尤 雯，曹明芳

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是長(zhǎng)期高糖環(huán)境下慢性炎癥持續(xù)刺激，閉塞血脈、形成新生血管，導(dǎo)致滲漏、滲出等造成的視功能損害性疾病[1]?！赌拷?jīng)大成》《河間六書(shū)》作為傳統(tǒng)中醫(yī)古籍，均提及消渴演變并發(fā)目病，時(shí)至近現(xiàn)代，中醫(yī)眼科病名使用逐漸規(guī)范，DR被劃歸于“消渴內(nèi)障”范疇。

曹明芳主任醫(yī)師繼承中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫教授的現(xiàn)代“五輪學(xué)說(shuō)”“內(nèi)眼組織與六經(jīng)所屬臟腑相屬”理論及六經(jīng)辨證等思想，對(duì)消渴內(nèi)障有著系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，并在近20年的中西醫(yī)眼底疾病臨床治療中積累了較多臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求機(jī)

消渴內(nèi)障作為消渴最常見(jiàn)的病情演變之一，其病本“虛”，如王肯堂論及“三消久之，精氣虛虧則目無(wú)所見(jiàn)”。亦有醫(yī)家認(rèn)為陰虛而內(nèi)熱自生，此虛火上擾目絡(luò)，而現(xiàn)“標(biāo)實(shí)”之象，則現(xiàn)眼前蒙昧之疾患。此皆與劉完素的《三消論》關(guān)于消渴的代表性病機(jī)系標(biāo)以燥熱、本于陰虛不謀而合。消渴內(nèi)障多初見(jiàn)氣陰并損，隨病情進(jìn)展，而燥熱漸升，損耗人體津液，津消則血少不行，血不行則目失濡養(yǎng)無(wú)以視，新增血脈以期供養(yǎng)，新脈羸弱，通行失暢，血不行常道，損及目絡(luò)，其失光明，難以收治。

肝主周身筋膜，目系屬肝，視衣為目系之感官，亦屬肝，消渴內(nèi)障病位于此，患者視物不見(jiàn)，日久生郁，肝郁不舒，肝儲(chǔ)血不足，難以暢達(dá)上竅，一者津氣血無(wú)以濡養(yǎng)雙眸，二者郁而化火，上擾清竅，破血妄行，曹明芳主任醫(yī)師認(rèn)為辨證可由足厥陰肝經(jīng)著手；黃斑其色淡黃，居中土之位，易患濕邪，屬脾，因其主掌水谷精微運(yùn)化，其氣升而攜精上行，濡潤(rùn)眼目，若食飲不節(jié)，損其脾源，氣虛血行不固；或致脾陽(yáng)不振，陽(yáng)虛則溫化不行，氣機(jī)凝滯，水濕之邪踞于視衣之下，二者皆可見(jiàn)視衣水腫、滲出以及出血，亦可兼由足太陰脾經(jīng)入手施治，益脾祛濕，攝血消腫，以復(fù)視衣形態(tài)、功用；就五輪學(xué)說(shuō)而言，水輪瞳神，屬腎，可藏精，精充則目明，精虧則視衣功半，難以辨形、別色、感光，且腎主一身陰陽(yáng)，消渴內(nèi)障后期陰陽(yáng)并損，必虧腎之陰陽(yáng)，故認(rèn)為審證亦不離足少陰腎經(jīng)。故明眸精充不離肝、脾、腎，查《靈樞》《審視瑤函》《蘭室秘藏》有言“肝和則目能辨五色”“腎之精騰，結(jié)為水輪”“脾虛則無(wú)以歸精于目”，也均有論據(jù)[2-4]。故此病程中多使此三臟合而虛損，若因虛致實(shí)，則可兼見(jiàn)瘀、痰、郁等多種“標(biāo)實(shí)”的病理因素，終其“本虛”，久害及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虧，為此病進(jìn)展的大致演化。

另外《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[5]也肯定玄府之于目病的地位。精、氣、血、液之入、出、升、降皆經(jīng)由玄府而入，無(wú)處不有，可謂凡氣、血、精、液之所行即玄府之所在[6]。曹明芳主任醫(yī)師認(rèn)同就此玄府理論論述消渴病機(jī)有二，一為玄府閉塞，精微物質(zhì)難以入目竅而行濡潤(rùn)之功，則目無(wú)所見(jiàn)。如《素問(wèn)》[2]記載：“肥者令人內(nèi)熱……轉(zhuǎn)為消渴”，消渴所生內(nèi)熱，與水濕相結(jié)合，所致熱痰，氣機(jī)不利，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，有形之產(chǎn)物如離經(jīng)之血、水濕、痰濁等瘀滯脈絡(luò)，則玄府閉塞，表現(xiàn)為此病眼底缺血、無(wú)灌注區(qū)等；二為王肯堂所述“玄府之傷”，如氣虛無(wú)以攝血，血溢脈外，亦或熱邪傷絡(luò)，破血妄行繼而出血、水腫、滲出、視衣破損，玄府亦不得有序升降出入；前者引起的缺血和后者繼發(fā)的滲漏在消渴內(nèi)障全程可見(jiàn)，結(jié)合全身癥狀常見(jiàn)陰虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻滯等證型。故治療上可由“開(kāi)玄府之壅塞，修玄府之損傷”入手，補(bǔ)肝脾腎之虛，祛水濕、痰瘀之實(shí)。

2 辨治處方

曹明芳主任醫(yī)師辨證消渴內(nèi)障時(shí)注重辨別其眼底不同時(shí)期和不同表現(xiàn)。例如以眼底出血為主者，可分初、中、晚期。初期止血為先，中期活血散瘀，晚期于中期之上再予散結(jié)、扶正，并于療程中結(jié)合兼證加減用藥，全身伴隨表現(xiàn)亦是重要的辨證依據(jù)，不可過(guò)度拘泥于眼部征象，需兼顧周身臟腑，重視個(gè)體的整體性。施治則需貫徹“標(biāo)本兼治”原則，以及時(shí)、合理地運(yùn)用激光手段，先治其標(biāo)，同時(shí)聯(lián)合中藥調(diào)理整體臟腑氣血陰陽(yáng)，兼治其本。亦有出血甚而至云霧移睛及血貫瞳神者，此當(dāng)急治其標(biāo)，止血為要。

2.1 益氣通瘀，活血利水

氣虛血瘀者，可見(jiàn)眼前飛蚊影，眼底呈現(xiàn)出血點(diǎn)、水腫、滲出等，全身伴肢體無(wú)力，頭昏目眩，舌面黯淡，有瘀斑，苔薄白，脈沉緩。選方補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，方中黃芪大劑量以補(bǔ)臟腑之氣，瘀去不耗本源之氣，取四物湯之功，借臟腑之氣以達(dá)藥效，地龍通經(jīng)絡(luò)，麥冬以滋陰，桂枝、陳皮引藥上行，甘草調(diào)藥。此證本在虛，滯而成瘀，故治療時(shí)，首當(dāng)補(bǔ)氣，氣盛體健，方可逐邪于外，使瘀去氣不傷。使補(bǔ)氣而不滯，活血不耗氣。

2.2 涼血止血，活血散瘀

出血甚者，自覺(jué)視力驟降，眼中如物遮擋，瞳神內(nèi)見(jiàn)血溢神膏，血量多，色鮮紅，裊裊而動(dòng)，若青煙，而未能窺見(jiàn)眼底詳情者，眼部還可兼有目珠干澀，周身可伴見(jiàn)神疲乏力，頭暈耳鳴，心煩少寐，口燥咽干喜飲，盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)或沉細(xì)澀。出血初期可急用生蒲黃湯化裁，以生蒲黃為君藥，方中蒲黃化瘀止血，旱蓮草、生地清熱涼血并養(yǎng)陰，丹皮、郁金活血化瘀，紫草涼血活血。全方重在止血、兼顧涼血化瘀等，促進(jìn)早期止血。治療思路上，以清、止為主，輔以滋陰養(yǎng)血，急達(dá)病所?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》言：“眼內(nèi)出血……盡快地先止血，次化瘀，后養(yǎng)血”，故曹明芳主任醫(yī)師選用生蒲黃湯加減，加以體位配合和營(yíng)養(yǎng)支持，待眼底清晰可視后，綜合考慮下一步治療方案，如激光、手術(shù)等，亦是其“標(biāo)本兼治”施治原則的體現(xiàn)。

3 病案舉隅

黃某某，男，63歲。2017年2月20日初診。雙眼視物模糊半月余，右眼甚，神疲乏力，少氣懶言，自汗時(shí)作，口干不欲飲，口唇色暗，舌淡暗苔薄白脈細(xì)澀。既往有“糖尿病”病史9年，餐后血糖控制在13～15 mmol/L。專(zhuān)科查體：右眼視力：0.3(無(wú)法矯正)，左眼視力：0.3(無(wú)法矯正)。查眼底照相(圖1)：右眼玻璃體下方可見(jiàn)暗紅色團(tuán)絮狀混濁，雙眼底視盤(pán)界清，色淡紅，C/D約0.3，A/V≈1/2，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，靜脈迂曲擴(kuò)張，雙眼視網(wǎng)膜各個(gè)象限內(nèi)散在細(xì)小斑片狀出血灶及微血管瘤，右眼下方視網(wǎng)膜窺視模糊，左眼視網(wǎng)膜黃斑部上方及顳側(cè)散在黃白色硬性滲出灶。雙眼OCT：右眼信號(hào)欠佳，左眼黃斑部神經(jīng)纖維層水腫、增厚，層間可見(jiàn)高反射。雙眼FFA檢查(圖2)：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變(右眼4期，左眼3期)，右眼玻璃體積血。西醫(yī)診斷：①雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變；②右眼玻璃體積血。中醫(yī)診斷：雙眼消渴內(nèi)障(氣虛血瘀證)。治療：①雙眼全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；②治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，處方：黃芪15 g，生地黃15 g，赤芍12 g，川芎9 g，當(dāng)歸10 g，蒼術(shù)10 g，玄參15 g，丹參15 g，桃仁6 g，紅花6 g，茯苓15 g，甘草6 g，密蒙花10 g，天花粉10 g。14劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。

二診(2017年3月3日)，查視力：右眼0.8，左眼0.6。視力較前提高，疲乏少氣等較前好轉(zhuǎn)，口干減輕，舌淡暗苔薄白脈細(xì)澀。予守上方，去天花粉。共14劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。此后1年余定期門(mén)診復(fù)查。

三診(2018年6月28日)?；颊咴V右眼前黑影飄動(dòng)3 h余，再次就診。追問(wèn)之下發(fā)現(xiàn)患者未嚴(yán)格控制血糖，時(shí)值端午佳節(jié)，貪食粽子而引起血糖大幅波動(dòng)。辰下：雙眼視物不清，伴干澀，頭暈乏力，心煩少寐，情緒緊張，口渴喜飲，舌暗紅少苔，脈沉細(xì)澀。查視力：右眼Fc/20 cm(無(wú)法矯正)，左眼0.5(無(wú)法矯正)，右眼底因積血遮擋窺不清，無(wú)法取像，左眼底視盤(pán)界清，色淡紅，A/V1/2～2/3，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜各個(gè)象限內(nèi)散在細(xì)小斑片狀出血灶及微動(dòng)脈瘤，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)鼻下方及顳側(cè)散在黃白色滲出灶，后極部及中緯部散在陳舊性激光斑。診斷同前。囑患者嚴(yán)格糖尿病飲食配合體位雙眼遮蔽、斜坡臥位，聯(lián)合生蒲黃湯加減，處方：生蒲黃9 g，生地黃9 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，白芍9 g，藕節(jié)炭9 g，荊芥炭9 g，仙鶴草15 g，紫草15 g，玄參9 g，澤蘭15 g，甘草片6 g。每日1劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。

四診(2018年7月12日)。查視力：右眼0.5，左眼0.5；視力較前提高，頭暈乏力等較前好轉(zhuǎn)，口干減輕，舌脈同前。效不更方，取藥14劑，每日1劑，每劑200 mL，早晚飯后分服。

五診(2018年7月25日)。查視力：右眼Fc/20 cm，左眼0.5；右眼前黑影飄動(dòng)明顯，視力再次下降，患者因視力反復(fù)，心情焦慮，舌脈同前。予告知此表現(xiàn)考慮為玻璃體積血彌散所致，有利于積血吸收，守前方減澤蘭至9 g，加合歡皮12 g，柴胡6 g，當(dāng)歸12 g以助疏肝解郁，養(yǎng)血活血，共14劑。并予進(jìn)一步完善雙眼底激光光凝治療。

六診(2018年8月7日)。查視力：右眼0.6，左眼0.5；視物較前清晰，黑影消散，心態(tài)放松，舌脈大致同前。眼底見(jiàn)圖3，復(fù)查雙眼FFA(圖4)示：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變光凝后。守前方14劑。此后患者門(mén)診隨訪2年余，定期復(fù)查眼底(圖5)，玻璃體積血逐漸吸收，視力提升至右眼0.8+，左眼0.6，未再有眼底出血、滲出加重等表現(xiàn)。

按：此患者年過(guò)六旬，亦因飲食、習(xí)性等因素而罹患消渴，日久損及雙目清竅，首發(fā)為氣虛血瘀之證，兼有神疲乏力、少氣懶言、自汗時(shí)作等氣虛之狀，氣虛氣虛則攝血無(wú)力，視衣出血滲出，神膏積血，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，補(bǔ)氣止血，活血散瘀，患者堅(jiān)持服藥之初，視力恢復(fù)良好。次年患者因貪食粽子再發(fā)雙眼視力驟降，此時(shí)諸病日久，氣津耗傷益甚，兼有氣陰雙損，津液蒸騰失用則口干不欲飲；清竅失養(yǎng)，則頭暈；神光乏源，故視物模糊；病性屬虛實(shí)夾雜，治療以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為治則，方擬生蒲黃湯加減，聯(lián)合激光治療及體位配合等，患者視力逐漸好轉(zhuǎn)，但期間曾一度下降，如此反復(fù)發(fā)病使患者心煩不已，夜寐難安，遂再添柴胡、合歡皮等助抒達(dá)情志之力，當(dāng)歸養(yǎng)血活血以扶正，此后患者吸取前車(chē)之鑒，嚴(yán)格控制血糖，積血消散后2年余，視力提升至發(fā)病之初，眼底亦無(wú)惡化趨勢(shì)。

圖1 首診雙眼底

圖2 首診雙眼FFA

圖3 六診雙眼底照相

圖4 六診雙眼FFA

圖5 右眼隨診眼底照相

4 結(jié)語(yǔ)

曹明芳主任醫(yī)師通過(guò)長(zhǎng)期的臨床治療以及觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥聯(lián)合激光治療消渴內(nèi)障效果明顯，此標(biāo)本兼治之策貫穿其消渴內(nèi)障診療全程?！跋省卑l(fā)展中易耗津液嚴(yán)重，其所致眼底出血屬血溢脈外，當(dāng)以治血，故在治療中始終兼顧活血化瘀及補(bǔ)陰。后期臟腑功能的調(diào)理在防止此病的復(fù)發(fā)中意義重大，上述患者因自身因素，在取得一定療效后再次復(fù)發(fā)，故此病當(dāng)長(zhǎng)期隨診，堅(jiān)持調(diào)控血糖，還要注意眼底之況的詳查。