吳杏儀，老兆航，區(qū)薛宜，黎靜，李惠甄，歐陽慧蘭，謝純平

（廣東醫(yī)科大學順德婦女兒童醫(yī)院／佛山市順德區(qū)婦幼保健院 超聲醫(yī)學科，廣東 佛山 528300）

自然分娩符合自然生理規(guī)律，但分娩過程中可產(chǎn)生劇烈疼痛，部分產(chǎn)婦受疼痛因素干擾，延緩產(chǎn)程進展，增加分娩痛苦。會陰側(cè)切是臨床常用產(chǎn)科手段，通過人為擴大陰道口幫助胎兒快速娩出，但會對產(chǎn)婦造成一定損傷，其作用存在較大爭議［1］。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩是臨床應(yīng)用較多的無痛分娩方式之一，可明顯緩解產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)程時間且不影響圍產(chǎn)兒健康［2］，現(xiàn)階段臨床關(guān)于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)婦盆底功能影響的相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究探討盆底超聲技術(shù)評估椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩與會陰側(cè)切分娩后尿失禁發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準［倫審2019（010）號］。選取2020年1月至2021年3月期間于我院復查的經(jīng)陰道分娩后6～8周的100例初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：單胎、足月妊娠；頭位；簽署知情同意書。排除標準：存在剖宮產(chǎn)指征；難產(chǎn)、器械助產(chǎn)；骨盆異常。依據(jù)分娩方式的不同將其分為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩組與會陰側(cè)切分娩組各50例。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩組年齡21～39歲，平均（27.82±3.15）歲；孕周37～41周，平均 （39.25±0.64）周；BMI 21～28 kg／m2，平均（24.58±0.84）kg／m2。會陰側(cè)切分娩組年齡21～38歲，平均 （27.68±3.09）歲；孕周37～40周，平均（39.36±0.69）周；BMI 22～28 kg／m2，平均 （24.61±0.81）kg／m2。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法所有產(chǎn)婦均接受盆底超聲檢查，選擇美國GE公司Voiuson E8或E10彩色多普勒超聲診斷儀，配備三維容積探頭，探頭頻率4～8 MHz，囑咐產(chǎn)婦檢查前適度充盈膀胱（殘余尿量＜50 m L），常規(guī)掃描檢查子宮及附件、膀胱，排除盆腔病變。產(chǎn)婦取截石位，經(jīng)會陰行盆底超聲檢查，在正中矢狀面切面仔細觀察尿道、陰道、直腸及盆底相關(guān)結(jié)構(gòu)情況，靜息狀態(tài)下著重觀察尿道及膀胱位置，測量膀胱尿道后角、膀胱逼尿肌厚度，指導產(chǎn)婦做Valsalva動作，采集該狀態(tài)下四維容積成像，記錄尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度，檢測3次取均值。

1.3評價指標①記錄兩組的尿失禁發(fā)生情況。②對比發(fā)生尿失禁產(chǎn)婦與未發(fā)生尿失禁產(chǎn)婦的最大Valsalva動作狀態(tài)下尿道旋轉(zhuǎn)角（靜息狀態(tài)與最大Valsalva動作時尿道傾斜角之差）、膀胱頸移動度（靜息狀態(tài)與最大Valsalva動作時膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣距離之差）。③繪制受試者工作曲線（ROC），分析盆底超聲參數(shù)對尿失禁的預測價值，記錄曲線下面積（AUC）。AUC≤0.50為無預測價值，0.50＜AUC≤0.70為預測價值較低，0.70＜AUC≤0.9為預測價值中等，AUC＞0.9為預測價值較高。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 尿失禁發(fā)生率椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩組尿失禁發(fā)生率為12.00%（6／50），低于會陰側(cè)切分娩組的28.00%（14／50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.2 盆底超聲參數(shù)發(fā)生尿失禁產(chǎn)婦的尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度大于未發(fā)生尿失禁產(chǎn)婦（P＜0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)婦盆底超聲參數(shù)比較（±s）

表1 產(chǎn)婦盆底超聲參數(shù)比較（±s）

?

2.3 盆底超聲參數(shù)對產(chǎn)婦尿失禁的預測價值 將尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度作為自變量，將尿失禁發(fā)生情況作為因變量，繪制ROC曲線（見圖1）結(jié)果顯示，尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度對尿失禁均具有一定預測價值（AUC＞0.8），當各指標取最佳閾值時，可獲得最佳預測價值。見表2。

表2 盆底超聲參數(shù)對產(chǎn)婦尿失禁的預測價值

圖1 盆底超聲參數(shù)對產(chǎn)婦尿失禁的預測價值

3 討論

尿失禁是產(chǎn)后常見盆底功能障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為腹壓突然升高時尿液自主溢出，嚴重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量［3］。分娩疼痛主要指子宮收縮、盆底擴張或子宮周圍組織器官牽拉而產(chǎn)生的疼痛，可給產(chǎn)婦帶來巨大痛苦。近年來，人們對分娩方式及其疼痛緩解程度提出更高要求，分娩過程中不僅要確保母嬰安全還需盡可能減輕產(chǎn)婦疼痛。

研究［4］指出，分娩是女性發(fā)生尿失禁的獨立影響因素，不同分娩方式對盆底功能損傷程度也存在一定差異。會陰側(cè)切是陰道分娩產(chǎn)婦常用助產(chǎn)方式，主要在自然分娩的第二產(chǎn)程時切開會陰組織，擴大陰道口，減少產(chǎn)道阻力，可促進胎兒快速娩出，減少分娩痛苦，但該術(shù)式屬于創(chuàng)傷性醫(yī)療操作，可損傷會陰淺橫肌與深橫肌、部分肛提肌、球海綿體等盆底結(jié)構(gòu)，引發(fā)盆底功能障礙性疾病。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩是一種新興的無痛分娩技術(shù)，在確保母嬰安全情況下有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。本研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩組尿失禁發(fā)生率低于會陰側(cè)切分娩組，提示椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩可有效降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率。分析原因為，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩可減輕盆底肌肉痙攣，縮短產(chǎn)程時間，從而減少盆底結(jié)構(gòu)受力強度及時間，降低盆底組織損傷及產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率［5］。既往臨床常采用盆底肌力分度、盆底臟器脫垂POP-Q評分等評估產(chǎn)婦盆底功能，具有快捷、價格低廉等優(yōu)勢，但對檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗依賴性較高，且患者臨床表現(xiàn)也會對評估結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，內(nèi)容主觀性較大，故臨床應(yīng)用價值不高。本研究繪制ROC曲線結(jié)果顯示，尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度對尿失禁均具有一定預測價值（AUC＞0.8）。究其原因在于，盆底超聲檢查可定量評估產(chǎn)婦盆腔臟器脫垂程度，操作簡單、可重復性強，檢查過程中能清晰顯示臟器位置，便于動態(tài)觀察各臟器變化，進而準確判斷尿失禁情況。

綜上所述，與會陰側(cè)切分娩相比，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩后尿失禁發(fā)生率更低，盆底超聲技術(shù)可有效評估尿失禁的發(fā)生，為臨床診療提供參考依據(jù)。