林 芝，董文燊，卜琴芳，陳 穎，趙漢清，瞿發(fā)林

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

精神分裂癥為常見精神系統(tǒng)疾病，病因復(fù)雜，癥狀多樣，患者常伴有因“病恥感”導(dǎo)致的各種心理應(yīng)激，出現(xiàn)抑郁、易怒、焦慮等情緒。藥物治療是較有效的方法［1］，但長期服藥和藥品不良反應(yīng)（ADR）會降低患者的用藥依從性。2016 年，中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會將精神專業(yè)列為臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)，但目前精神?？频呐R床藥師培訓(xùn)基地較少，且無可直接采用的用藥教育模式。我院為三級甲等精神?？漆t(yī)院，臨床藥師開展了以精神分裂癥患者為服務(wù)對象的用藥咨詢與用藥指導(dǎo)，建立了精神專科病區(qū)的用藥教育模式，并對部分患者進(jìn)行了個體化用藥教育。本研究中結(jié)合實際工作情況，探討了該模式建立的方法及用藥教育的內(nèi)容，以促進(jìn)患者合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 用藥教育模式的建立

精神分裂癥患者用藥教育模式見圖1。

圖1 精神分裂癥患者用藥教育模式Fig.1 Medication education model for patients with schizophrenia

2 用藥教育的方法與內(nèi)容

2.1 方法

藥師宣講：根據(jù)患者的民族、年齡、職業(yè)、文化程度、接受能力的差異，臨床藥師采用面對面的溝通方式，從疾病與藥物相關(guān)知識、藥物治療的目的、遵醫(yī)囑服藥的必要性、自行減量或停藥的危害、ADR 的認(rèn)知與權(quán)衡、藥物漏服處理等方面為患者及其家屬提供專業(yè)的用藥咨詢與用藥指導(dǎo)服務(wù)，可有效提高其對精神分裂癥的防治意識，確保藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

制訂宣傳手冊：以生動的案例和通俗的語言，編寫并出版了《龍城科普系列叢書·藥師進(jìn)萬家科普叢書·常見精神疾病合理用藥手冊》，向公眾普及精神分裂癥的用藥知識，提倡健康文明的生活方式；結(jié)合精神?？漆t(yī)院的特點，制訂了《精神藥品用藥須知》《心境穩(wěn)定劑用藥須知》《抗抑郁藥用藥須知》，以及精神疾病用藥系列手冊，內(nèi)容包括精神分裂癥、失眠、焦慮癥、抑郁癥，以提高患者的用藥依從性及自我管理能力。

建立網(wǎng)絡(luò)平臺：借助微信、微博等網(wǎng)絡(luò)平臺開展藥學(xué)服務(wù)，創(chuàng)建“和平藥學(xué)”微信公眾號，以短文、插圖、視頻等形式向公眾科普精神分裂癥的相關(guān)知識，包括抗精神病藥物或其他藥物的合理使用、特殊人群用藥、ADR、用藥注意事項及其他健康宣講，以通俗易懂的語言為患者提供專業(yè)、有效的用藥指導(dǎo)及藥學(xué)服務(wù)；患者還可通過微信平臺留言，隨時咨詢用藥相關(guān)問題，藥師及時給予回復(fù)。用藥教育網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建，不僅有利于患者與藥師間的直接溝通，增加了患者對藥師的信任度，還擴(kuò)大了藥學(xué)服務(wù)范圍，提升了藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量［2］。

2.2 內(nèi)容

2.2.1 疾病知識

精神分裂癥病程多遷延，患者常因“病恥感”而拒絕就診，給患者、家屬及社會均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［3］，治療需經(jīng)過急性期、鞏固期、維持期，治療越早，越能縮短病程。故臨床藥師應(yīng)向患者及其家屬重點講解精神分裂癥的發(fā)病特點、危害性、自我行為控制技巧、遵醫(yī)囑服藥的重要性等。家庭支持是影響精神分裂癥患者康復(fù)的重要因素［3］，指導(dǎo)患者與家屬的溝通技巧及表達(dá)方式，可以提高患者的用藥依從性。

2.2.2 藥物知識

ADR：抗精神病藥物作用機制復(fù)雜，發(fā)揮治療作用的同時會誘發(fā)ADR，影響治療效果。臨床藥師要掌握方式與時機，告知患者什么是ADR；出現(xiàn)ADR時應(yīng)如何處理，如出現(xiàn)肝功能異常時，應(yīng)給予低脂、高蛋白、高纖維素、高碳水的飲食方式［4］；因體位性低血壓會引起頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白，造成昏厥、摔傷，囑患者服藥后臥床1 h，起床或起立時動作緩慢，不宜猛然改變體位。同時，切不可照本宣讀藥品說明書，以免患者產(chǎn)生焦慮情緒而抗拒藥物治療。

藥物特殊劑型：向患者講解藥物特殊劑型的相關(guān)知識，幫助患者了解其特點，正確使用藥物，使藥物充分發(fā)揮治療效果。如口腔崩解片遇唾液會迅速溶解或崩解，服用時將片劑置于舌面，無需用水或只需用少量水，無需咀嚼；緩釋片或膠囊劑均需用水吞服，嚼碎或擊碎后會破壞藥物表面緩釋膜或緩釋骨架，藥物會從斷口處迅速釋放出來，不但達(dá)不到緩釋目的，還會因體內(nèi)藥物濃度驟然升高而造成藥物中毒；服用帕利哌酮緩釋片后，排泄物中可能出現(xiàn)整粒藥物，應(yīng)告知患者該物僅為空骨架，藥物已在體內(nèi)釋放、吸收，提前消除其焦慮情緒。

服藥期間注意事項：用藥期間避免從事需精力集中、動作協(xié)調(diào)、判斷果斷、警覺性等有一定預(yù)見性和應(yīng)急處理能力的工作，如操縱機器、駕駛、高空作業(yè)等，從而提高患者的用藥依從性［5］。

藥物相互作用：為更好地控制病情，患者常會使用多種藥物，或因合并內(nèi)、外科軀體疾病而使用其他類別的藥物。應(yīng)向患者強調(diào)藥物間的相互作用會改變藥物的代謝，升高或降低血藥濃度，從而增強或降低藥效，應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下安全、合理使用藥物。

2.2.3 用藥依從性

在首次發(fā)作的精神分裂癥患者中，60%用藥依從性較差，74%在用藥18 個月內(nèi)會自行中斷藥物治療［3］。其中，文化程度較高的患者較重視自身疾病，會通過閱讀相關(guān)書籍、搜索網(wǎng)絡(luò)信息等獲取疾病與藥物治療的相關(guān)知識，用藥依從性較高；文化程度較低的患者對疾病相關(guān)知識的獲取能力較低，對自身疾病及藥物治療缺乏正確認(rèn)知，用藥依從性較低［6］。故臨床藥師應(yīng)初步評定患者對藥物治療的認(rèn)識及用藥依從性，對于首發(fā)患者，應(yīng)填寫《服藥態(tài)度量表（DAI- 10）》；對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)填寫《Morisky 用藥依從性量表（MMAS - 8）》［7］。根據(jù)評估結(jié)果再次綜合評判患者的用藥依從性，及時開展針對性的宣教內(nèi)容。

2.2.4 飲食

乙醇可顯著增強抗精神病藥物的中樞抑制作用，損害定向力、注意力、判斷力，增加錐體外系反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險［8］，還可能發(fā)生呼吸抑制、低血壓和肝臟毒性，故服用抗精神病藥物期間應(yīng)避免飲酒或食用含乙醇的食物。西柚汁中含有的呋喃香豆素能顯著抑制CYP3A4酶的活性［9］，氯氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑等經(jīng)CYP3A4 酶代謝的藥物與西柚同服，會升高其血藥濃度和ADR 發(fā)生率。吸煙能升高CYP1A2酶的活性［10］，降低氯氮平、奧氮平、氟哌啶醇等經(jīng)CYP1A2 酶代謝的藥物的血藥濃度，故藥物治療的同時應(yīng)戒煙。巧克力中的可可堿、咖啡因等成分含有甲基黃嘌呤化合物，可誘導(dǎo)CYP1A2酶活性［11］。

2.2.5 用藥期間血藥濃度監(jiān)測的意義

控制血藥濃度：部分抗精神病藥物治療窗較窄，易引起ADR，通過血藥濃度監(jiān)測可使血藥濃度控制在有效的治療范圍內(nèi)，防止藥物過量中毒［12］。

調(diào)整藥物劑量：藥物治療方案中有時會合用多種藥物，對目標(biāo)藥物的代謝動力學(xué)或效應(yīng)動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響。通過競爭性結(jié)合，可使藥物處置相關(guān)蛋白（如代謝酶、耐藥蛋白、轉(zhuǎn)運體等）和藥理效應(yīng)蛋白功能增強或減弱，故可分為酶誘導(dǎo)劑和酶抑制劑。如氟伏沙明為 CYP1A2 酶和 CYP3A4 酶抑制劑［13］，氯氮平主要經(jīng)CYP1A2 酶和CYP3A4 酶代謝，二者聯(lián)用可升高其血藥濃度和ADR 發(fā)生率［14］。通過監(jiān)測血藥濃度，可及時調(diào)整藥物劑量，確保用藥安全。

個體化給藥：特殊人群（如孕婦、老年患者、不同種族患者等）服用抗精神病藥物時，在相同的服藥劑量和服藥時間下，體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可相差幾倍甚至數(shù)十倍，提示不同患者的藥物代謝動力學(xué)個體差異顯著［15］。故通過監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)有效的治療濃度范圍，結(jié)合患者生理、病理及環(huán)境因素進(jìn)行個體化給藥［12］，可提高藥物療效，降低ADR發(fā)生率。

2.2.6 用藥期間基因檢測的意義

幫助選擇合適的藥物：每種藥物在體內(nèi)的代謝和反應(yīng)涉及的基因可能不同，如氯氮平、奧氮平主要經(jīng)CYP1A2酶代謝，利培酮、阿立哌唑主要經(jīng)CYP2D6酶代謝，喹硫平主要經(jīng)CYP3A5 酶代謝［16］，服藥前可先檢測患者的代謝酶基因，以幫助選擇合適的藥物。

提高用藥安全性：錐體外系反應(yīng)是傳統(tǒng)抗精神病藥物治療過程中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)ADR，其中遲發(fā)性運動障礙以軀體不自主、刻板運動為主?；蚨鄳B(tài)性與遲發(fā)性運動障礙相關(guān)，經(jīng)藥物治療后，攜帶多巴胺D2受體Taql A 多態(tài)性A1等位基因患者的泌乳素水平升高，且與療效及ADR 相關(guān)［17］。故在服藥前先進(jìn)行基因檢測，可延緩或避免ADR的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩?/p>

避免試錯用藥：抗精神病藥物較多，目前臨床以經(jīng)驗治療為主，不但無法及時控制癥狀，延長病程，還增加了醫(yī)療開支。由于每種藥物的代謝途徑和作用受體不同，故在服藥前進(jìn)行基因檢測，可在個體基礎(chǔ)上預(yù)測藥物療效和ADR，避免試錯用藥，實現(xiàn)精準(zhǔn)給藥。

2.2.7 個體化用藥

年齡、性別差異：1）兒童和青少年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的多巴胺及其他神經(jīng)遞質(zhì)處于持續(xù)性發(fā)育過程，對抗精神病藥物的反應(yīng)較敏感，易誘發(fā)體質(zhì)量增加、代謝紊亂、催乳素升高、QT 間期延長等ADR［3］。需定期和系統(tǒng)性監(jiān)測并記錄脈搏、血壓、血脂、泌乳素等水平，對于體質(zhì)量、身高、腰圍、臀圍等與生長發(fā)育密切相關(guān)的指標(biāo)，需繪制生長曲線［3］。2）老年患者對藥物的吸收、代謝、排泄等能力較低，血藥濃度往往較高，易發(fā)生ADR，臨床表現(xiàn)為倦怠及嗜睡，意外跌倒致骨折的風(fēng)險較高［18］。需向患者提示可能發(fā)生跌倒情況的區(qū)域和事件，指導(dǎo)患者預(yù)防跌倒和墜床，提高自我保護(hù)能力和預(yù)防意識。3）約78%的首發(fā)精神分裂癥患者服用奧氮平3個月后，體質(zhì)量會增加超過7%［3］。年輕女性患者較在意體型、體質(zhì)量的改變，故需強調(diào)這些變化是暫時性的，可通過飲食管理及體育鍛煉得以控制?？咕癫∷幬镆鸬男怨δ苷系K使男性患者產(chǎn)生“羞恥感”，導(dǎo)致用藥依從性降低，需強調(diào)規(guī)律飲食和適度鍛煉，保持精力充沛和愉悅感，恢復(fù)信心。

伴有軀體疾?。壕穹至寻Y患者合并軀體疾病的發(fā)生率高，抗精神病藥物常引起糖脂代謝異常，體質(zhì)量增加，心血管系統(tǒng)毒性等ADR［3］，嚴(yán)重影響用藥依從性，同時增加了發(fā)生心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險。故需定期監(jiān)測體質(zhì)量和血糖、血脂水平，觀察其動態(tài)變化，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及生活方式，每日攝入碳水化合物的總熱量為55%，蛋白質(zhì)可超過15%，脂肪應(yīng)少于30%，纖維素含量為15g/kcal，每天至少持續(xù)0.5 h 的有氧運動。當(dāng)體質(zhì)量增加大于10%時，需尋求醫(yī)師幫助［4］。

準(zhǔn)備妊娠或處于妊娠期：多數(shù)抗精神病藥物均可進(jìn)入胎盤或乳汁，導(dǎo)致胎兒或新生兒出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、癲癇、易激惹、錐體外系反應(yīng)等ADR，嚴(yán)重者可致畸。但若不使用藥物治療，病情得不到有效控制，可能導(dǎo)致胎盤不完整或胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，還會給患者帶來嚴(yán)重危害［3］?；颊呓?jīng)治療后痊愈且維持低劑量治療超過2 年，可考慮停藥妊娠［4］，但需向及其家屬提供妊娠期間使用抗精神病藥物安全性的證據(jù)，以及停藥相關(guān)的個人風(fēng)險。如選擇停藥，應(yīng)遵照制訂的停藥時間表逐漸停藥，建議家屬密切觀察，若出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)征兆，需及時去醫(yī)院就診；如選擇繼續(xù)服藥，應(yīng)做好產(chǎn)前檢查，密切監(jiān)測體質(zhì)量及血清三酰甘油、膽固醇、血糖水平，適當(dāng)補充葉酸和維生素K，同時避免吸煙、飲酒等［19］。氯氮平親脂性高，乳汁中濃度高，新生兒的肝臟代謝能力差，可能引起蓄積，從而導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜、吸奶能力差、癲癇發(fā)作、易激惹、神經(jīng)發(fā)育延遲等，故服用氯氮平的患者產(chǎn)后最好避免母乳喂哺［20］；還可致粒細(xì)胞缺乏或白細(xì)胞減少，盡管目前尚無相關(guān)報道，應(yīng)定期監(jiān)測新生兒的白細(xì)胞水平。

2.2.8 出院用藥教育

精神病患者病程長，在醫(yī)院經(jīng)急性期治療后，出院仍需服用藥物維持治療，部分患者甚至需終生服藥，但較多患者因認(rèn)知功能損害，且家屬對精神分裂癥缺乏認(rèn)識，出院后未遵醫(yī)囑規(guī)律服藥或復(fù)診，往往自行停藥或減藥，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)［21］。故應(yīng)建立出院患者的檔案，告知患者及其家屬做好出院后的自我管理，改變不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式；加強對不定期門診復(fù)診患者的隨訪，強化患者堅持服藥的意識，強調(diào)堅持藥物治療的重要性；取得家屬的配合，督促家屬及時提醒患者定期復(fù)診，消除其焦慮、不安情緒，提高院外用藥的依從性。

3 討論

精神分裂癥多起病于青壯年，發(fā)作時一般無意識，易出現(xiàn)智能障礙，自知力缺乏，生活自理能力較差，心理抵觸情緒大，是一種常見的病因未明的嚴(yán)重精神疾病。抗精神病藥物的個體化用藥要求較高，相關(guān)藥物的ADR也較多［22］，導(dǎo)致用藥依從性較差。用藥教育是臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內(nèi)容，建立精神分裂癥患者的用藥教育模式，為臨床藥師的日常工作提供規(guī)范的操作流程，可有效提高患者的用藥依從性和生存質(zhì)量，保障用藥安全。此外，臨床藥師應(yīng)對精神科醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行專業(yè)用藥指導(dǎo)和培訓(xùn)，以加強醫(yī)護(hù)人員的藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，保證患者獲得更優(yōu)質(zhì)、全面的藥學(xué)服務(wù)。