朱剛 慕瑾瑾 張淑芬 石智珍 徐暢

[摘要] 目的 分析血壓變異性、血糖水平及同型半胱氨酸（Hcy）水平與腦梗死患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）的相關(guān)性。 方法 回顧性分析上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院2019年3月至2021年6月收治的160例急性腦梗死患者臨床資料，按照IMT檢查結(jié)果將患者分為正常組（<1 mm）和異常組（>1 mm），采用單因素分析和多因素回歸分析比較兩組患者臨床資料，分析影響腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT厚度的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 兩組間資料采用單因素分析，正常組與異常組年齡[（59.43±10.81）歲 vs. （64.65±11.45）歲]、收縮壓變異性[（12.47±3.79）% vs. （14.73±4.56）%]、舒張壓變異性[（16.28±5.64）% vs. （18.42±5.36）%]、Hcy[（11.27±1.76）μmol/L vs. （14.73±2.31）μmol/L]、糖化血紅蛋白（HbA1c）[（5.43±0.98）% vs. （5.75±0.84）%]和平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）[（3.91±0.76）mmol/L vs. （5.75±1.23）mmol/L]比較，正常組均低于異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以IMT厚度為因變量，將單因素分析有意義的因素納入多因素回歸分析，收縮壓變異性、Hcy和MAGE是腦梗死患者IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，收縮壓變異性、Hcy、MAGE水平與腦梗死患者IMT厚度呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 收縮壓變異性、血糖波動(dòng)幅度及Hcy水平與腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT密切相關(guān)，三者增高可導(dǎo)致IMT厚度增厚，風(fēng)險(xiǎn)增高。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;血糖;血壓變異性;同型半胱氨酸;頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）06-0047-04

[Abstract] Objective To analyze the correlation between blood pressure variability， blood glucose level and homocysteine （Hcy） level and carotid intima-media thickness （IMT） in patients with cerebral infarction. Methods The clinical data of 160 patients with acute cerebral infarction admitted to Shanghai Putuo District Central Hospital from March 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the normal group （< 1 mm） and the abnormal group （≥ 1 mm） according to the results of the IMT examination. Univariate analysis and multivariate regression analysis were used to compare the clinical data of the two groups. The risk factors affecting carotid IMT thickness in patients with cerebral infarction were analyzed. Results The data between the two groups were tested by univariate analysis. The result of the novmal group and the obnornal group showed that age （[59.43±10.81]years vs.[64.65±11.45]years）， systolic blood pressure variability （[12.47±3.79]% vs. [14.73±4.56] %）， diastolic blood pressure variability（[16.28 ±5.64] % vs.[18.42±5.36]%）， Hcy[11.27±1.76]μmol/L vs. [14.73±2.31]μmol/L）， glycosylated hemoglobin（HbA1c） （[5.43±0.98]% vs.[5.75±0.84] %） and mean amplitude of blood glucose fluctuation （MAGE） （[3.91±0.76]mmol/L vs. [5.75±1.23]mmol/L） in the normal group were lower than those in the abnormal group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.Using IMT thickness as the dependent variable，significant factors on univariate analysis were included in multivariate regression analysis.The results revealed that systolic blood pressure variability， Hcy and MAGE were independent risk factors for IMT thickening in patients with cerebral infarction（P<0.05）. Pearson? correlation analysis showed that systolic blood pressure variability，Hcy，and MAGE levels were positively correlated with IMT thickness in patients with cerebral infarction（P<0.05）. Conclusion Systolic blood pressure variability，the amplitude of blood glucose fluctuation， and Hcy level are closely related to carotid IMT in patients with cerebral infarction. The increase of the three can lead to an increase in the risk of thickening of IMT.

[Key words] Cerebral infarction; Blood glucose; Blood pressure variability; Homocysteine; Carotid intima-media thickness

頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（intima-media thickness，IMT）增厚是發(fā)生心腦血管疾病的高危因素，被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理改變[1]。IMT逐漸增厚形成斑塊，進(jìn)而因斑塊脫落誘發(fā)腦梗死等疾病。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，其水平增高已被證實(shí)是腦梗死的危險(xiǎn)因素[2]。血壓變異性體現(xiàn)血壓波動(dòng)情況，有研究發(fā)現(xiàn)其水平異常可導(dǎo)致血管損傷加重[3]。血糖水平異常也是血管損傷的重要影響因素，有研究證實(shí)控制血糖有助于降低血管病變發(fā)生率[4]。頸動(dòng)脈位置表淺，利用超聲技術(shù)可對(duì)IMT進(jìn)行定量分析，用于評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。本研究旨在通過研究血壓變異性、血糖、Hcy對(duì)腦梗死患者IMT的影響作用，以期為改善預(yù)后提供治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年3月至2021年6月收治的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲;②按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[5]中標(biāo)準(zhǔn)確診為急性腦梗死患者;③發(fā)病時(shí)間<14 d;④除IMT在入院7 d內(nèi)完成外，其余觀察指標(biāo)均在入院24 h內(nèi)檢測(cè)完成者;⑤信息完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前服用過影響觀察指標(biāo)的藥物，如葉酸、B族維生素等;②合并惡性腫瘤者;③合并重要臟器器質(zhì)性疾病者;④合并甲狀腺或血液系統(tǒng)功能異常者;⑤精神異常者。最終共160例急性腦梗死患者納入研究，其中男51例，女109例，年齡41～74歲，平均（62.03±12.03）歲，其中合并高血壓126例，糖尿病41例，冠心病24例，卒中史26例，心房顫動(dòng)8例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

搜集患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、卒中史）、收縮壓、舒張壓、收縮壓變異性、舒張壓變異性、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白-C（low density lipoprotein-C，LDL-C）、高密度脂蛋白-C（high density lipoprotein-C，HDL-C）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、Hcy、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）、IMT檢查結(jié)果等信息，按照IMT檢查結(jié)果分為正常組（<1 mm）和異常組（>1 mm），采用單因素分析和多因素回歸分析比較兩組患者的臨床資料，分析影響腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT厚度的危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

生化指標(biāo)檢測(cè)方法：抽取8 ml空腹靜脈晨血送檢，均采用酶法測(cè)定，儀器為羅氏7600型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由四川邁克生物技術(shù)股份有限公司提供。IMT檢測(cè)方法：采用日立ARIETTA70型多普勒超聲掃描儀檢測(cè)，探頭頻率7～12 Hz，對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈頸總動(dòng)脈近端1cm、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端1cm、頸總動(dòng)脈分叉3個(gè)部位進(jìn)行測(cè)量，厚度定義為腔內(nèi)膜交界面到外膜上層間距，測(cè)量雙側(cè)6個(gè)位置后取平均值納入分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，首先采用單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腦梗死患者IMT增厚的單因素分析

兩組間資料采用單因素分析進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組的年齡、收縮壓變異性、舒張壓變異性、Hcy、HbA1c和MAGE均低于異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響腦梗死患者IMT增厚的多因素回歸分析

以IMT厚度為因變量，將單因素分析有意義的因素納入多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性、Hcy和MAGE是腦梗死患者IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2～3。

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，收縮壓變異性、Hcy、MAGE水平與腦梗死患者IMT厚度呈正相關(guān)（P<0.05）。見表4。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死等心腦血管疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療有助于改善患者預(yù)后。IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理改變，加上多普勒超聲是一種簡單易行且無侵入性損傷的檢查方式，IMT目前已成為評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。歐洲卒中組織在2011年形成共識(shí)[6]：IMT<1.0 mm為正常值，1.0～1.5mm為增厚，>1.5 mm則提示斑塊形成。研究發(fā)現(xiàn)，IMT對(duì)心腦血管疾病的發(fā)生有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，與疾病的嚴(yán)重程度、臨床結(jié)局也有著密切關(guān)聯(lián)[7]。有薈萃研究證實(shí)，IMT與腦梗死風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，其厚度每增加0.1 mm可導(dǎo)致腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增高18%[8]。但目前關(guān)于影響IMT增高的相關(guān)因素尚無明確結(jié)論，本研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性、血糖波動(dòng)幅度及Hcy水平與腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT密切相關(guān)。

Hcy是蛋氨酸代謝產(chǎn)物，營養(yǎng)攝入過量、代謝異常及吸煙、飲酒等因素均可導(dǎo)致血Hcy水平增高[9]。目前普遍認(rèn)為血Hcy增高可導(dǎo)致腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增高。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，成年高血壓患者血Hcy增高者，其水平每降低20%，卒中風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降7%[10]。既往認(rèn)為IMT和Hcy分別是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但近年來研究發(fā)現(xiàn)兩者間也存在較強(qiáng)相關(guān)性[11]。有研究分析血Hcy與IMT相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，推測(cè)Hcy可能促進(jìn)IMT的增厚過程[12]。本研究也證實(shí)高血Hcy與IMT增厚有關(guān)，OR值為1.430。同時(shí)，相關(guān)性分析顯示兩者間呈現(xiàn)正相關(guān)。高血Hcy可能通過引起氧化應(yīng)激、促進(jìn)炎癥因子表達(dá)、損傷血管內(nèi)皮功能、擾亂血管平滑肌增殖及凋亡進(jìn)程、改變DNA甲基化過程等途徑參與IMT增厚的發(fā)生和進(jìn)展[13]。因此，對(duì)于超聲檢查中發(fā)現(xiàn)IMT增厚的患者應(yīng)早期治療，及時(shí)改善其血Hcy水平，進(jìn)而通過減緩IMT增厚進(jìn)程達(dá)到改善預(yù)后的目的。

腦梗死患者中，合并高血壓的占比可達(dá)70%，合并糖尿病或糖代謝異常的占比可達(dá)60%～70%[14]。本研究中，兩種疾病的占比分別為78.75%和43.75%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。IMT增厚作為動(dòng)脈粥樣硬化的初始環(huán)節(jié)，也可能受到血壓和血糖異常的影響。本研究中，異常組患者收縮壓變異性、舒張壓變異性、HbA1c及MAGE等指標(biāo)均高于正常組;多因素回歸分析顯示，收縮壓變異性和MAGE是腦梗死患者IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為1.751和1.357，相關(guān)性分析顯示兩者與IMT呈正相關(guān)，提示兩者是腦梗死患者IMT增厚的重要原因。MAGE是反映血糖波動(dòng)程度的重要指標(biāo)，能夠全面體現(xiàn)患者的血糖狀態(tài)。血糖波動(dòng)大時(shí)，可能通過激活氨基己糖及多元醇通路、蛋白激酶C活化等途徑導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激加重，進(jìn)而對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷[15]。HbA1c雖然是血糖檢測(cè)的常用指標(biāo)，但無法反映血糖波動(dòng)程度。而持續(xù)性高血糖與波動(dòng)性高血糖造成的損傷作用并不相同。有研究發(fā)現(xiàn)，波動(dòng)性高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)，引起的血管內(nèi)皮損傷也更為嚴(yán)重[16]。這可能也是本次研究中未發(fā)現(xiàn)HbA1c與IMT存在關(guān)聯(lián)的重要原因。本研究中，異常組血壓變異性均較正常組增大，這可能與腦梗死患者血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。有研究指出，血壓變異性增大可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[17]。而炎癥因子還可通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

綜上所述，收縮壓變異性、血糖波動(dòng)幅度及Hcy水平與腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT密切相關(guān)，三者增高可導(dǎo)致IMT厚度增厚風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，對(duì)于臨床檢查中發(fā)現(xiàn)IMT增厚的患者，應(yīng)及時(shí)檢查收縮壓變異性、血糖波動(dòng)幅度及Hcy水平并給予有效治療，降低腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。需要指出的是，本次研究僅為單中心、小樣本量研究，存在一定偏倚。同時(shí)，也缺乏對(duì)三個(gè)指標(biāo)影響IMT作用的長期隨訪，研究結(jié)論有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-09-23）