李國(guó)權(quán) 付利軍 尚朝陽(yáng) 賀奇 邱新光

[摘要] 目的 分析不同手術(shù)方式治療峽部甲狀腺乳頭狀癌（PTCI）的結(jié)果及患者預(yù)后的差異，研究治療PTCI合適的手術(shù)方式。方法 回顧性分析2012年12月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次行手術(shù)治療的47例PTCI患者的臨床資料。根據(jù)甲狀腺切除術(shù)的范圍，將患者分為三組，甲狀腺全部切除術(shù)組27例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組15例，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組5例，分析各組的臨床和病理特征、手術(shù)結(jié)果、復(fù)發(fā)率和生存率。結(jié)果 三組患者在性別、腫瘤最大徑及是否腺外侵犯方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后共有12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中甲狀腺全部切除術(shù)組11例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組1例，三組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），甲狀腺全切除術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯高于峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)患者。術(shù)后4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甲狀腺全部切除術(shù)組1例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組2例，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組1例，但三組的復(fù)發(fā)率、無病生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)可作為治療PTCI的首選手術(shù)方式，需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證這一結(jié)果。

[關(guān)鍵詞] 峽部甲狀腺乳頭狀癌;甲狀腺全部切除術(shù);峽部切除術(shù);甲狀腺腺葉切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）06-0051-05

[Abstract] Objective To explore the appropriate surgical treatment for papillary thyroid carcinoma of the isthmus （PTCI） by analyzing the results of different surgical treatments for PTCI and the differences of patient prognosis. Methods This study retrospectively studied the clinical data of 47 patients who underwent thyroidectomy for single PTCI from December 2012 to December 2020 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. Patients were divided into three groups according to the extent of thyroidectomy， include total thyroidectomy， lobectomy with isthmusectomy （the lobectomy group）， isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy. There were 27 cases in total thyroidectomy group， 15 cases in lobectomy with isthmusectomy group and 5 cases in isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy group. Clinical and pathologic characteristics， surgical outcomes， recurrence rate， and survival were analyzed. Results There were no significant differences in gender， maximum tumor diameter and extranodal invasion among the three groups（P>0.05）. The three groups had significant differences in the probability of postoperative complications（P=0.031）. Patients who underwent total thyroidectomy showed higher postoperative complications than those who underwent isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy. Recurrence occurred in 4 patients， 1 case in total thyroidectomy group， 2 cases in lobectomy with isthmusectomy group and 1 case in isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy group. However， there were no statistic differences in the recurrence rate and disease free survival rates between the three groups （P>0.05）. Conclusion Isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy could be the first surgical treatment of PTCI， and further studies are necessary to verify this result.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma of the isthmus; Total thyroidectomy; Isthmusectomy; Thyroid lobectomy

甲狀腺峽部位于兩側(cè)腺葉之間，連接甲狀腺的左右腺葉，其后方緊貼著氣管前壁，通常位于第二氣管環(huán)和第三氣管環(huán)的前方，位置相對(duì)表淺，腺體在此變薄、變窄[1-2]。將雙側(cè)氣管最外側(cè)點(diǎn)與皮膚表面之間的虛擬垂線定義為甲狀腺峽部邊界[3]，如果甲狀腺腫物的中心位于甲狀腺峽部邊界之間，且術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），則定義為峽部甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma of the isthmus，PTCI）[4]，PTCI的發(fā)病率較低，為2.5%～12.3%[5]。盡管PTCI的發(fā)生率較低，但因?yàn)楠?dú)特的解剖部位及不同于腺葉起源PTC的血液供應(yīng)和淋巴引流，與腺葉PTC比較，PTCI的侵襲性更高，更易出現(xiàn)包膜浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]。由于其較低的發(fā)生率，目前國(guó)內(nèi)外并沒有關(guān)于PTCI的具體指南，而且關(guān)于其手術(shù)方式也存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為PTCI更具侵襲性，甲狀腺全部切除術(shù)是理想的手術(shù)方式[8]，但考慮到術(shù)后并發(fā)癥及患者術(shù)后生活質(zhì)量，甲狀腺峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)似乎也是一種選擇。本研究旨在通過分析不同手術(shù)方式治療PTCI的結(jié)果及患者預(yù)后的差異來研究合適的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2012年12月至2020年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次行手術(shù)治療PTCI患者的臨床及病理資料，包括年齡、性別、病理特征、手術(shù)方式等內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：①術(shù)前超聲提示腫瘤位于峽部或腫瘤中心位于峽部;②術(shù)后常規(guī)病理為PTC;③首次行手術(shù)治療;④臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于甲狀腺側(cè)葉者;②術(shù)后常規(guī)病理為良性或其他類型的甲狀腺癌者;③臨床病理資料缺失者;④非首次手術(shù)者。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共47例患者納入本研究，男13例，女34例，年齡21～64歲，平均（42.17±10.04）歲。

1.2方法

甲狀腺全切術(shù)是指全部切除甲狀腺兩側(cè)腺葉及峽部;峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)是指切除一側(cè)甲狀腺腺葉及甲狀腺峽部;峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)是指切除甲狀腺峽部及相鄰兩側(cè)部分腺體。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及患者意愿選擇手術(shù)方式，其中接受甲狀腺全部切除術(shù)者27例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)者15例，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)者5例。所有患者均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，選擇性行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍包括頸部Ⅱ～Ⅵ 區(qū)淋巴結(jié)的切除術(shù)。所有患者術(shù)后均行促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）抑制治療，并根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查結(jié)果及美國(guó)甲狀腺癌協(xié)會(huì)（American thyroid association，ATA）指南風(fēng)險(xiǎn)分層，調(diào)整藥物劑量。對(duì)于行甲狀腺全切術(shù)的患者，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>5枚或淋巴結(jié)直徑≥3 cm、伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中可見侵犯周圍組織情況的行碘131治療。

1.3隨訪

通過門診和電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素及抗體，每半年復(fù)查一次甲狀腺超聲。術(shù)后2年患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，半年隨訪一次。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)（殘余甲狀腺組織復(fù)發(fā)或區(qū)域性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺或骨等）定義為復(fù)發(fā)。將患者手術(shù)時(shí)間定義為隨訪的起點(diǎn)，將患者甲狀腺癌復(fù)發(fā)作為終點(diǎn)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間采用單因素方差分析，兩兩進(jìn)一步比較采用 SNK-q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier檢驗(yàn)進(jìn)行無病生存分析，并用Log-Rank檢驗(yàn)比較生存曲線的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 峽部甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床和病理特征

共有47例患者納入研究，其中男13例，女34例，年齡（42.17±10.04）歲，腫瘤直徑（1.13±0.73）cm。其中27例接受甲狀腺全部切除術(shù)，15例行峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)，5例行峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)。共12例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，8例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，2例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。隨訪截至2021年3月31日，隨訪時(shí)間為3～96個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為21個(gè)月。隨訪期間共有4例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，均為術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者接受再次手術(shù)治療。隨訪期間無死亡患者。見表1。

2.2 不同手術(shù)方式患者之間的臨床病理特征

根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為三組，甲狀腺全部切除術(shù)組、峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組、峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組，比較三組患者之間的臨床病理特征。其中27例接受甲狀腺全部切除術(shù)，15例行峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)，5例行峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)。三組患者在性別、腫瘤最大徑方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.892、0.157），在是否腺外侵犯方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.547）。甲狀腺全部切除術(shù)組患者的年齡明顯小于峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組患者（P=0.008）。在是否累及被膜方面三組患者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），并通過兩兩比較發(fā)現(xiàn)，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組患者累及甲狀腺被膜的概率低于另外兩組患者。所有患者均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，三組患者是否中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053），且三組患者之間在BRAF基因突變方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.107）。見表2。

2.3 不同手術(shù)方式的結(jié)果及復(fù)發(fā)率比較

甲狀腺全部切除術(shù)組患者共11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，7例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，2例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組患者有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，峽部+雙側(cè)部分腺葉切除術(shù)組患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。三組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.051，P=0.031），甲狀腺全部切除術(shù)組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯高于峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組患者（表2）。術(shù)后4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甲狀腺全部切除術(shù)組1例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組2例，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組1例，均為局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者，且三組之間的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.731，P=0.219）（表2）。在本研究中，不同手術(shù)方式的無病生存曲線顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.470）。見圖1。

3 討論

考慮到PTC的良好預(yù)后，目前對(duì)于PTC的外科手術(shù)治療更加趨于保守，不必要的擴(kuò)大手術(shù)范圍可能導(dǎo)致多種外科并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，降低患者生存質(zhì)量[11]。國(guó)內(nèi)外存在多個(gè)關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的診治指南，但尚缺乏關(guān)于PTCI的具體建議。PTCI的診治仍存在許多爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在手術(shù)方式方面，有學(xué)者主張僅行單純峽部切除，保留雙側(cè)腺體，不需要預(yù)防性清掃淋巴結(jié);而有學(xué)者則主張行全甲狀腺切除術(shù)和預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

多項(xiàng)研究表明，與腺葉PTC比較，PTCI具有多灶性、更易累及被膜、更易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[12-13]，因此大部分學(xué)者支持甲狀腺全切術(shù)作為治療PTCI的首選方式。中國(guó)2018版甲狀腺癌診療規(guī)范認(rèn)為較小的峽部甲狀腺腫瘤可行甲狀腺峽部擴(kuò)大切除術(shù);而對(duì)于腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，可以行全甲狀腺切除術(shù)[14]。有學(xué)者認(rèn)為，由于PTCI更有可能發(fā)生腺外浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤多灶性，所以不論其腫瘤大小，都應(yīng)該行全甲狀腺切除術(shù)[15]。有研究者發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但他們認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可以接受，甲狀腺全切術(shù)可以作為PTCI的首選治療方式[16]。有學(xué)者通過分析17份有關(guān)PTCI的文獻(xiàn)，認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)是治療PTCI的合適的手術(shù)方式[17]。Wang等[18]通過對(duì)73 例cN0孤立性PTCI病例的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺峽部切除術(shù)加喉前及氣管前淋巴結(jié)清掃不足以治療氣管旁的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑>0.6 cm、≤38歲或男性的孤立性PTCI病例，不適合行甲狀腺峽部切除術(shù)加喉前及氣管前淋巴結(jié)清掃，而更建議行全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

與之相反，部分學(xué)者則認(rèn)為峽部+一側(cè)腺葉切除或峽部+雙側(cè)腺葉部分切除是治療PTCI的首選手術(shù)方式。Seok等[12]發(fā)現(xiàn)PTCI與腺葉PTC的中央和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Park等[19]從篩選出 220 例風(fēng)險(xiǎn)分層為中低風(fēng)險(xiǎn)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PICI病例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺峽部切除術(shù)病例與甲狀腺全切術(shù)病例的10 年無復(fù)發(fā)生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此認(rèn)為在低中風(fēng)險(xiǎn)的單純PTCI病例中，單純甲狀腺峽部切除術(shù)是一個(gè)適宜的治療方案。Seo等[20]通過對(duì)121例PTCI患者進(jìn)行回顧性分析認(rèn)為甲狀腺峽部切除術(shù)是治療PTCI的一種合適的手術(shù)方式。Lim等[3]通過對(duì)223例PTCI患者接受不同手術(shù)方式的療效分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于早期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、腫瘤直徑<1 cm的PTCI患者，可行單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)，且與甲狀腺全切術(shù)相比術(shù)后并發(fā)癥更少。Huang等[21]一項(xiàng)單中心研究結(jié)果表明，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)是治療局限PTCI的有效方法，并建議行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。有學(xué)者對(duì)70例甲狀腺峽部PTC患者進(jìn)行中位41.5個(gè)月（7～94個(gè)月）的隨訪，發(fā)現(xiàn)接受峽部切除術(shù)、單側(cè)腺葉切除術(shù)和全甲狀腺切除術(shù)的甲狀腺峽部PTMC患者的無病生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[22]。

在以前關(guān)于PTCI的研究中，三種手術(shù)方式的術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異[18-19]，這與本研究結(jié)果類似。有學(xué)者認(rèn)為，不同的手術(shù)方式對(duì)分化型甲狀腺癌患者的治療效果與預(yù)后效果基本一致，影響治療效果的因素主要與患者的腫瘤分級(jí)和病理類型有關(guān)，與手術(shù)方式無關(guān)[23]。本研究中共有4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中甲狀腺全切除術(shù)組1例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組2例，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組1例，均為術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，三組之間的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。過去的大部分研究顯示甲狀腺全切術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥明顯高于腺葉切除術(shù)以及峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)。Dong等[24]一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切術(shù)組的并發(fā)癥（OR：7.96，95%CI：1.06～59.40，P=0.04）明顯高于腺葉切除術(shù)組。一些研究顯示，腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)僅會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，并無其他明顯并發(fā)癥，或出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率低于5%[18-19]。在本研究中，共12例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中甲狀腺全切除術(shù)組11例，峽部+一側(cè)腺葉切除術(shù)組有1例，峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果表明，甲狀腺全切術(shù)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯高于其他兩種手術(shù)方式（P=0.031）。

當(dāng)然此次研究也存在一些局限性。①這是一項(xiàng)非隨機(jī)回顧性研究，可能導(dǎo)致選擇偏倚。②患者數(shù)量相對(duì)較少，特別是峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)組病例較少。③隨訪時(shí)間相對(duì)較短。有待于進(jìn)一步的前瞻性研究與大樣本數(shù)據(jù)收集和長(zhǎng)期隨訪來進(jìn)一步證明研究結(jié)果。

綜上所述，此項(xiàng)研究表明雖然三種手術(shù)方式在治療PTCI的療效方面無明顯差異，但統(tǒng)計(jì)分析表明峽部+雙側(cè)部分腺葉切除術(shù)可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)可以作為治療PTCI的首選手術(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。當(dāng)然，關(guān)于適合該術(shù)式的患者的自身?xiàng)l件及峽部+雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)的有效性和安全性，還需要進(jìn)一步的研究來確定和證明。

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（收稿日期：2021-09-07）