何 鑫，武秀權(quán)，吳 霜，郇 宇，杜 偉，費(fèi) 舟，高大寬，費(fèi) 霏

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，西安 710032

顱腦損傷作為一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多合并顱外其他重要臟器損傷，如眼部損傷[1]，其直接或間接暴力因素可同時引起眼球破裂、創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變等[2]，導(dǎo)致患者視力下降、視野缺損、眼球運(yùn)動障礙、瞳孔異常、甚至致盲等多種嚴(yán)重視功能障礙[3]，極度影響患者生活質(zhì)量，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起一系列社會問題[4]。報道顯示合并視功能障礙的重型顱腦損傷占0.5%～5%[5]，由于其損傷嚴(yán)重、傷情復(fù)雜、手術(shù)難度大等原因，多需與相關(guān)科室配合及早診治。復(fù)雜顱腦損傷合并眼部損傷患者視功能預(yù)后多不容樂觀，為改善治療效果，最大程度挽救患者視功能，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，對該類損傷的探討極為重要。本研究回顧性分析2011年2月—2019年9月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者704例，其中合并眼部損傷121例(眼部損傷組)，無眼部損傷患者583例(無眼部損傷組)，對顱腦損傷并眼部損傷患者的傷情、臨床特征進(jìn)行探討。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>5個月；(2)明確創(chuàng)傷史；(3)根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查等診斷為中、重型顱腦損傷[格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～12分]，伴或不伴有眼部損傷；(4)傷后24h內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬拒絕治療；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

本組顱腦損傷患者704例，其中合并眼部損傷121例(眼部損傷組)，其余無眼部損傷患者583例(無眼部損傷組)?；仡櫥颊叩呐R床和影像學(xué)資料，分析顱腦損傷患者的眼部損傷臨床特征。臨床資料包括患者的年齡、性別、病史、視力、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)記錄及病情轉(zhuǎn)歸。影像學(xué)資料主要包括眼眶及頭顱CT、MRI表現(xiàn)。眼部損傷組121例(145眼)，男性104例，女性17例；年齡21個月～92歲，平均38.2歲。無眼部損傷組583例，男性477例，女性106例，年齡5個月～90歲，平均44.6歲。兩組患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，平均年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但相差不大。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(KY20212086)。

2 方法

患者先由神經(jīng)外科或眼科醫(yī)師根據(jù)當(dāng)時實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)的救治，病情危重需手術(shù)時先行手術(shù)治療，包括開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、鉆孔引流術(shù)等神經(jīng)外科手術(shù)和相關(guān)眼部損傷手術(shù)，非手術(shù)治療由眼科及神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)在全身情況及病情略穩(wěn)定后盡早處理。

眼部損傷組：眼部損傷分為手術(shù)和非手術(shù)治療。手術(shù)治療除進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)外科手術(shù)外，還需進(jìn)行與眼部損傷相關(guān)的手術(shù)，包括開顱或經(jīng)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)、顱骨整復(fù)、眼球破裂傷探查術(shù)、穿透傷清創(chuàng)縫合術(shù)、結(jié)膜裂傷縫合術(shù)、眼瞼皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)、前房成形術(shù)、瞼緣成形術(shù)、眼球回納、眶壁重建術(shù)等；非手術(shù)治療以抗生素滴眼液、眼膏、眼用凝膠等藥物治療為主。

無眼部損傷組：顱腦損傷及其他治療方案同眼部損傷組，眼部無損傷未予處理，保持嚴(yán)密觀察。

3 觀察指標(biāo)

包括患者的年齡、性別、致傷原因、視力、顱腦損傷情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)記錄及預(yù)后、眼眶及頭顱CT、MRI表現(xiàn)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 顱腦損傷情況

眼部損傷組入院時深昏迷11例(9.1%)，淺昏迷46例(38.0%)；無眼部損傷組入院時深昏迷175例(30.0%)，淺昏迷178例(30.5%)。與無眼部損傷組比較，眼部損傷組開放性顱腦損傷比例較高，而無眼部損傷組閉合性顱腦損傷比例更大(P<0.001)。眼部損傷組前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折發(fā)生率更高(P<0.001，表1)，其中10例主要由眼科醫(yī)師實(shí)施的手術(shù)中，均合并前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折。對患者是否發(fā)生(指顱腦損傷表現(xiàn))腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折四個因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)眼部損傷與發(fā)生前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折相關(guān)(P<0.001，見表1)。

2 致傷原因

常見的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、銳器傷、鈍器傷、爆炸傷等，排除致傷因素不詳外，兩組患者道路交通傷均為首要致傷因素，其他為高處墜落傷；此外，與無眼部損傷組比較，眼部損傷組可見爆炸傷與銳器傷，均與眼部損傷直接相關(guān)。見表1。

3 入院首診時視力

眼部損傷組視力檢查欠配合97眼(66.9%)，無光感28眼(19.3%)，手動/眼前7眼(4.8%)，指數(shù)/眼前7眼(4.8%)，視力下降(0.3～0.8)2眼(1.4%)，床旁測視力正常4眼(2.8%)。多數(shù)眼部損傷患者不能配合檢查且視力水平整體較低，其一定程度預(yù)示完全視力恢復(fù)不易。

4 眼部損傷情況

本組眼部損傷比較嚴(yán)重和復(fù)雜，眼部損傷組單眼傷97例(80.2%，左眼44眼，右眼53眼)，雙眼傷24例(19.8%)。其中眼球破裂傷20眼(13.8%)，眼球穿透傷7眼(4.8%)，前房積血2眼(1.4%)，眼瞼皮膚裂傷5眼(3.4%，其中合并淚小管斷裂4眼)，球內(nèi)異物5眼(3.4%)，軟組織挫傷99眼(68.3%)，眶骨骨折139眼(95.9%)，視神經(jīng)損傷74眼(51.0%)。合并兩種以上眼部損傷74眼(51.0%)。

5 預(yù)后

按格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)分組，眼部損傷組顱腦損傷治療效果良好54例(44.6%)，效果不良67例(55.4%)，出院前6例死亡，病死率5.0%。無眼部損傷組顱腦損傷治療效果良好162例(27.8%)，效果不良421例(72.2%)，出院前82例死亡，病死率14.1%。無眼部損傷組的預(yù)后總體情況較眼部損傷組更差，病死率更高(P<0.001，表1)，但有眼部損傷患者視力受到影響。眼部損傷組經(jīng)眼科治療檢查合作45眼(31.0%)，其中無光感20眼(13.8%)，有光感6眼(4.1%)，眼前手動1眼(0.7%)，眼前數(shù)指12眼(8.3%)，視力減退(0.3～0.8)2眼(1.4%)，視力正常4眼(2.8%)。顯示雖經(jīng)過積極治療，顱腦損傷仍然存在較高院內(nèi)病死率，同時，眼部損傷所造成的視力損害恢復(fù)效果也不容樂觀。

表1 兩組患者臨床特征與預(yù)后

討 論

顱腦損傷合并眼部損傷在臨床上較為常見，屬于多學(xué)科診療范疇，在部分醫(yī)院由于?？圃O(shè)置不全，有時會出現(xiàn)傷情延誤或誤診誤治，必須給予高度重視[6]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致，目前道路交通傷是顱腦損傷發(fā)生的首要原因[7]。此外，與無眼部損傷組比較，眼部損傷組爆炸傷與銳器傷較多，均與眼部損傷直接相關(guān)，而且開放性顱腦損傷相對比例較大，前顱底硬腦膜破裂和眶骨骨折發(fā)生率更高，并出現(xiàn)多種眼部軟組織和視神經(jīng)損傷，雖經(jīng)治療，視力恢復(fù)效果不容樂觀[8]。同時筆者發(fā)現(xiàn)，雖然合并眼部損傷的患者總體預(yù)后好于無眼部損傷患者，院內(nèi)病死率更低，但也更影響傷者生活質(zhì)量。眼是頭部的重要器官之一，顱腦損傷發(fā)生時很容易同時傷及眼部[9]，可對眼部造成多種損傷，而且是以單眼傷為主。但由于中重型顱腦損傷患者多有意識障礙、認(rèn)知障礙等，導(dǎo)致有關(guān)視力的病史與檢查較困難，無法獲得準(zhǔn)確的臨床資料。入院首診視力檢查時，眼部損傷組視力檢測不合作占66.9%，因此對于及時評估傷者視力受損情況造成一定影響?？艄怯缮项M骨、蝶骨、篩骨、額骨、顴骨、腭骨等構(gòu)成，本研究證實(shí)，中、重型顱腦損傷患者，若影像學(xué)顯示傷者有眶骨骨折，無論是發(fā)生在直接包圍眼球的眼眶骨，還是眼眶骨的其他部分，均高度提示有眼部損傷的可能[10-11]；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)存在顱底硬腦膜破裂或因此而發(fā)生的腦脊液漏或顱內(nèi)積氣，也應(yīng)該高度警惕，對這類傷者，必須仔細(xì)甄別以排除眼部損傷。當(dāng)然，部分患者因病情危重，進(jìn)展快速，根本不容進(jìn)行影像學(xué)檢查，除依據(jù)病史外，必須當(dāng)即根據(jù)眼部征象，特別是瞳孔變化結(jié)合眼底情況，由眼科與神經(jīng)外科醫(yī)師共同作出診斷[12-13]。必須根據(jù)患眼瞳孔散大與顱腦損傷傷情符合情況進(jìn)行判斷，如果出現(xiàn)意識清楚，而單側(cè)瞳孔散大或散大側(cè)瞳孔直接對光反射消失或明顯減弱，但間接對光反射存在；有眼球運(yùn)動障礙等，均必須提高警惕[14-16]。

對于這類顱腦損傷并眼部損傷的患者，必須本著先搶救生命、后進(jìn)行后續(xù)治療的原則[17]。先由神經(jīng)外科、眼科或其他外科手術(shù)救治，待全身情況及病情略穩(wěn)定盡早施行眼部損傷非手術(shù)處理。神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)全面考慮傷情，合理設(shè)計入路，本著微創(chuàng)原則，盡量做到同時兼顧顱內(nèi)和眼部的手術(shù)[18]。對于有額葉、顳葉損傷或血腫、同時并有嚴(yán)重眼球破裂無光感或者眼內(nèi)容物全部丟失，殘留眼球及傷道污染嚴(yán)重，無法挽救視功能者，可同時施行眼球摘除術(shù)；對于眼眶與鼻竇、額竇、眶頂部之間損傷，同時做好修補(bǔ)，以防漏液形成感染；對于涉及眶頂、眶下視神經(jīng)孔區(qū)并額竇、篩竇骨折應(yīng)最大限度兼顧眼眶外形，盡量保留和復(fù)位，但污染碎小骨片可取出。有可能的話盡量修補(bǔ)撕裂的硬腦膜，以防腦脊液漏。閉合性眼眶骨折、眼眶骨折對視神經(jīng)無影響不予處理。

針對本組27例開放性眼部損傷患者，需盡早解剖復(fù)位，縫合傷口；對于眼組織破損嚴(yán)重、視力已無光感患者，也應(yīng)盡量縫合傷口、預(yù)防感染，保留眼球，一期行眼球摘除術(shù)需十分慎重。本組前房積血患者2例，先采用半臥位制動促進(jìn)積血吸收，同時予以止血、抗凝、降眼壓等方法治療；如治療后積血不吸收或增多、經(jīng)藥物治療眼壓不能控制，可采取前房沖洗術(shù)，避免角膜血染。急性重型顱腦損傷導(dǎo)致腦血管痙攣引起的視神經(jīng)損傷，通常在傷后24h內(nèi)發(fā)生，傷后3～7d達(dá)高峰[19]。早期可使用足量糖皮質(zhì)激素及脫水劑減輕視神經(jīng)及周圍組織水腫，緩解水腫導(dǎo)致的機(jī)械性壓迫，改善視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜微循環(huán)。還可同時使用擴(kuò)張血管藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥以促進(jìn)視神經(jīng)功能的恢復(fù)。如視神經(jīng)損傷是由骨折碎片、血腫等壓迫導(dǎo)致，應(yīng)盡早行視神經(jīng)減壓術(shù)解除壓迫[20]。本研究有一定局限性，僅選取筆者科室收治的顱腦損傷患者，是單中心且樣本量較小，可能病例代表性不夠，仍需要更大規(guī)模的研究來進(jìn)行深入探索。同時，雖然筆者對顱腦損傷和眼部損傷進(jìn)行了積極治療，但是患者視力的恢復(fù)效果并不樂觀。面對傷情復(fù)雜的顱腦損傷合并眼部損傷患者，神經(jīng)外科與眼科醫(yī)師須采取多學(xué)科診療方式，早期介入，加強(qiáng)協(xié)作，努力提高救治水平。

作者貢獻(xiàn)聲明：何鑫：論文修改及審校、資料搜集、論文撰寫；武秀權(quán)、吳霜：資料收集、文獻(xiàn)檢索；郇宇：資料整理及統(tǒng)計學(xué)分析；杜偉：資料收集、文獻(xiàn)檢索；費(fèi)舟：論文修改及審校、研究(內(nèi)容)設(shè)計；高大寬：論文修改及審校、研究指導(dǎo)；費(fèi)霏：論文修改及審校、研究指導(dǎo)、經(jīng)費(fèi)支持