徐萌 孫毓晗 田雅萌 李建濤 孔婷婷

[摘要] 目的 研究在支撐喉鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)對(duì)早期聲門型喉癌治療后嗓音功能的影響。方法 試驗(yàn)組納入2019年1月至2020年3月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治住院的早期聲門型喉癌患者30例，在支撐喉鏡下采用低溫等離子射頻消融技術(shù)切除癌灶，記錄術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年行電子喉鏡檢查手術(shù)創(chuàng)面情況，并對(duì)主、客觀嗓音情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)估;對(duì)照組采集同時(shí)間段體檢的30名健康成年人的客觀嗓音指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 術(shù)后1年內(nèi)試驗(yàn)組患者未見癌灶復(fù)發(fā)，聲帶運(yùn)動(dòng)好，聲門閉合不全，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后3個(gè)月，嗓音主觀評(píng)估指標(biāo)顯示嗓音仍處于中度異常，客觀指標(biāo)顯示嗓音較術(shù)前更差;術(shù)后6個(gè)月，聲帶基本特征逐漸恢復(fù);術(shù)后1年，聲音嘶啞程度較術(shù)前有所改善，但無(wú)法恢復(fù)至正常人嗓音狀態(tài)。 結(jié)論 經(jīng)支撐喉鏡下采用低溫等離子射頻消融技術(shù)對(duì)早期聲門型喉癌的患者嗓音功能恢復(fù)有利，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 支撐喉鏡;早期聲門型喉癌;嗓音功能;低溫等離子射頻消融術(shù)

[中圖分類號(hào)] R767? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）06-0074-04

[Abstract] Objective To study the effect of low-temperature plasma radiofrequency ablation under suspension laryngoscope on voice function in the treatment of early glottic carcinoma. Methods A total of 30 patients with early glottic carcinoma who were admitted to the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University from January 2019 to March 2020 were included in the experimental group. And the removal of carcinoma foci by low-temperature plasma radiofrequency ablation under support laryngoscope was performed on patients in the experimental group. Before operation， 1 month， 3 months， 6 months and 1 year after operation， electronic laryngoscopy was performed to examine the operative wounds and long-term follow-up evaluation of the subjective and objective voices. 30 healthy adults who underwent physical examination at the same period were included in the control group， and their objective voice indexes were collected and compared with those in the experimental group. Results There was no relapse of carcinoma foci in the experimental group within 1 year after operation and the vocal cords moved well， with incomplete glottal closure and no obvious complications occurred. 3 months after operation， the subjective evaluation indexes of voice showed that the voice was still moderately abnormal， and the objective indexes showed that the voice was worse than before operation. However， 6 months after operation， the basic features of the vocal cords gradually recovered. And 1 year after operation， the degree of hoarseness was improved than that before operation， but the voice could not return to a normal voice state. Conclusion In the treatment of early glottic carcinoma， the low-temperature plasma radiofrequency ablation under suspension laryngoscope can help to achieve a better recovery of voice function， which is worthy of wide application in clinic.

[Key words] Support laryngoscope; Early glottic carcinoma; Voice function; Low-temperature plasma radiofrequency ablation

喉癌為頭頸部高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病因素多與吸煙、飲酒等不良習(xí)慣有關(guān)，按照腫瘤的生長(zhǎng)位置可分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌以及聲門下型喉癌，其中最常見的類型為聲門型喉癌[1-2]，因其早期即可出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，易早發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)診治。對(duì)于早期喉癌的主要治療手段通常包括放療、喉部分切除術(shù)及經(jīng)支撐喉鏡下的微創(chuàng)手術(shù)。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，對(duì)于早期聲門型喉癌多強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)治療，在有效切除腫瘤的基礎(chǔ)上極大可能地保留喉功能，并改善患者術(shù)后嗓音的質(zhì)量[3-4]。與CO2激光治療相比，低溫等離子射頻消融技術(shù)可有效縮減手術(shù)與治療時(shí)間，可盡快促進(jìn)患者喉腔黏膜恢復(fù)[5]，但對(duì)于術(shù)后嗓音的主、客觀變化情況研究甚少。牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)治療早期聲門型喉癌患者30例，并在圍手術(shù)期進(jìn)行主、客觀嗓音評(píng)估，取得較理想的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年3月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治住院的30例早期聲門型喉癌患者作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理活檢確診為鱗癌的Tis-T2期病變者;②術(shù)前影像學(xué)檢查確認(rèn)無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且未侵及周圍軟骨及肌肉者;③支撐喉鏡下可充分暴露病變部位且適宜行低溫等離子射頻消融術(shù)者;④術(shù)后1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法對(duì)全麻耐受者;②合并全身多系統(tǒng)疾病者;③依從性差或中途失訪者。其中男25例，女5例;年齡41～83歲，平均（62.27±9.98）歲;主訴聲嘶患者24例，咽喉部不適感6例;根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC TNM分期：Tis 5例，T1aN0M0 13例，T1bN0M0 8例，T2N0M0 4例。對(duì)照組選取同時(shí)期于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院體檢的健康成年人30名，其中男21例，女9例;年齡41～89歲，平均（59.07±9.47）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組人員均已簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

患者體位采取仰臥位，經(jīng)患者口氣管插管及靜脈復(fù)合誘導(dǎo)麻醉，支撐喉鏡下使聲門部腫瘤充分暴露，調(diào)整內(nèi)鏡角度直至術(shù)野清晰，高清內(nèi)鏡下仔細(xì)探查聲門區(qū)癌灶侵及范圍，用等離子射頻刀頭（低溫等離子射頻儀消融能量設(shè)置為7檔，電凝止血設(shè)置為3檔）從距腫瘤基底部外約3～5 mm處消融腫瘤周圍組織，為確保創(chuàng)面無(wú)腫瘤癌灶殘余，將腫瘤的前、后、上、下及基底切緣行快速冰凍病理切片檢查，若結(jié)果顯示為陰性則手術(shù)結(jié)束;若結(jié)果為陽(yáng)性，則根據(jù)陽(yáng)性切緣處擴(kuò)大病變切除范圍，直至結(jié)果呈陰性。

1.3 嗓音功能評(píng)估

試驗(yàn)組于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年進(jìn)行嗓音功能主觀及客觀評(píng)估，對(duì)照組于體檢時(shí)進(jìn)行嗓音功能客觀評(píng)估。

1.3.1 主觀評(píng)估? 檢查室環(huán)境噪聲<45 dB，受試者對(duì)選定文本[6]用自然音調(diào)和音量進(jìn)行朗誦，由3名從事嗓音疾病的專業(yè)醫(yī)療人員各自評(píng)分。評(píng)估方法為日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出的GRBAS分級(jí)法，由于評(píng)委的聽覺(jué)分析具有主觀性，為使結(jié)果可靠且精細(xì)準(zhǔn)確，嗓音嘶啞等級(jí)的評(píng)價(jià)尺度采用改良的模擬視覺(jué)尺度法，將10 cm的水平刻度線分為<1 cm、≥1 cm且≤5 cm、>5 cm且≤9 cm，及>9 cm且≤10 cm四個(gè)部分，各部分分別代表嗓音功能正常與輕、中、重度嗓音障礙[7];同時(shí)采用目前臨床廣泛應(yīng)用的嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index-10，VHI-10）（0-40分）[8]主觀評(píng)估嗓音問(wèn)題的嚴(yán)重程度，并判定目前嗓音障礙的嚴(yán)重等級(jí)[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，GRBAS分級(jí)系統(tǒng)中，G、R、B三個(gè)指標(biāo)評(píng)委間一致性較高，而A和S一致性較低[10]，因此術(shù)前、術(shù)后分別記錄聽主觀總G、R、B三種評(píng)估指標(biāo)以及VHI量表評(píng)分。

1.3.2 客觀評(píng)估&nbsp; 在環(huán)境噪聲<45 dB的檢查室中，受試者距擴(kuò)音器15 cm，采集元音[a]，發(fā)聲時(shí)間應(yīng)持續(xù)4 s以上，并取其中3 s最穩(wěn)定的音頻分析記錄患者的基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）及諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）水平，應(yīng)用計(jì)算機(jī)Praat軟件對(duì)嗓音的客觀指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.4 術(shù)后治療方法

術(shù)后切除物送檢病理，病理結(jié)果顯示鱗癌中低分化3例，高分化17例，中分化10例。術(shù)后常規(guī)抗感染，經(jīng)口鼻霧化吸入布地奈德混懸液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475，AstraZeneca Pty Ltd，2 ml∶1 mg），術(shù)后病理回報(bào)提示切緣均為陰性，病情穩(wěn)定后患者于5～7 d出院。出院后1、3、6個(gè)月及1年內(nèi)用電子喉鏡復(fù)查手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)情況，并分別對(duì)主、客觀嗓音情況進(jìn)行評(píng)估及記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組患者的療效及預(yù)后

術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查電子喉鏡，試驗(yàn)組患者未見癌灶復(fù)發(fā)，聲帶運(yùn)動(dòng)好，聲門閉合不全，患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，僅有2例輕度前連合粘連，4例出現(xiàn)室?guī)н^(guò)度代償，在患者恢復(fù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)肉芽增生組織，經(jīng)觀察可自行消退。

2.2 試驗(yàn)組患者手術(shù)前后嗓音功能主觀評(píng)估比較

術(shù)后3個(gè)月，患者因手術(shù)創(chuàng)傷及其術(shù)后心理變化，尚處于應(yīng)激損傷修復(fù)狀態(tài)，患者VHI量表評(píng)分與術(shù)前無(wú)明顯差異，但在GRBAS分級(jí)中，術(shù)后3個(gè)月G、R、B與術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月比較，評(píng)分有所降低，但嗓音異常程度分級(jí)無(wú)明顯變化;隨著患者手術(shù)創(chuàng)面逐漸恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月VHI評(píng)分與G、R、B評(píng)分較術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月明顯降低，患者在生理、心理、情感的總體表現(xiàn)上均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1年，各指標(biāo)較以上各時(shí)間點(diǎn)均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組嗓音功能客觀評(píng)估比較

術(shù)后1、3個(gè)月，試驗(yàn)組患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，因手術(shù)損傷使嗓音較術(shù)前更差，嗓音分析顯示F0、Jitter、Shimmer值均較術(shù)前有所升高，HNR值較術(shù)前有所降低（P<0.05），嗓音較術(shù)前更差;術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比，F(xiàn)0、Jitter、Shimmer指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HNR指標(biāo)略有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，各項(xiàng)指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，但F0、Shimmer指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，F(xiàn)0、Jitter與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Shimmer與HNR較術(shù)前及術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組各項(xiàng)嗓音指標(biāo)與試驗(yàn)組比較，對(duì)照組均優(yōu)于試驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

喉癌是頭頸部高發(fā)、上皮來(lái)源的惡性腫瘤，其中約95%為鱗狀細(xì)胞癌[11]，其病因常與吸煙、飲酒等不良習(xí)慣相關(guān)。從腫瘤生長(zhǎng)部位來(lái)看，可分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌及聲門下型喉癌，其中約60%為聲門型喉癌[12]，由于癥狀早期表現(xiàn)為聲音嘶啞，且經(jīng)過(guò)電子喉鏡檢查新生物并取病變部位組織病理活檢即可作出診斷，因此早期聲門型喉癌更為多見。早期聲門型喉癌病灶較局限，僅侵犯聲門區(qū)組織，并未涉及喉周軟骨及肌肉，且無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-14]?，F(xiàn)今針對(duì)性治療早期聲門型喉癌的手段主要為手術(shù)治療，輔以放化療及生物治療。傳統(tǒng)手術(shù)是在喉裂開下行腫瘤切除術(shù)，屬于開放性手術(shù)，不僅對(duì)喉部結(jié)構(gòu)的破壞極大，患者遭受創(chuàng)傷及痛苦也大。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的進(jìn)步與發(fā)展，早期聲門型喉癌的治療更趨向于微創(chuàng)，在考慮生存率的同時(shí)還要兼顧生存質(zhì)量[15]，當(dāng)前微創(chuàng)治療方式尚未統(tǒng)一，但無(wú)論采用何種手術(shù)方式，早期聲門型喉癌通常都有良好的預(yù)后，因此治療目的應(yīng)更加側(cè)重提高喉保留率，恢復(fù)術(shù)后語(yǔ)音功能。低溫等離子射頻消融技術(shù)已成功應(yīng)用于多種頭頸良惡性疾病中[16]，可在低溫下吸引、消融、切割組織，及時(shí)進(jìn)行凝血，大大縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，且術(shù)后疼痛感比傳統(tǒng)喉裂開手術(shù)明顯減輕。

本研究中試驗(yàn)組30例患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查電子喉鏡，均未見癌灶復(fù)發(fā)，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，僅有2例輕度前連合粘連，4例出現(xiàn)室?guī)н^(guò)度代償，在患者恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)肉芽增生組織，觀察發(fā)現(xiàn)是由于等離子刀頭較粗而造成切緣周圍損傷，從而影響嗓音的恢復(fù)。

嗓音的主觀評(píng)估中，GRBAS分級(jí)法是日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出的嗓音嘶啞評(píng)估方法，可間接反映發(fā)音時(shí)聲帶運(yùn)動(dòng)的基本特征，如振動(dòng)程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力[17]。VHI-10包括生理、心理、情感的自我評(píng)估。本研究中，術(shù)后3個(gè)月，患者自我主觀評(píng)估與術(shù)前相比無(wú)明顯差異，可能與手術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷而產(chǎn)生的心理壓力相關(guān)，嗓音異常程度的分級(jí)雖無(wú)明顯變化，但總嘶啞度（G）、粗糙度（R）及氣息聲（B）評(píng)分有所降低;術(shù)后6個(gè)月，患者手術(shù)創(chuàng)面逐漸恢復(fù)，自我狀態(tài)改善，創(chuàng)面肉芽組織消退，瘢痕逐漸形成，聲帶基本特征逐漸恢復(fù);術(shù)后1年，聲音嘶啞程度較術(shù)前有所改善。

嗓音的客觀評(píng)估選用F0、Jitter、Shimmer及HNR為參數(shù)指標(biāo)。F0是聲帶振動(dòng)的基礎(chǔ)頻率，反映每秒聲帶震動(dòng)的次數(shù)，有顯著的性別差異;Jitter、Shimmer主要反映聲帶的情況，便于分析聲音嘶啞程度;HNR是反映病態(tài)嗓音的又一指標(biāo)，病態(tài)時(shí)其值顯著降低。觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3個(gè)月，試驗(yàn)組嗓音較術(shù)前更差，F(xiàn)0、Jitter、Shimmer均較術(shù)前有所升高，HNR較術(shù)前有所降低，而在術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)0、Jitter、Shimmer數(shù)值下降，HNR數(shù)值增加，術(shù)后1年，各指標(biāo)顯示嗓音恢復(fù)明顯，F(xiàn)0、Jitter基本與術(shù)前相當(dāng)，Shimmer與HNR較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組各項(xiàng)嗓音指標(biāo)在術(shù)前及術(shù)后與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聲門型喉癌的患者切除腫瘤時(shí)會(huì)擴(kuò)大切除范圍，對(duì)原有聲門區(qū)結(jié)構(gòu)有所破壞，無(wú)法恢復(fù)至正常人嗓音狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)支撐喉鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)治療早期聲門型喉癌具有較大優(yōu)勢(shì)，其操作簡(jiǎn)便、組織創(chuàng)傷小且安全性高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，術(shù)后聲帶黏膜修復(fù)良好，嗓音功能隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)有所恢復(fù)，值得日后在臨床治療方式的選擇中優(yōu)先考慮。

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（收稿日期：2021-06-30）