報告》聽力損失分級標準：20-35dB為輕度聽力損失，35-50dB為中度聽力損失，50-65dB為中重度聽力損失，65-80dB為重度聽力損失。

1.2.3 鼓室導抗圖測試

采用OTOflex100中耳分析儀，鼓室圖測試參數(shù)為226Hz探測音，壓力方向+200～-400daPa，泵速200dapa/s，鼓室圖正常標準以Liden-Jerger分型中的A型，即外耳道容積0.7～1.0ml，聲順幅度0.3～1.6ml，壓力范圍-100daPa～+100daPa作為鼓室聲導抗圖正常標準。B型，即聲順值小于0.3鼓室圖平緩無峰。C型，即鼓室圖形態(tài)及聲順幅度同A型，但負壓超過-100daPa。以A型作為通過標準。

1.2.4 耳聲發(fā)射測試

采用丹麥Type1077聽力篩查儀進行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）篩查。測試參數(shù)為采樣率：24 kHz。評估方法：噪音加權相位統(tǒng)計。刺激聲：原始音對，f2/f1=1.24，測試頻率：f2=2、3、4和 5 kHz（4個頻率中有3個頻率的測試結果為通過），測試水平：l1/l2=59/50 dB SPL。通過標準：由儀器自動判讀結果，以PASS（通過）/REFER（未通過）的方式顯示。

1.2.5 電話隨訪

對純音測聽檢查未通過人群進行可能誘發(fā)病因隨訪，共7個問題，包括生活習慣（戴耳機習慣）、工作環(huán)境（有無噪聲）、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、外傷史、感染史等因素，受試者根據(jù)自身的真實情況進行回答。

1.2.6 統(tǒng)計學方法

采用卡方檢驗，對同一年齡不同性別的男性、女性的PTA檢測結果進行差異分析。我們采用R語言的chisq.test函數(shù)對性別×PTA檢測的二維列聯(lián)表進行自由度為1的卡方檢驗，計算差異的P值，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 外耳道及鼓膜情況

3,677例受試者接受電耳鏡檢查，其中鼓膜完整3,358例（91.32%，3,358/3,677）；耵聹栓塞294例（8.0%，294/3,677）；鼓膜穿孔（包含鼓膜愈合性穿孔）7例（0.19%，7/3,677）；其他特殊情況 18例（0.49%，18/3,677）。

2.2 純音測聽檢測結果

3,677例個體中，2,418例受試者通過純音篩查，1,259例受試者未通過聽力篩查，受試者的聽力篩查未通過率為34.24%（1,259/3,677）。按聽力損失頻率分包括500Hz聽閾升高410例（606耳）（410/1,259，32.57%），1000Hz聽閾升高8例（13耳）（8/1,259，0.64%），2000Hz聽閾升高99例（151耳）(99/1,259，7.86%)，4000Hz聽閾升高493例（777耳）(493/1,259，39.16%)，混合頻率聽閾升高（兩個或以上頻率同時出現(xiàn)聽閾升高）161例（248耳）(161/1,259，12.79%)，全頻率聽閾升高88例（88/1,259，6.99%）,包括單側59例，雙側29例。未通過聽力篩查者中男性714例、女性544例，其中男性21-30歲共385例，31-40歲329例，女性21-30歲共308例，31-40歲236例，如表1所示。

表1 純音檢測中不同年齡聽力異常情況分布Table 1 Distribution of hearing loss at different ages in PTA test

2.2 DPOAE檢測結果

1,259例純音篩查未通過個體進行DPOAE篩查，發(fā)現(xiàn)823例（1,313耳）篩查未通過，391例篩查通過，未通過率為65.37%（823/1,259）。

2.3 聲導抗檢測結果

3,670例受試者接受聲導抗檢查(7例受試者因鼓膜穿孔未行聲導抗檢查)，其中A型曲線3,609例，B型曲線43例，C型曲線18例。

2.4 聽力診斷結果

3,677例個體中，確診聽力損失88例（2.39%，88/3,677），包括傳導性耳聾11例，混合性耳聾12例，感音神經(jīng)性耳聾65例。其中11例傳導性耳聾中，包括 20-35dBHL 7例（7/11，63.64%)，35-50dBHL 4例（4/11，36.36%)；12例混合性耳聾中，包括20-35dBHL 4例（4/12，33.33%)，35-50dBHL 7例（7/12，58.33%)，50-65dBHL 1例（1/12，8.333%)；65例感音神經(jīng)性耳聾中包括單耳40例、雙耳25例，其中包括 20-35dBHL 34例（52.31%，34/65)，35-50dBHL 21例（32.31%，21/65)，50-65dBHL 9例（13.85%，9/65)，65-80dBHL 1例（1.54%，1/65)。

2.5 聽力損失誘發(fā)病因

1,259例純音測聽篩查未通過個體中，901例接受電話隨訪，接受率為71.56%，其中環(huán)境相關339例、感染83例、耳毒性藥物11例、外傷13例、患有全身疾病69例、不安全用耳習慣281例、不健康生活方式141例，以及不明原因293例，如表2所示。

表2 純音檢測未通過人群誘發(fā)因素Table 2 Predisposing factors of people who fail to pass the pure tone audiometry test

2.6 統(tǒng)計學結果

我們分別對兩個年齡階段，男性和女性的陽性檢出率進行比較。雙邊檢驗結果顯示20-31歲年齡階段的P=3.591895e-61；31-40歲年齡階段的P=8.048267e-35，表明同一年齡階段男性和女性的陽性檢出率存在顯著差異。

3 討論

3.1 成人群體聽力篩查的必要性

據(jù)《世界衛(wèi)生組織2021年世界聽力報告》數(shù)據(jù)顯示，目前全球已有超過15億人遭受一定程度的聽力損失，還有11億年輕人因不良聆聽習慣而處于永久聽力損失的危險中,聽力損失人群龐大，但至少有一半的聽力損失是可以進行預防的。（1）針對已患病者，通過具有成本效益的干預措施，可以使其得到有效的治療和康復。（2）針對普通人群，做好初級耳科保健是預防聽力殘疾的基本途徑和有效手段[2]。本研究中3,677例自認為聽力正常成人中，1,297例未通過聽力篩查，占比約為35.27%，其中包括分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，也提示中耳異常與聽力問題不易察覺。493例存在高頻聽力下降，占比較高（777耳）(493/1,236,39.89%)，但自身并未感到異常。劉宸箐等也在研究中發(fā)現(xiàn)雖然很多志愿者自覺聽力正常，但經(jīng)測試大部分人員已經(jīng)出現(xiàn)高頻聽力下降，這種潛在的聽力下降如能早期發(fā)現(xiàn)，往往可以延緩老年性耳聾的發(fā)生，甚至通過藥物治療使聽力恢復正常，因此重視隱匿性聽力損失是很有必要的，中年以后建議定期進行聽力學檢查，對耳聾的防治有很大意義[3]。

3.2 聽力損失存在性別差異

聽力損失存在性別差異，增齡、環(huán)境、感染、耳毒性藥物、外傷、代謝等因素以及不安全用耳習慣、不健康生活方式等原因均可導致在任何年齡發(fā)生聽力損失[4]。2006年的全國殘疾人抽樣調查數(shù)據(jù)顯示，我國男性聽力殘疾(含多重殘疾〉的現(xiàn)患率(2.20%)高于女性(2.01%)[5]。本研究聽力下降個體中發(fā)現(xiàn)自述聽力正常人群中，隨著年齡增長聽力損失發(fā)病率逐漸增高。并且也存在性別差異，男性高于女性，在21-30歲聽力下降人群中男性（39.73%）比女性（28.02%）高；31-40歲人群中，男性聽力下降比例（40.37%）也高于女性（30.41%），此發(fā)現(xiàn)與早期文獻報道相一致。

3.3 耳聲發(fā)射與純音測聽結果對比

耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量。自1978年Kemp首次在人外耳道記錄的OAE，它一直作為一種客觀的無創(chuàng)、敏感的耳科臨床檢查及實驗室研究手段而被日益關注。近年來研究表明，耳聲發(fā)射源于外毛細胞的主動機械活動，目前耳聲發(fā)射檢測技術已經(jīng)廣泛應用于臨床，特別是聽覺功能評價方面的應用，而DPOAE是指給有一定強度比率的純音，刺激耳蝸產(chǎn)生，在外耳道記錄到的，出現(xiàn)頻率與刺激頻率有關的音頻能量。

本研究中耳聲發(fā)射篩查通過的391人，純音聽閾閾值均有升高，其中輕度閾值升高占比高，高頻聽力損失占比最高，Lord等[6]認為DPOAE對45dB HL以上的聽力損失敏感，對輕度聽力損失不敏感，既往研究也發(fā)現(xiàn)存在純音聽閾升高，但耳聲發(fā)射仍可引出的現(xiàn)象，此時外毛細胞的功能可能還是完整的，本研究與Wooles N研究報道一致，但也仍存在純音篩查通過，DPOAE篩查未通過的情況[7]，這預示耳蝸可能存在早期基底部病變，且聽力正常并不意味著整個聽覺系統(tǒng)正常[8]。曹永茂等也曾報道聽力損失首先表現(xiàn)為高頻聽力下降[9]。

3.4 純音聽力篩查與DPOAE篩查檢出情況比較

DPOAE的反應幅度和檢出率會隨著年齡的增長而降低，并且頻數(shù)多、幅度大、檢出率高。DPOAE篩查具有頻率特異性，它能夠全面的反映耳蝸的聽功能。一般分為2000Hz、3000Hz、4000Hz、5000Hz，測試的結果是 PASS／RFFER，PASS的通過原則是以多數(shù)通過為原則，即4個測試頻率中有三個頻率通過即通過，如2個或2個以上頻率未通過則為RFFER，排除外在因素所得出結果，一般超過45-55分貝不能引出。Gorga也認為當聽力損失程度在21-40dBHL時，DPOAE最容易出現(xiàn)判斷誤差，但是當聽力損失＞40dB HL，DPOAE的敏感度接近100%。因此，DPOAE篩查可能對輕度、特別是某個頻率閾值升高不能敏感檢出。而純音聽力篩查是通過主觀測試所得出結果，能夠反應各頻率即時聽力情況，對于輕度聽力損失，純音聽力篩查較DPOAE篩查檢出率偏高，能在早期發(fā)現(xiàn)輕度聽力損失，避免和延緩因聽力損失帶來的危害。

本研究對純音聽力篩查通過而DPOAE篩查未通過者未做統(tǒng)計，而蘭蘭也曾報道過有2例4耳DPOAE篩查未通過者純音測聽常規(guī)頻率和超高頻率均正常，這可能存在早期外毛細胞損傷，但未影響聽閾，也不能完全排除DPOAE篩查假陽性[10]。諶晶晶也曾報道OAE通過或未通過不易簡單解釋成聽力正?；虿徽?，當OAE通過時不代表患者沒有聽力損失，14%-24%的患者可能存在40 dB-HL以下的輕度聽力損失；當OAE未通過時，患者不一定有聽力損失，但很有可能存在輕度及以上的聽力損失，并最有可能是中度及中度以上聽力損失[11]。本研究為回顧性分析，DPOAE測試頻率為2000Hz、3000Hz、4000Hz、5000Hz，低頻聽力損失情況可能未被覆蓋，以及選取研究對象的年齡為20-40歲，年齡段也較局限，這些情況均可能導致分析結果存在偏差，因此純音聽力篩查與DPOAE聯(lián)合篩查較適宜正常成人普遍篩查，便于早期發(fā)現(xiàn)輕度聽力損失，全面反映全人群聽力健康。

本研究通過對1，259例純音篩查未通過人群，進行電話隨訪，接受隨訪901人，其中，有噪聲的工作環(huán)境、戴耳機、不良生活習慣、感染、全身疾病等占比依次由高到低，提示高分貝噪聲是成人造成聽力損失的第一大殺手，而且成人缺乏聽力保健及護耳意識。

4 結論

在正常成人中存在著不同程度的聽力損失，特別是輕度聽力損失占比較高，開展成人群體聽力篩查十分必要，可早期發(fā)現(xiàn)潛在風險和聽力問題，通過普及健康教育，倡導健康的生活方式，遠離噪聲，加強防護，提高成人聽力保健意識，并及時采取有效治療，以減少甚至避免聽力損失的危害是非常必要的。

致謝：感謝尹琳微對本文內(nèi)容所做的補充、修改。