李彤，楊博文，王璇

(1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.昆明醫(yī)科大學海源學院，云南 昆明 650000)

最新流行病學調(diào)查顯示，全世界約有14.5 億人患有近視，發(fā)病率高達22%[1]。目前病理性近視已成為全球范圍內(nèi)重要的致盲性眼病[2]，高度近視的患者由于視網(wǎng)膜、脈絡膜和鞏膜厚度變薄，視網(wǎng)膜、脈絡膜結(jié)構發(fā)生退行性改變，牽拉性、萎縮性黃斑病變及脈絡膜新生血管造成嚴重的視力損傷[3]。目前近視確切的病因尚不清楚，認為其發(fā)生發(fā)展受遺傳和環(huán)境因素的影響[4-5]。為了探明近視的發(fā)病機制，人們進行了大量的實驗研究[6-16]，提出了調(diào)節(jié)學說﹑離焦學說﹑形覺剝奪學說及視網(wǎng)膜多巴胺含量、鞏膜缺氧重塑和脈絡膜血流等多種假說。根據(jù)各種假說發(fā)明了多種近視防控手段，角膜塑形鏡和低濃度阿托品是目前較為常用的延緩近視發(fā)展的方法，不少臨床研究都證實了其有效性。然而，部分受試者出現(xiàn)了停止治療后近視度數(shù)反彈的現(xiàn)象，因此近視防控依然任重而道遠。

近視的本質(zhì)是眼軸過度延長導致眼球形態(tài)發(fā)生改變。學齡前作為眼睛發(fā)育的關鍵階段，是眼軸快速增長的重要時期，推遲近視發(fā)生時間能有效阻止近視的進展，因此學齡前兒童近視防控就顯得格外重要。本研究旨在研究太原市杏花嶺區(qū)學齡前兒童近視患病率、屈光狀態(tài)、眼軸長度與遺傳及環(huán)境的相關性，為學齡前兒童眼健康提供個性化的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取太原市杏花嶺區(qū)3 所幼兒園4～6 歲兒童361 例，其中男204 例，女157 例。入選標準：無先天性眼部疾病，家長知情同意、自愿參與，且幼兒愿意配合檢查。首先填寫問卷調(diào)查表，包括年齡、性別、父母屈光狀態(tài)、戶外活動時間、電子產(chǎn)品使用時間(包括看電視、使用電腦及其他電子產(chǎn)品的時間)、平均閱讀距離及睡眠時間。然后進行相關眼部檢查，包括視力、眼前節(jié)、眼底、屈光度及眼軸長度檢查，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

由眼科醫(yī)生對所有受檢兒童進行眼部檢查，包括視力、眼前節(jié)、眼底、屈光及眼軸長度測量。視力檢查采用標準對數(shù)視力表，測試前向幼兒詳細講解視力測試方法，使其能夠配合測試。檢查時兩眼分別進行，先右后左。用小板遮蓋一眼，檢查者用指示桿指示視力表視標，囑被檢者說出或用手勢表示該視標缺口方向，逐行檢查，找出被檢者的最佳辨認行。眼前節(jié)、眼底采用手持式裂隙燈及直接檢眼鏡檢查。屈光狀態(tài)則使用手持自動驗光儀，在非睫狀肌麻痹狀態(tài)下進行檢測，測量距離35 cm，連續(xù)測量3 次，取平均值為檢查結(jié)果。眼軸測定使用德國蔡司IOLMaster人工晶體生物測量儀，連續(xù)測量3次，取平均值為檢查結(jié)果。

1.3 視力篩查標準及屈光度計算

視力篩查標準：≥4～<5 歲年齡組裸眼視力≥4.8為正常視力，≥5～<6 歲年齡組裸眼視力≥4.9為視力正常，≥6～<7 歲年齡組裸眼視力≥5.0為正常視力。屈光度數(shù)按等效球鏡計算。等效球鏡度數(shù)(SE)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)，SE≤-0.50 D為近視，-0.5D-6.00 D。遠視分級如下。低度遠視：SE≤+3.00 D；中度遠視+3.25～+5.00 D；高度遠視SE>+5.00 D。4～6 歲兒童正常屈光度為正視及低度遠視。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。使用Logistic回歸分析自變量、應變量之間的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 學齡前兒童視力異常檢出率

共有361 例學齡前兒童參與了該分析，視力異常的檢出率14.13%(51/361)，其中近視檢出率為8.59%(31/361)(見表1)。

2.2 各年齡組屈光狀態(tài)檢出率

被檢兒童中大部分屈光狀態(tài)為低度遠視，保留了部分屈光儲備，隨年齡增長，屈光儲備逐漸減少，近視率增加(見表2)。

2.3 學齡前兒童裸眼視力異常的影響因素分析

以近視作為因變量，以調(diào)查的資料作為自變量，Logistic回歸分析顯示，遺傳、戶外活動、電子產(chǎn)品使用時間、閱讀距離、睡眠時間是影響學齡前兒童屈光不正的主要因素(P<0.05)(見表3)。

2.4 學齡前兒童視力眼軸長度結(jié)果

眼軸越長，近視屈光度越高(見表4)。

表1 學齡前兒童視力異常檢出情況單位：例(%)

表2 361 例兒童各年齡組屈光狀態(tài)檢查情況單位：例(%)

表3 學齡前兒童裸眼視力異常的影響因素分析

表4 不同屈光狀態(tài)眼軸長度比較

3 討 論

目前近視的患病率越來越高，而且低齡化趨勢明顯，早期發(fā)病的兒童尤其容易發(fā)生與近視相關的多種并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、青光眼、白內(nèi)障、視盤改變和黃斑病變[3]。近視的高患病率以及造成的視力受損構成了重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。早發(fā)性近視的兒童由于疾病持續(xù)時間更長，近視進展更快，發(fā)展為高度近視和發(fā)生近視性黃斑變性的風險更大。但由于眼部檢查尤其是視力檢查需要被檢查者具有一定的理解及配合能力，4 歲以下兒童理解及檢查合作能力差，結(jié)果可靠性低，因此我們選擇4 歲以上兒童進行視力及屈光檢查。本研究發(fā)現(xiàn)太原市杏花嶺區(qū)4～6 歲兒童視力篩查異常率為14.13%，高于北京市海淀區(qū)學齡前兒童視力異常率12.64%[17]，與秦皇島市學齡前兒童視力異常率13.8%相仿[18]，可能與未使用睫狀肌麻痹劑對屈光檢查結(jié)果有干擾有關。

人眼的屈光狀態(tài)隨著年齡的增長不斷變化。幼年時期，人眼的發(fā)育從遠視向正視發(fā)展，自出生至7 歲人類眼球發(fā)育最為迅速，眼屈光度向近視方向移動，遠視程度下降。正常嬰兒眼的屈光狀態(tài)為2～3 D(遠視)，眼屈光值隨著年齡增長逐漸下降，學齡前兒童仍以遠視為主。汪芳潤等[19]對1 519 例4～6 歲兒童屈光狀態(tài)進行統(tǒng)計后得出其中96.45%為遠視，1.51%為近視，正視者2.04%。平均屈光度為1.97 D。

眼軸長變是人眼屈光狀態(tài)的決定因素，屈光不正的程度只是眼軸長短量的不同，并沒有質(zhì)的區(qū)別。正常人眼前后軸長為24 mm，超過24 mm為近視，短于24 mm為遠視。新生兒的眼球小，平均前后徑長17.9 mm，屈光狀態(tài)幾乎都是遠視[20]。隨著小兒發(fā)育成長、眼球變大、眼軸延長，直至成年多變?yōu)檎?。這種變化過程稱為正視化[20]。近年來的研究認為兒童正視化進程提前，近視低齡化加重[1]。本研究結(jié)果顯示，近視兒童眼軸長度明顯大于視力正常兒童，說明大部分近視仍為軸性近視。

目前近視發(fā)生的原因和機制尚未得到明確的闡述，倪敏健和褚仁遠[21]認為，近視發(fā)生可能與調(diào)節(jié)因素、形覺剝奪、神經(jīng)遞質(zhì)、遺傳學及圍產(chǎn)期等因素有關，但目前尚無定論。

Sorsby等[22]指出遺傳是影響近視眼眼球軸長變化的主要因素，但引起單純性近視的主要原因為過度近距離用眼。Kinge等[23]強調(diào)近視眼的獲得性，指出近視的本質(zhì)是因持續(xù)近距離工作引起晶體屈光力適應性增加所致。長時間近距離工作睫狀肌持續(xù)收縮引起痙攣，調(diào)節(jié)力下降，在遠距離用眼時晶狀體不能及時復原，視網(wǎng)膜處于持續(xù)離焦狀態(tài)，誘發(fā)假性近視和軸性近視[24]。目前有許多調(diào)查研究支持這一理論：對臺北小學二年級(7～8 歲)兒童進行眼屈光檢查后顯示，較近的閱讀距離是近視進展的危險因素[25]。調(diào)查廣州3 055 例小學生[年齡為(13.6±1.6) 歲]的屈光及生活習慣后發(fā)現(xiàn)，閱讀距離小于25 cm的兒童比閱讀距離在25～29 cm或29 cm以上兒童更易患近視[26]。夜間或周末參加非正規(guī)學校補習班(≥2 h/d)的臺灣兒童近視發(fā)生風險增加[25]。本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)閱讀距離近與兒童近視的發(fā)生相關。

戶外活動被證明是延遲近視發(fā)生的最強環(huán)境因素。悉尼青少年視覺和眼研究中心(SAVES)花費了5～6 年的時間對892 例6 歲及1 211 例12 歲兒童進行隨訪跟蹤，評估后認為近視兒童與非近視兒童相比，戶外活動的時間較少(6 歲組16.3 h vs 21.0 h，P<0.0001；12 歲組17.2h vs 19.6h，P=0.001)[27]。研究證實戶外活動時間與近視的發(fā)生呈負相關，3～9歲時增加戶外活動時間可以降低10～15 歲時近視發(fā)病率[28]。一項隨機臨床試驗中，學齡兒童每天進行40 min的戶外活動，持續(xù)3年，近視發(fā)病率從39.5%降低到30.4%[29]。研究顯示戶外活動可以在1 年內(nèi)抑制30%的6～7 歲兒童近視的進展[30]。

目前為止，近視眼的發(fā)生、發(fā)展并未有完全統(tǒng)一的看法及意見。Jones-jordan等[31]追蹤調(diào)查相同環(huán)境暴露的兄弟姐妹的屈光狀態(tài)后認為近視眼的進展與近距離工作或戶外/運動活動沒有很強的相關性。SAVES研究后指出近距離工作是6 歲組兒童近視的一個危險因素，但對12 歲組兒童的屈光狀態(tài)影響不大[27]。這一結(jié)果提示近距離工作可能是誘發(fā)較小兒童早期近視的一個因素。早發(fā)近視與晚發(fā)近視的發(fā)展機制可能存在差異。近視兒童與正常視力兒童相比，近距離工作的時間較后者顯著增加(19.4 h vs 17.6 h)。然而與戶外活動相比，近距離工作與近視發(fā)生的相關性較低?；蛟S這兩種因素的結(jié)合造成了近視的發(fā)展。

有人對睡眠時間與近視發(fā)生的相關性進行了研究。Gong等[32]對北京市18 個城區(qū)年齡為(12.1±3.3) 歲的15 316 例學生進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，睡眠時間少于7 h或睡眠時間約為8 h的兒童近視的患病率高于每天睡眠時間為9 h或以上的兒童。目前睡眠時間影響近視發(fā)生的機制尚不清楚，推測在睡眠期間睫狀肌靜息狀態(tài)可以防止或減輕近視的進展，或者昏暗光線刺激桿狀細胞通路與人類近視的發(fā)生發(fā)展有關[33]。一項針對10～15 歲的澳大利亞兒童的研究表明[34]，與非近視兒童相比，近視兒童在暗光和戶外亮光條件的時間更少。

鑒于近視發(fā)生發(fā)展的多種影響因素，普遍認為延緩或控制近視的發(fā)生及進展需要多種方式或手段。環(huán)境因素是導致眼軸增長、近視發(fā)展的重要原因，學校和家長應正確引導兒童和青少年養(yǎng)成健康的生活方式和學習習慣，增加室外活動時間，減少近距離用眼時間，保證充足的睡眠，鼓勵孩子樹立正確的近視眼防控理念。對于近視眼進展較快的高危人群，可以采取必要的干預手段嘗試控制。角膜塑形鏡[35]和低濃度阿托品是目前較常用的延緩近視發(fā)展的方法。行為改變、及時采取預防措施對延緩或杜絕近視的發(fā)生尤為重要。