王明炯，于潔，歐陽峰松

長沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410219

《傷寒論》第131條至第134條為論述大陷胸湯證的條文，與大陷胸湯證類似的證候有大柴胡湯證、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證、梔子豉湯證、十棗湯證，鑒別如下。

1 大陷胸湯證與大柴胡湯證

《傷寒論》第165條言：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！笨灯焦虐妗秱摗穂1]第136條言：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，注：無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”可見大柴胡湯證與大陷胸湯證最重要的鑒別點(diǎn)是“往來寒熱”，而“往來寒熱”是邪入少陽的典型癥狀?？梢姡笙菪販C病位不在少陽，而是涉及陽明。

2 大陷胸湯證與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證

大陷胸湯證與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證臨床表現(xiàn)類似，《內(nèi)臺方議》[2]云：“問曰：心下滿微痛，乃是欲成結(jié)胸，何緣作停飲治之，答曰：諸證皆是結(jié)胸，但小便不利一證乃停飲也，故此條仲景作停飲治之。”筆者認(rèn)為，大陷胸湯證也有小便不利之證[3]，比較大陷胸湯證和桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證，需從“形象中風(fēng)”入手。

2.2 《傷寒論》第28條之“無汗”《傷寒論》第28條言：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓白術(shù)湯主之?！庇纱藯l文中 “仍”字可知，患者之前就有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“發(fā)熱”“心下滿微痛”“小便不利”等癥，且“服桂枝湯”，可知此類患者應(yīng)有“汗出”一癥。但原文第28條言：“無汗”，可能原因有二，一為患者服桂枝湯后，風(fēng)邪已祛，確實(shí)無汗；二是仲景故意為之，以與大陷胸湯證鑒別。

2.3 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯為何去桂《傷寒論》第28條中桂枝湯去桂枝的原因，是服桂枝湯后，風(fēng)邪已祛[4]。李宇銘[5]言：“關(guān)于去桂枝的問題，可在理中丸中得到啟示。理中丸方后注云：‘若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩’，‘臍上筑’即臍上自覺跳動，是由于病已由脾及腎，腎虛水氣動欲上沖，因此加桂四兩，是為了溫通陽氣，平?jīng)_降逆，而去術(shù)則以防白術(shù)壅滯。假若倒過來說，什么時(shí)候應(yīng)‘去桂加術(shù)’?當(dāng)然，理中丸本身無桂枝有白術(shù)，但若是‘臍上不筑者，腎氣不動’的時(shí)候，亦即理解為腎陽虛水停，水氣停滯而不欲上沖，則不用桂而用術(shù)……條文中‘若其人大便鞕，小便自利者’，應(yīng)作‘若其人臍下心下鞕，小便不利’，則更合仲景原意?！鼻夜鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯方后有“小便利則愈”，可見，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證有水停之證。

2.4 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證初起乃太陽太陰合病“形象中風(fēng)”證既非太陽病，又非陽明病，既不可用汗法，又不可用下法?！秱摗返?8條中，醫(yī)者使用“桂枝湯”和“下法”之前的癥狀當(dāng)為：“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“發(fā)熱”“有汗”“心下滿微痛”“小便不利”，其中“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“發(fā)熱”“有汗”是典型的太陽病表現(xiàn)，對于 “心下滿微痛”“小便不利”一證，可以參見原文278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃?！贝颂幹倬把裕骸靶”阕岳撸荒馨l(fā)黃?！毙”悴焕呤欠褚欢òl(fā)黃呢？筆者認(rèn)為，小便不利者可發(fā)黃，亦可不發(fā)黃，太陰病可出現(xiàn)小便不利而身未發(fā)黃之癥?！秱摗返?79條云：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！笨梢?，“形象中風(fēng)”證當(dāng)為太陽中風(fēng)與太陰合病，故單用桂枝湯或下法均不可。有學(xué)者認(rèn)為[6]，“從臨床實(shí)際出發(fā)，以桂枝湯加茯苓白術(shù)更為妥當(dāng)”。

2.5 “形象中風(fēng)”證之轉(zhuǎn)歸“形象中風(fēng)”證代表癥狀有“頭痛發(fā)熱，汗出”，伴隨癥狀有“自嘔”，或“心下滿、微痛”，易被醫(yī)者誤汗、誤下，誤下后為大陷胸湯證，或者為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證。大陷胸湯證有“胃中空虛，客氣動膈”這一過程，而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證無。

3 大陷胸湯證與梔子豉湯證

梔子豉湯證既有結(jié)胸證癥狀，又有痞證癥狀，論述如下。

3.2 梔子豉湯證有“心下痞”癥狀《傷寒論》第375條云：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯?！痹跐h代，濡代表柔軟，《詩·鄭風(fēng)·羔裘》云：“羔裘如濡?！薄肚f子·天下》云：“以濡弱謙下為表?！笨芍獥d子豉湯證會出現(xiàn)“心下柔軟、虛煩”癥狀?！秱摗返?54條言：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！钡?75條和第154條均有“按之濡”，而經(jīng)方中相同的詞語表達(dá)同一意思[3]，大黃黃連瀉心湯證為心下痞，故梔子豉湯證有心下痞癥狀。

4 大陷胸湯證與十棗湯證

4.1 宋版《傷寒論》第152條宋版《傷寒論》[7]第152條言：“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！弊x后有兩處不明，一，患者“下利，嘔逆”時(shí)表是否解，若已解，為何又云：“此表解里未和”；二，第152條言：“表解者，乃可攻之?！笨灯焦虐妗秱摗穂1]第152條言：“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆。注：表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，注：此表解里未和也。十棗湯主之。”可知，宋版《傷寒論》將后世的注解也嵌入正文之中，原文應(yīng)如下：“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，其人汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，十棗湯主之”。

4.2 “下利，嘔逆”因體內(nèi)有水而外中風(fēng)邪“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆”為體內(nèi)有水而外中風(fēng)邪的典型表現(xiàn)?！疤栔酗L(fēng)”在《傷寒論》中出現(xiàn)三處，分別為第12條桂枝湯，第38條大青龍湯和十棗湯，大青龍湯和桂枝湯均有“惡寒、發(fā)熱”表現(xiàn)，可知十棗湯起病之初當(dāng)有“惡寒、發(fā)熱”之癥。對于“下利、嘔利”一癥，原文第74條言：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之?！钡?86條言：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之?！蔽遘呱⒅髦巫C候?yàn)椋孩俦碜C：發(fā)熱，頭痛，身疼痛；②里證：嘔吐(水入則吐)，口渴，下利(霍亂)，心煩。五苓散證“下利和嘔吐”同時(shí)出現(xiàn)，此乃體內(nèi)有水，又感受風(fēng)邪所致。由此可知，五苓散證當(dāng)有惡寒。對于表證的概念，李宇銘[8]認(rèn)為：“張仲景所說的‘表證’，主要指‘惡寒’一癥”。

4.3 十棗湯所治乃水入脅下之證患者“心下痞，硬滿”一癥當(dāng)有疼痛。原文第124條言：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！贝颂帪轲鲅C?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證》言：“師曰：產(chǎn)婦腹痛，煩滿不得臥，法當(dāng)枳實(shí)芍藥散主之。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，與下瘀血湯。”抵當(dāng)湯較下瘀血湯更為峻猛，可以反推第152條所言癥狀有疼痛，“硬滿”應(yīng)含有疼痛之意。在漢代，“引”有“招致，導(dǎo)致，造成”之意，《漢書·司馬遷傳》[9]言：“及罪至罔加，不能引決自財(cái)(裁)?！薄吨T病源候論》[10]言水癖：“水癖由飲水漿不消，水氣結(jié)聚而成癖，在于兩脅之側(cè)，轉(zhuǎn)動便痛，不耐風(fēng)寒，不欲食而短氣是也。癖者，謂僻側(cè)在于脅間，故受名也。”《金匱要略·痰飲咳嗽病》云：“病懸飲者，十棗湯主之?！薄帮嫼笏髟诿{下，咳唾引痛，謂之懸飲?！庇缮峡芍?，十棗湯所治之水乃在胸中、心下、脅下。

4.4 十棗湯證與大陷胸湯證結(jié)合條文及上述分析，總結(jié)十棗湯證癥狀如下：心下痞，硬滿，引脅下痛，胸中痛，干嘔，汗出短氣，咳唾引痛，煩，脈沉而弦。大陷胸湯證癥狀如下：短氣、煩躁、口燥、心下至少腹硬滿痛、飲食不消、脈沉而緊、頭微汗出、日晡潮熱。相同點(diǎn)為：汗出短氣，心下硬滿痛，煩。不同點(diǎn)為：十棗湯證為胸中痛、脅下痛，咳唾引痛，脈沉而弦；大陷胸湯證為心下至少腹痛，脈沉而緊。

《脈經(jīng)·卷一·辨臟腑病脈陰陽大法》[11]云：“脈來如弓弦者，肝脈也。”《脈經(jīng)·卷一·遲疾短長雜脈法》云：“脈沉而緊，上焦有熱，下寒，得冷即便下?！薄睹}經(jīng)·卷八·平水氣黃汗氣分脈證》云：“師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元?！薄睹}經(jīng)·卷四·辨三部九候脈證》云：“寸口脈沉而緊，苦心下有寒，時(shí)痛，有積聚?！薄睹}經(jīng)·卷七·病發(fā)汗吐下以后證第八》云：“其脈沉而緊者，必欲嘔”。

綜上可知，十棗湯所治乃水熱互結(jié)之證，但熱勢較輕微，水停部位為胸中、心下、脅下；大陷胸湯所治水熱互結(jié)之證，熱勢明顯，水停部位在心下。

5 結(jié)語

綜上可知，①大陷胸湯證為“形象中風(fēng)”證誤下而成，若患者下焦不虛，被誤下后則形成桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證；②陽明證若下之過早，不會形成大陷胸湯證，而是形成類似結(jié)胸的梔子豉湯證；③大陷胸湯證病位不在少陽，而是涉及陽明，上焦有熱，水熱結(jié)于胸中、心下，熱勢明顯。