覃翠優(yōu) 吳貽怡

【中圖分類號】R711.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）07--01

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA），又稱Asherman綜合征，是指子宮內(nèi)膜基底層因創(chuàng)傷、感染、宮腔手術(shù)操作等各方面原因引起受損后無法正常修復(fù)，導(dǎo)致子宮宮頸管、宮角區(qū)、宮腔部分或全部粘連閉塞。IUA臨床癥狀可表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或淋漓不凈、繼發(fā)性閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕或腹痛等，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生活質(zhì)量及生殖、心理健康[1]。臨床上，實現(xiàn)對宮腔粘連的早診斷、早確診、早治療是提高患者臨床治療效果、加快月經(jīng)恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)將宮腔粘連的多種影像學(xué)診斷研究進(jìn)展作如下綜述。

1 子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）

HSG的應(yīng)用起源于20世紀(jì)20年代，是最早的用于診斷IUA的影像學(xué)診斷方法，指將造影劑如碘油通過宮頸管注入子宮腔內(nèi)，應(yīng)用X線攝片觀察記錄造影劑在子宮、輸卵管、腹腔的流動彌散過程，根據(jù)顯影情況對子宮畸形、子宮宮腔內(nèi)病變、輸卵管通暢情況做出評估。HSG還可以檢出輸卵管是否粘連、發(fā)病的部位，也可以清晰的觀察到子宮腔形態(tài)，是常用的鑒別宮腔粘連的可靠方法。但HSG 因為有X線輻射，檢查后需要避孕3個月才能懷孕，由于部分病人對碘油過敏、碘油吸收較慢導(dǎo)致檢查后容易形成肉芽腫等缺點致臨床應(yīng)用受限[2]。且HSG診斷宮腔疾病是以充盈缺損為主要診斷指征的，較稀疏或者較輕的宮腔粘連帶無法滿意顯示，容易出現(xiàn)輕度粘連漏診，限制了推廣應(yīng)用。

2 經(jīng)陰道超聲檢查（Transvaginal sonography，TVS）

2.1經(jīng)陰道二維超聲檢查

IUA經(jīng)陰道二維超聲檢查圖像特征主要表現(xiàn)為[3]：①內(nèi)膜回聲厚薄不一，分布不均勻，回聲強弱不一;②內(nèi)膜回聲不連續(xù)，可見一處或多處連續(xù)性中斷，中斷處可見帶狀低回聲;③內(nèi)膜顯示模糊，與局部的肌層分界不清楚;④宮腔下段見不規(guī)則的條帶狀液性無回聲區(qū)伴宮腔內(nèi)高回聲帶，宮腔內(nèi)局限性積液或積血。宮腔經(jīng)陰道二維超聲檢查是宮腔粘連患者中常用的診斷、篩查方法，但是二維超聲檢查臨床應(yīng)用時誤診率、漏診率較高。陳號一[4]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔二維超聲確診IUA與宮腔鏡檢查診斷符合率為 57.53%。羅守娟等[5]研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道二維超聲檢查對宮腔粘連診斷準(zhǔn)確率69%。李莉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，以宮腔鏡手術(shù)結(jié)果為參考，經(jīng)陰道二維超聲診斷輕度、中度、重度宮腔粘連的符合率分別為52.00%、83.87%、85.71%。二維超聲對不同程度宮腔粘連診斷符合率不同，可能原因是經(jīng)陰道二維超聲掃查平面單一，只能顯示子宮的矢狀切面和橫切面，無法顯示宮腔冠狀切面，不能全面觀察整個宮腔情況，不利于鑒別診斷宮腔內(nèi)微小病變。

2.2經(jīng)陰道三維超聲檢查

IUA經(jīng)陰道三維超聲檢查圖像特征主要表現(xiàn)為[7]：①冠狀面正常宮腔的倒三角形消失;②宮腔側(cè)壁及內(nèi)壁見低回聲粘連帶;③宮底及兩側(cè)壁宮腔邊緣毛糙，兩側(cè)邊緣內(nèi)聚成角;④嚴(yán)重者宮腔呈“T”型。三維超聲檢查時表面重建不同于二維超聲的灰階分割，能很大程度上彌補二維超聲成像的不足，能對感興趣結(jié)構(gòu)表面獲得清晰的輪廓，可以顯示宮腔冠狀切面及子宮整體形態(tài)，獲得更加清晰、直觀、豐富的圖文信息[8]。陳玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)Omniview檢查診斷不同程度宮腔粘連的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度均有90%以上，診斷總體符合率為94.68%。汪璐赟等[10]對比研究經(jīng)陰道三維超聲自由解剖（Omniview）成像與三維渲染（Render）成像診斷宮腔粘連認(rèn)為Omniview成像技術(shù)對診斷IUA具有較高的應(yīng)用價值。另外，經(jīng)陰道三維超聲Omniview成像可很好地判斷宮腔粘連的分級狀況和日后的受孕情況[11]。

3 宮腔聲學(xué)造影（Sonohysterography，SHG）

SHG是一種新興的宮腔檢查手段，在三維超聲檢查的基礎(chǔ)上，將造影劑注入宮腔，使宮腔適當(dāng)膨脹，借助造影劑、子宮內(nèi)膜的聲學(xué)界面，可以清楚地顯示子宮基底部情況、子宮肌層與內(nèi)膜的關(guān)系以及宮腔病變的位置、大小、形態(tài)。蔡婷婷等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SHG聯(lián)合3D-TVUS檢查診斷宮腔粘連檢出率96.9%，SHG聯(lián)合3D-TVUS檢查與宮腔鏡檢查一致性Kappa值為0. 806。茍永賢等[13]研究指出，SHG聯(lián)合3D-TVUS診斷IUA靈敏度達(dá)到100%，對于不同程度粘連的判斷準(zhǔn)確率為92.94%，不同IUA分型準(zhǔn)確性為96.47%。但該方法不能顯示宮腔殘留子宮內(nèi)膜量及其分布等，且當(dāng)宮腔閉塞或?qū)m頸粘連時應(yīng)用受限。

4 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI是一項可多層面評估IUA病變的影像學(xué)技術(shù)，尤其是對于宮頸管粘連、狹窄或者重度宮腔粘連導(dǎo)致宮腔封閉等能夠作為重要的輔助檢查手段，其檢查費用相對昂貴，操作程序相對復(fù)雜等，因而在IUA疾病中臨床應(yīng)用較少。但核磁共振對于重度子宮粘連疾病診斷有效率高，能夠和宮腔鏡相媲美，利用核磁共振檢查評價子宮粘連患者疾病嚴(yán)重程度有著相當(dāng)重要的意義。徐嘉璐等[14]通過對比HSG與MRI對IUA的診斷價值，發(fā)現(xiàn)MRI的CUBE序列對IUA的診斷具有較高價值。

5 宮腔鏡（Hysteroscopy，HS）

目前宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用宮腔鏡可以直觀、精準(zhǔn)地對粘連部位實施分離，避免分離失誤而導(dǎo)致對正常組織的燒灼與破壞，從而保護(hù)子宮的功能，利于術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)，提高妊娠率。李江寧等[15]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)組的治療效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。張喜連[16]在研究宮腔鏡對宮腔粘連的診斷中，結(jié)果顯示宮腔鏡檢查的疾病符合率（96.3%）高于二維超聲檢查的疾病符合率（92.6%）。但是，宮腔粘連的治療難度較大，術(shù)后易復(fù)發(fā)且并發(fā)癥發(fā)生率較高，對醫(yī)生的治療經(jīng)驗及操作技能等有較高的要求，在B超的引導(dǎo)下實施宮腔鏡手術(shù)更安全、有效，可減少稀釋性低鈉血癥以及子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

6 展望

HSG、TVS、SHG、MRI、HS等不同影像學(xué)方法對IUA的診斷均具有一定的作用，但各自也有一些不足。目前超聲檢查特別是三維超聲對診斷IUA具有較高的敏感性和特異度，其簡單、無創(chuàng)、無放射性且價格低廉等均優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法。但目前臨床尚無IUA超聲分級標(biāo)準(zhǔn)，如何利用超聲檢查準(zhǔn)確識別不同類型粘連并對粘連嚴(yán)重程度進(jìn)行分級有待進(jìn)一步探索。

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