李 萍, 何文勝, 陳 亮, 郭玲玲

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院, 安徽 蚌埠, 233000;2. 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 安徽 合肥, 230011)

艾司氯胺酮是氯胺酮的同分異構(gòu)體，為右旋氯胺酮，是一種非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)型受體拮抗劑，其麻醉鎮(zhèn)痛作用是傳統(tǒng)氯胺酮的2倍，且在體內(nèi)清除率更高[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮有明確的抗抑郁作用，對情緒變化有正向影響。安全性試驗[4]結(jié)果表明，單劑量0.5 mg/kg的艾司氯胺酮是安全的、可以耐受的。目前，艾司氯胺酮在中國的具體應(yīng)用報道較少，本研究以臨床麻醉常用的鎮(zhèn)痛藥物芬太尼作為參照藥物，探討艾司氯胺酮在無痛腸鏡中的麻醉效果以及可能優(yōu)勢，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究由合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取合肥市第二人民醫(yī)院2020年7月—2021年5月行無痛腸鏡檢查的患者230例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡在18～65歲者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 語言障礙、智力障礙、理解能力缺陷及不能正常溝通者; ② 有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病者; ③ 近期使用阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物者; ④ 術(shù)前情緒波動較大者。剔除病例: 2例患者因腸道準(zhǔn)備不佳，進(jìn)鏡后視野暴露不全，未完成整項腸鏡操作。所有病例按預(yù)約檢查時間順序提前排序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分實驗組和對照組，每組114例，并將患者分組序號裝入密封信封中，受試患者和麻醉執(zhí)行醫(yī)生對分組情況均不知情，術(shù)前打開密封信封根據(jù)分組由1名麻醉護(hù)士配制對應(yīng)麻醉藥物，然后由麻醉執(zhí)行醫(yī)生實施麻醉。實驗組采用艾司氯胺酮0.5 mg/kg聯(lián)合丙泊酚2 mg/kg; 對照組采用芬太尼1 μg/kg聯(lián)合丙泊酚2 mg/kg。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h, 簽署麻醉知情同意書后入室。患者取左側(cè)臥位，開放靜脈通路，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量3～4 L/min), 連接心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均血壓(MBP)。由同一麻醉醫(yī)師給患者靜脈推注鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336) 0.5 mg/kg或枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076)1 μg/kg后，再給予丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉，待患者睫毛反射消失, Ramsay鎮(zhèn)靜分級達(dá)Ⅵ級時，開始進(jìn)鏡。術(shù)中待患者出現(xiàn)體動反應(yīng)時，追加丙泊酚0.8 mg/kg。檢查過程中，若SpO2<95%, 將患者頭偏向一側(cè)或輕抬患者下頜，若HR低于45次/min, 給予阿托品0.5 mg靜脈推注，若血壓低于誘導(dǎo)前20%, 給予麻黃堿6 mg靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo)

① 入室(T1)、首次給藥后(T2)、檢查結(jié)束時(T3)共3個時間點的SpO2、HR、MAP。② 蘇醒時間(從停藥開始到呼之能應(yīng)的時間間隔)、定向力恢復(fù)時間(從停藥開始到患者對時間、地點和人物的定向力恢復(fù)的時間間隔); ③ 術(shù)前和在麻醉恢復(fù)室(PACU)蘇醒后15 min的情緒評分(ES), 0分端為最佳情緒，10分端為最差情緒。優(yōu): 0～2分，患者情緒良好，面容安靜，應(yīng)答自如; 良: 3～5分，情緒一般，面容淡漠，指令回答; 可: 5～8分，情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面容，勉強應(yīng)答; 差: 8～10分，痛苦面容，呻吟不止，強迫體位，無法應(yīng)答。④ 當(dāng)患者蘇醒、定向力恢復(fù)后，記錄患者是否做夢，若有做夢則采用改良Brice問卷和改良Likert夢境評分量表對患者的夢境進(jìn)行定性(正性、中性、負(fù)性)。以上觀察指標(biāo)均由同一位麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄，該醫(yī)生非麻醉執(zhí)行醫(yī)生并對患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

實驗組男59例，女55例; 年齡(47.31±9.32)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.50±3.52) kg/m2; ASA分級Ⅰ級78例, Ⅱ級36例; 腸鏡操作時間為(21.18±3.53) min。對照組男56例，女58例; 年齡(46.96±9.44)歲; BMI為(25.65±2.94) kg/m2; ASA分級Ⅰ級75例，Ⅱ級39例; 腸鏡操作時間為(20.60±3.20) min。 2組患者性別、年齡、BMI、腸鏡操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血流動力學(xué)、呼吸、蘇醒及恢復(fù)情況比較

相較于T1時，實驗組在T2時的HR、MBP升高，而對照組在T2時的HR、MBP降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相較于對照組，實驗組蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學(xué)、呼吸、蘇醒及恢復(fù)情況

2.3 夢的發(fā)生情況比較

2組做夢總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組正性夢境發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組夢的發(fā)生情況[n(%)]

2.4 情緒狀態(tài)比較

2組患者術(shù)前情緒評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后情緒評分等級均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 實驗組術(shù)后情緒評分等級達(dá)優(yōu)及最佳的人數(shù)均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組情緒狀態(tài)[n(%)]

3 討 論

腸鏡檢查是一項侵入性操作，常用于明確病因診斷，由于對操作過程和檢查結(jié)果的未知，大部分患者容易產(chǎn)生緊張感、恐懼感。無痛胃腸鏡麻醉的關(guān)鍵在于減輕患者的痛苦，控制麻醉深度，既抑制手術(shù)刺激，又對呼吸循環(huán)影響小。丙泊酚是麻醉醫(yī)生在無痛腸鏡中最常使用的藥物，但由于丙泊酚抑制交感神經(jīng)活性，調(diào)控應(yīng)激激素水平(如兒茶酚胺和皮質(zhì)醇)，對循環(huán)、呼吸具有明顯抑制作用，單一用藥時需求量大，存在一定的麻醉風(fēng)險，所以常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用以減少丙泊酚的用量[5]。本研究以艾司氯胺酮替代傳統(tǒng)的阿片類藥物作為實驗組，以常用的芬太尼作為對照組。

艾司氯胺酮作為新型氯胺酮，是具有良好鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥物，可以通過興奮交感神經(jīng)中樞間接興奮心血管系統(tǒng)[6], 表現(xiàn)為血壓、HR升高。研究[7-8]表明, 艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后，可以減輕呼吸循環(huán)方面的不良反應(yīng)，更有利于穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)以及術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚給藥后的呼吸和循環(huán)相比于芬太尼聯(lián)合丙泊酚波動更小，且相較于入室時，平均血壓和HR有輕微的升高表現(xiàn)，這可能是因為本研究采用 0.5 mg/kg劑量的艾司氯胺酮，對血流動力學(xué)的興奮作用超過了丙泊酚的抑制作用，而更加完美的劑量配比，則有待進(jìn)一步實驗探究以維持更平穩(wěn)的麻醉后生命體征。本研究結(jié)果還顯示，實驗組的蘇醒時間更短和定向力恢復(fù)更快，這可能是因為艾司氯胺酮輔助麻醉具有良好鎮(zhèn)痛作用，能興奮邊緣、延髓系統(tǒng)[9], 且艾司氯胺酮去甲基化能力高、清除率高[10], 可加速患者的蘇醒及恢復(fù)。

研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，接受以丙泊酚為主的鎮(zhèn)靜麻醉的患者夢境發(fā)生率高，甚至?xí)鹆钊司狡鹊男曰糜X。這可能是因為丙泊酚起效快、蘇醒快，使患者能夠更多、更清楚地回憶出夢的內(nèi)容，也可能是因為丙泊酚可以通過增強內(nèi)源性大麻素信號，增強情緒記憶的鞏固[14]。陳斌等[15]認(rèn)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)下夢境的發(fā)生是神經(jīng)生理-心理活動參與的復(fù)雜過程，其中麻醉藥物對中樞神經(jīng)的藥理作用起主導(dǎo)作用。本實驗的研究結(jié)果顯示，相較于對照組，艾司氯胺酮對做夢的總發(fā)生率無顯著影響，但使用了艾司氯胺酮的患者傾向于報告出更多的正性夢境。研究[16]表明，右旋氯胺酮對抑郁癥患者具有抗抑郁作用，并于2019年3月5日被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療抑郁癥。一項隨機(jī)試驗[17]稱，單次靜脈注射0.5 mg/kg劑量的右旋氯胺酮可以產(chǎn)生快速而有效的抗抑郁作用。本研究通過比較2組術(shù)前、術(shù)后的情緒評分，觀察到實驗組術(shù)后的情緒狀態(tài)顯著好于對照組。術(shù)后良好的情緒狀態(tài)以及正性情緒的夢境，可能都與艾司氯胺酮的抗抑郁作用有關(guān)，從而產(chǎn)生了正面的影響，這一正面影響可以顯著提高患者術(shù)后滿意度，促成良好的醫(yī)患關(guān)系，而這將會是艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無痛腸鏡診療的獨特優(yōu)勢。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無痛腸鏡可以提供良好的麻醉效果，患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒、恢復(fù)快，術(shù)后情緒狀態(tài)良好，更傾向于報告出正性夢境。