孫新帥，杜艷征

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 急診科，河南 洛陽(yáng) 471000）

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute severe organophosphorus pesticide poisoning，ASOPP）為短時(shí)間內(nèi)接觸較大量有機(jī)磷殺蟲劑后，出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，近年來(lái)誤食或口服有機(jī)磷農(nóng)藥引起的ASOPP已成為臨床常見危重癥之一，可嚴(yán)重?fù)p傷患者重要臟器功能，甚至導(dǎo)致患者死亡，一旦確診需及時(shí)采取有效方法救治［1］。血液灌流雖然可以有效地清除患者體內(nèi)的農(nóng)藥，但難以糾正因中毒出現(xiàn)的病理變化［2］。相關(guān)研究［3］表明，連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò) （continuous venousvenous hemofiltration，CVVH）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)耐受性較高，可在清除毒素的同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡?；诖?，本研究探討CVVH治療ASOPP的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年2月我院收治的70例ASOPP患者的臨床資料，分為對(duì)照組（37例，常規(guī)治療）與觀察組（33例，CVVH＋常規(guī)治療）。對(duì)照組男17例，女20例；年齡27～51歲，平均（43.15±2.92）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.51～26.63 kg／m2，平均 （22.04±1.17）kg／m2；中毒來(lái)源：甲胺磷14例，敵敵畏12例，氧樂(lè)果6例，殺撲磷5例。觀察組男15例，女18例；年齡24～52歲，平均（43.21±3.03）歲；BMI 18.20～26.71 kg／m2，平均 （22.09±1.08）kg／m2；中毒來(lái)源：甲胺磷13例，敵敵畏11例，氧樂(lè)果5例，殺撲磷4例。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASOPP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②需要呼吸機(jī)輔助通氣；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重代謝性疾??；②合并多功能臟器衰竭；③合并感染性疾病；④服毒至我院就診時(shí)間＞12 h；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法對(duì)照組予以常規(guī)內(nèi)科治療：①洗胃：每隔6 h重復(fù)洗胃一次，當(dāng)洗出的液體無(wú)明顯蒜臭味時(shí)可結(jié)束洗胃。②導(dǎo)瀉：在第一次洗胃后往胃管中注入250 m L 20%甘露醇，若1 h內(nèi)未有排便現(xiàn)象可向胃管注入生理鹽水500 m L，若5 h后仍未排便則采用灌腸以保證大便排出。③膽堿酯酶復(fù)能劑：靜脈緩慢注射氯解磷定1～1.5 g，根據(jù)患者實(shí)際病情每隔2 h重復(fù)1～3次，24 h內(nèi)總劑量不得超過(guò)12 g。④抗膽堿藥物：肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）4～6 mg；初次用藥45 min后若僅有惡心、嘔吐等毒蕈堿樣癥狀時(shí)只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚1～2 mg，僅有肌顫、肌無(wú)力等煙堿樣癥狀或血清膽堿酯酶（ChE）活力低于50%時(shí)應(yīng)予以氯解磷定1 g；若上述癥狀均有，應(yīng)重復(fù)用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量1～2次；中毒后期或ChE老化后用戊乙奎醚1～2 mg維持阿托品化，使用間隔時(shí)間為8～12 h。⑤呼吸機(jī)輔助通氣：給予患者呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道管理，直至完全脫機(jī)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以CVVH治療：①建立血管通路，選右側(cè)股靜脈，留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，使用體外血液治療機(jī)，安裝連續(xù)性血液凈化管路。②按照機(jī)器提示使用肝素鹽水3 000 m L沖洗管路；上機(jī)前將管路中的肝素鹽水沖出，等待上機(jī)。③使用4%枸櫞酸三鈉＋10%葡萄糖酸鈣注射液判斷抗凝效果。④將導(dǎo)管的動(dòng)脈端與血液凈化管路動(dòng)脈端連接，50～100 m L／min引血，當(dāng)光學(xué)探測(cè)器探測(cè)到不透明液體時(shí)停泵；斷開管路靜脈端接頭，連接股靜脈導(dǎo)管靜脈端，適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸泵速、鈣液泵速和血流泵速；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，根據(jù)其實(shí)際情況治療24～48 h。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療期間的氯解磷定總用量、長(zhǎng)托寧總用量，并記錄兩組的住院時(shí)間與呼吸機(jī)支持時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1氯解磷定總用量和長(zhǎng)托寧總用量觀察組的氯解磷定總用量和長(zhǎng)托寧總用量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的氯解磷定總用量和長(zhǎng)托寧總用量比較（±s）

表1 兩組的氯解磷定總用量和長(zhǎng)托寧總用量比較（±s）

?

2.2呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間觀察組呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的呼吸機(jī)支持及住院時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組的呼吸機(jī)支持及住院時(shí)間比較（±s，d）

?

3 討論

有機(jī)磷毒物進(jìn)入機(jī)體后迅速與膽堿酯酶結(jié)合，致使乙酰膽堿無(wú)法分解，膽堿能神經(jīng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為多種中毒癥狀，若未采取及時(shí)治療可誘發(fā)呼吸衰竭、腎衰竭、休克等， 嚴(yán)重威脅患者生命安全［5－7］。 血流灌注是臨床治療ASOPP的一線方案，可通過(guò)樹脂、活性炭等吸附劑清除血液中的有機(jī)磷，進(jìn)而達(dá)到凈化血液的目的，但該治療方案易導(dǎo)致代謝性堿中毒，甚至造成臟器損傷［8－9］。CVVH是由連續(xù)性腎臟替代治療派生出的治療模式，可有效控制體液量，并調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿度與電解質(zhì)平衡，在清除毒素的同時(shí)可清除炎性介質(zhì)，避免出現(xiàn)多器官組織損傷；另外，CVVH對(duì)流加彌散的雙重運(yùn)行機(jī)制不僅可有效清除小分子物質(zhì)及部分中、大分子物質(zhì)，從而確保溶質(zhì)清除率［10－11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組氯解磷定總用量、長(zhǎng)托寧總用量均低于對(duì)照組，且呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示CVVH在ASOPP治療中應(yīng)用效果較好，可通過(guò)快速清除機(jī)體內(nèi)部毒物分子，緩解臨床癥狀，有效降低抗膽堿能藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，進(jìn)而避免抗膽堿能藥物使用過(guò)量導(dǎo)致的臟器功能損害；同時(shí)，CVVH對(duì)患者體內(nèi)溶質(zhì)的清除過(guò)程是連續(xù)、緩慢、等滲的，可根據(jù)患者病情發(fā)展情況及時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義；此外，等滲的清除機(jī)制更符合人體生長(zhǎng)，促進(jìn)血漿再次充盈，避免腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）異常變化，保證細(xì)胞滲透壓處于穩(wěn)定狀態(tài)，而在此過(guò)程中患者的體表溫度可逐漸恢復(fù)正常，在縮短住院時(shí)間與呼吸機(jī)支持時(shí)間中具有關(guān)鍵性作用。

綜上所述，CVVH治療ASOPP的效果顯著，可有效降低氯解磷定與長(zhǎng)托寧的使用劑量，縮短患者住院時(shí)間及呼吸機(jī)支持時(shí)間。