張耀軍，江燕，胡慧娟，齊銀輝，王中霞，于潔

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻腔及鼻竇黏膜的慢性炎癥，包括慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)和慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)，是耳鼻喉科發(fā)病率較高的慢性疾病[1]。研究顯示，我國目前CRS的患病率約在10%左右[2-3]。CRS的發(fā)病機制復雜，治療周期長，起效慢，癥狀頑固，容易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質量。因此，探討CRS的中西醫(yī)治療有著重要的臨床意義，現將近年來中西醫(yī)治療CRS的治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)對CRS的認識

此外，中醫(yī)各家又不斷完善了對鼻淵的認識，阮巖認為，鼻淵為虛實夾雜的疾病，肺脾氣虛為內因，濕熱犯竅為外因[5]。熊大經指出，膽肺功能失調是鼻淵的病因，膽腑郁熱是鼻淵的重要證型[6]。高建忠認為，鼻淵病機為清陽不升、濁陰不降，應使用通竅藥治療[7]。郭兆剛認為，鼻淵的病因病機為正虛邪盛，感受內外合邪所導致[8]。

1.2 中醫(yī)治療

1.2.1 辨證論治鼻淵根據辨證可以分為肺經風熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱等實證，及肺氣虛寒、脾氣虛弱等虛癥[4，9]。陳俊曦等[10]采用參苓白術散加減治療肺脾氣虛型鼻淵，治療后能夠改善患者的癥狀，增強鼻黏膜纖毛功能，提高生活質量，改善免疫功能。周立等[11]運用龍膽瀉肝湯加減治療膽腑郁熱型鼻淵，治療后能夠減輕患者的臨床癥狀，減輕疲倦。楊準等[12]采用九味羌活湯加減治療外感風寒濕、內有蘊熱型鼻淵，治療后患者鼻塞、流涕、頭痛、鼻出血等癥狀緩解，疾病痊愈。李東棋等[13]運用千金葦莖湯為主方配合小柴胡湯加減治療肺經蘊熱兼有肝郁氣滯型鼻淵，治療后患者頭痛、流膿涕、鼻塞等癥狀逐漸消失，下鼻甲腫脹減輕。

1.2.2 專方驗方治療目前，中醫(yī)各家在傳承前人的基礎上結合自己的臨床經驗所創(chuàng)立的自擬方劑在治療鼻淵方面也有較好的療效。鄭日新運用自擬方(黃芪、敗醬草、黃芩、桔梗、魚腥草、蒼耳子、白芷、紅藤、茜草、辛夷等)配合針灸治療34例肺經風熱型鼻淵，結果顯示，此方能有效緩解患者的癥狀，減輕鼻甲腫脹及局部壓痛，且未出現嚴重不良反應[14]。張燕平運用自擬方(黃芪、黨參、茯苓、白術、法半夏、醋五味子、魚腥草、蒼耳子、辛夷、蒲公英、防風、郁金、甘草等)治療脾氣虛弱型鼻淵，治療后患者鼻塞明顯緩解，膿涕減少[15]。熊大經采用自擬方(醋北柴胡、黃芩、白芷、川芎、天麻、羌活、枳殼、全瓜蔞、地龍、皂角刺、白芍等)治療膽腑郁熱型鼻淵，治療后患者疾病痊愈[6]。

1.2.3 中成藥治療中成藥治療CRS不僅療效明顯，而且用藥方便，目前臨床上已經有多種中成藥用于CRS的治療。有研究者運用連花清瘟顆粒治療CRSsNP患者發(fā)現，其可以降低患者的鼻腔阻力，緩解臨床癥狀，控制鼻腔黏膜的炎癥[16]。郭賽[17]采用鼻竇負壓置換法治療70例CRS患者，將其隨機分為治療組和對照組各35例，治療組給予皂角刺顆粒溶液置換，對照組給予生理鹽水置換，結果發(fā)現，對照組的有效率為91.43%，明顯高于對照組的71.43%，并且發(fā)現，皂角刺顆粒溶液可以緩解患者的癥狀、減輕鼻腔黏膜的水腫、降低鼻漏評分。王蕊[18]治療110例CRS患者發(fā)現，鼻淵通竅顆粒聯(lián)合桃金娘油腸溶膠囊治療CRS，治療效果優(yōu)于克拉霉素緩釋片聯(lián)合桃金娘油腸溶膠囊，前者的治愈率及有效率均高于后者。

1.2.4 針灸治療針灸作為中醫(yī)的經典療法之一，在治療CRS方面具有獨特的療效。丁芬等[19]治療64例CRS患者，治療組采用溫針灸聯(lián)合四黃灌洗液鼻腔沖洗，對照組給予四黃灌洗液鼻腔沖洗，結果顯示，治療組的有效率為90.63%，明顯高于對照組的68.75%，表明溫針灸聯(lián)合中藥鼻腔沖洗治療CRS療效更佳。邱有法[20]采用針刺神庭、迎香穴治療50例CRS患者，結果顯示，好轉8例、治愈42例，有效率為100%，顯示出針刺治療CRS的獨特療效。

1.2.5 耳穴貼壓治療耳穴貼壓能夠疏通經絡、促進血液循環(huán)，也常用于CRS的治療。李文博[21]將120例CRS患者隨機分為治療組與對照組各60例，治療組采用香菊膠囊聯(lián)合耳穴壓豆治療，對照組采用常規(guī)抗生素治療，結果顯示，治療6個月后，治療組有效率為75%，而對照組有效率僅為41.7%，表明香菊膠囊聯(lián)合耳穴壓豆對CRS具有較好的療效。吳曙輝等[22]研究發(fā)現，與使用西醫(yī)常規(guī)治療相比，中藥鼻腔沖洗結合耳穴貼壓治療能夠降低CRS鼻腔局部炎癥因子，具有良好的近期及遠期療效。

1.2.6 中藥鼻腔霧化和中藥鼻腔沖洗治療中藥鼻腔霧化和中藥鼻腔沖洗可以直接作用于鼻腔黏膜的病灶，能夠對CRS起到一定的治療作用。楊麗[23]研究52例CRS患者發(fā)現，采用菊花、魚腥草、薄荷的濃縮液對患者進行鼻腔超聲霧化能夠有效改善病變鼻腔黏膜的纖毛傳輸功能。韋黨軍等[24]采用鼻道常規(guī)負壓置換聯(lián)合蒼耳子、桔梗、薄荷、辛夷、白芷、黃芪、白術、炙甘草等的水煎液進行鼻腔超聲霧化治療兒童CRS，臨床效果明顯，有效率達91.1%。

1.2.7 穴位按摩治療穴位按摩配合其他中醫(yī)療法治療CRS，可以達到標本兼治的效果。潘利珍[25]將98例CRS患兒作為研究對象，治療組采用中藥熏蒸聯(lián)合印堂、神庭、迎香、鼻通、腎俞、足三里等穴位按摩治療，對照組采用中藥熏蒸治療，結果顯示，兩組患者的臨床癥狀評分都較治療前降低，且治療組的評分明顯低于對照組，治療組的有效率為93.88%，明顯高于對照組的71.43%。由此可知，中藥熏蒸聯(lián)合穴位按摩治療能夠改善CRS患者的癥狀，臨床效果確切。范曉玲[26]采用針刺印堂、神庭聯(lián)合按摩迎香、印堂、神庭、攢竹、絲竹空等穴位治療60例CRS患者，結果發(fā)現，治愈43例，好轉17例，有效率為100%，表明針刺聯(lián)合穴位按摩治療效果良好。

2 西醫(yī)對CRS的認識

2.1 病因和發(fā)病機制目前，西醫(yī)對CRS的病因及發(fā)病機制仍然不明確，CRS病因復雜，其發(fā)病因素是微生物因素(細菌、病毒、真菌感染等)、鼻腔局部因素(鼻腔纖毛功能障礙、鼻腔及鼻竇解剖結構異常)和其他因素(過敏反應、免疫缺陷、支氣管哮喘等)等多種致病因素共同作用的結果[27-29]。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 糖皮質激素糖皮質激素具有抗感染、免疫抑制和抗水腫作用，是目前治療CRS最重要的藥物[30]，包括鼻用糖皮質激素和口服糖皮質激素。鼻用糖皮質激素可以直接和鼻腔黏膜接觸，通過抑制嗜酸性粒細胞的活化而發(fā)揮抗感染作用，同時能夠減輕鼻腔黏膜的水腫，改善鼻塞、頭面部脹痛、嗅覺減退等癥狀，圍手術期使用還可以減少術中出血、提高術野清晰度、縮短手術時間、減少術后復發(fā)，是目前治療CRS最常用的藥物，而對于CRSwNP的患者，在圍手術期短期口服糖皮質激素具有縮小鼻息肉、改善臨床癥狀的功效[1，31-33]。劉云香等[34]研究發(fā)現，對行鼻內鏡手術的CRS患者術前口服糖皮質激素，術后使用鼻用激素能夠減少術中出血量、縮短手術時間和住院時間，降低血清炎癥因子，減少術后復發(fā)率。另有研究發(fā)現，與使用鼻內糖皮質激素相比，口服糖皮質激素能明顯增強患者的治療效果，改善嗅覺功能，術后復發(fā)率較低[35]。

2.2.2 抗生素CRS的發(fā)病與細菌感染有一定的關系，因此抗生素在CRS的治療中具有重要的作用[36-38]。臨床上用于治療CRS的抗菌藥物主要包括大環(huán)內酯類藥物、β-內酰胺類藥物、喹諾酮類藥物、糖肽類藥物等。大環(huán)內酯類抗生素具有抗感染、抗細菌生物膜和免疫調節(jié)的作用，此外有研究發(fā)現[39]，此類藥物還可以抑制氣道黏液的分泌，誘導中性粒細胞的凋亡。相關診斷和治療指南推薦小劑量、長期口服14元環(huán)大環(huán)內酯類藥物治療CRS，療程不少于12周[1，31]。研究表明，至少使用12周14元環(huán)大環(huán)內酯類藥物能有效降低CRSwNP患者的鼻腔鼻竇結局測試評分，至少使用8周能有效降低CRSwNP患者的內窺鏡評分，但是不能顯著降低患者的癥狀評分[40]。而β-內酰胺類藥物、喹諾酮類藥物、糖肽類藥物等主要用于治療CRS急性發(fā)作，預防術后感染。對青霉素過敏的患者可使用克林霉素治療[41]。

2.2.3 抗過敏藥物CRS可能伴有過敏性鼻炎和支氣管哮喘，從而對患者的治療及預后產生不良的影響，MARCUS S等[42]發(fā)現，過敏性因素與CRSwNP有關。對于伴有過敏性鼻炎或支氣管哮喘的CRS患者可以使用抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等抗過敏藥物治療[1，31，43]。李君[44]研究發(fā)現，枸地氯雷他定片聯(lián)合鼻內鏡手術較單純采用鼻內鏡手術治療可以改善CRS患者的臨床癥狀、提高鼻腔通氣功能、恢復嗅覺功能、減輕變態(tài)反應。賈峰[45]研究發(fā)現，采用氯雷他定治療CRS能夠改善患者的鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀，療效顯著。

2.2.4 黏液溶解促排劑因鼻腔和鼻竇結構的異常及纖毛功能障礙，CRS患者往往容易出現鼻腔、鼻竇分泌物黏稠及引流不暢，黏液溶解促排劑可以稀化鼻腔、鼻竇分泌物，促進黏液排出，改善纖毛功能[46-47]。趙勇[48]在常規(guī)用藥的基礎上加用桉檸蒎腸溶軟膠囊治療CRS，結果顯示，桉檸蒎腸溶軟膠囊能夠緩解患者的疼痛癥狀、抑制炎癥反應、減少復發(fā)、提高生活質量。由此可見，黏液溶解促排劑治療CRS功效良好。

2.2.5 手術治療CRS經規(guī)范的藥物治療無效，鼻腔和鼻竇結構具有解剖學異?；虬l(fā)生顱內、框內并發(fā)癥的患者可選擇鼻內鏡手術治療[1，49-50]。鼻內鏡手術通過糾正鼻腔及鼻竇異常的結構、恢復竇口鼻道復合體的通道，使鼻腔及鼻竇引流通暢，以達到治療疾病、改善癥狀的目的。邰旭輝等[51]采用功能性鼻內鏡手術九步法標準化治療93例CRS，結果顯示，術后患者的癥狀視覺模擬評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分、鼻竇CT Lund-Mackay評分和生活質量鼻腔鼻竇結局測試-20評分均明顯改善，術后第3、第6個月治療的有效率分別為92.5%、95.7%，療效顯著。國外有研究指出，CRS患者睡眠和生活質量下降，接受鼻內鏡手術治療后，患者的睡眠和生活質量均明顯提高[52]。

2.2.6 其他療法對于伴有嚴重鼻塞的CRS患者，可以使用鼻腔減充血劑治療[31，53-54]，但療程不應超過1周；此外，對于選擇藥物治療或鼻內鏡術后的CRS患者也可以采用鹽水進行鼻腔沖洗治療[31，55-56]，對于CRSwNP的患者，國外有研究者[57-58]采用貝那利珠單抗、杜匹魯單抗等生物制劑進行輔助治療，療效也比較好。

3 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)診療CRS各有特色，但兩者結合具有不良反應小、安全性高、患者接受度高、療效較單一療法更佳等特點，已經成為治療CRS的重要手段。曾屹生等[59]采用中西醫(yī)結合療法治療CRS，結果顯示，鼻內鏡術后口服黃芩滑石湯較單一采用手術治療效果更好，具有改善患者病情、加快術腔黏膜修復的功效。方利等[60]對鼻內鏡術后的CRS患者進行黃蒼桃湯鼻腔沖洗，結果表明，其可減少患者術腔的炎性滲出及痂皮的產生，防止肉芽組織增生和囊泡形成。彭文靜等[61]研究發(fā)現，對CRSwNP鼻內鏡術后的患者進行蒼辛通竅方鼻腔沖洗，可以增強鼻腔黏膜纖毛清除功能，縮短術腔清潔時間。胡紅芳[62]采用針刺神庭穴、印堂穴聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CRS，結果顯示，其有效率較單獨使用西醫(yī)常規(guī)療法治療效果明顯提升，并且能夠明顯降低患者白細胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6等炎癥因子水平，提高鼻腔黏膜纖毛傳輸能力。郭成兵等[63]研究發(fā)現，西醫(yī)常規(guī)治療結合耳穴貼壓能夠明顯改善CRS患者鼻內窺鏡術后的視覺模擬評分，其術后6個月的有效率達90.47%。

4 結語

CRS病因復雜，發(fā)病機制并不明確且臨床根治困難。近年來，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，西醫(yī)對CRS采取藥物治療和鼻內鏡手術綜合治療的方法研究不斷深入，研究發(fā)現，其能夠明顯改善患者的癥狀，提高生活質量[49，64]，但存在用藥周期長、術后還需長期隨訪、疾病還可能復發(fā)、癥狀容易反復等問題。而中醫(yī)藥通過辨證論治、整體調節(jié)來治療CRS具有獨特的優(yōu)勢。研究發(fā)現，中西醫(yī)結合治療CRS較單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療效果更佳，且治療的不良反應較少，患者的依從性較好，療效確切。但仍存在以下問題：目前，相關臨床文獻較少，尚無臨床指南，且中醫(yī)藥治療CRS的作用機制還不明確。今后，需進行多中心、大樣本的臨床研究，進一步深入探討中醫(yī)藥治療CRS的作用機制，為中西醫(yī)結合治療CRS提供科學依據。