陳東林 包燁華 楚佳梅

[摘要] 經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，是經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分?；诮?jīng)筋理論的針刺治療方案在臨床不斷應用，大量的臨床研究也證實基于經(jīng)筋理論的針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切，具有非常重要的應用和推廣價值。本文主要圍繞經(jīng)筋理論，闡述從經(jīng)筋角度認識膝骨關(guān)節(jié)炎，基于經(jīng)筋理論的診查方法在膝骨關(guān)節(jié)炎中的運用及膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病變規(guī)律，總結(jié)近年來基于經(jīng)筋理論的不同針刺方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究成果，以便更好的指導臨床治療。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)絡(luò);經(jīng)筋;針刺;膝骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）06-0193-04

[Abstract] Meridian sinew is the system of the qi stagnating， gathering， dispersing， and collateralizing in the sinews， muscles and joints of twelve meridians， and is an important part of the meridian and collateral theory. Acupuncture treatment based on the meridian sinew theory has been continuously applied in clinical practice， and a large number of clinical studies have also confirmed that acupuncture based on the meridian sinew theory has a definite clinical efficacy for knee osteoarthritis， which has very important application and promotion value. Based on the meridian sinew theory， this paper expounds the understanding of knee osteoarthritis from the perspective of meridian sinew， the application of diagnosis methods based on meridian sinew theory in knee osteoarthritis and the law of meridian sinew lesions of knee osteoarthritis. In addition， this paper summarizes the clinical study achievements of different acupuncture methods based on meridian sinew theory for knee osteoarthritis in recent years， so as to provide better guidance for clinical treatment.

[Key words] Meridian and collateral; Meridian sinew; Acupuncture; Knee osteoarthritis

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)榛A(chǔ)的骨關(guān)節(jié)疾病[1]，臨床多表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹及不同程度的功能障礙。有文獻報道[2]我國膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率為18%，女性高于男性;且發(fā)病率會隨著年齡的增長而逐漸增加[3]。有研究顯示[4]，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量處于中等偏下水平。目前國內(nèi)外關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療以非甾體類藥物為主，但其長期大量使用會產(chǎn)生明顯的副作用，包括胃腸道反應、凝血功能異常等[5]。針灸作為一種非藥物治療手段，已被證實具有減輕疼痛、緩解炎癥反應、改善微循環(huán)等作用[6]，其具有簡便、經(jīng)濟、安全、有效的優(yōu)勢[7]，且被有關(guān)指南[8]推薦為治療措施之一。有學者[9]通過文獻研究認為經(jīng)筋理論指導治療運動系統(tǒng)疾病療效顯著，也有系統(tǒng)評價顯示[10-11]，經(jīng)筋理論指導下針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于常規(guī)療法?，F(xiàn)將近年來經(jīng)筋理論指導下針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床研究總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 從經(jīng)筋角度認識膝骨關(guān)節(jié)炎

“經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞》。人體有十二經(jīng)筋，分布于四肢、頭面、軀干等全身各部，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，如：“足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于跗上，邪外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉……其支者從頰結(jié)于耳前”。其主要作用是約束骨骼，有利于關(guān)節(jié)的正常運動。《素問·痿證》云“宗筋主束骨而利機關(guān)也”?！鹅`樞·經(jīng)筋》中記載“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”?！端貑枴らL刺節(jié)論》中“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹”，說明經(jīng)筋病變可表現(xiàn)為筋攣、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等。

“膝為筋之府”， 膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，也是經(jīng)筋循行所過之處。與膝關(guān)節(jié)有關(guān)聯(lián)的經(jīng)筋有半數(shù)之多。足三陽和足三陰經(jīng)筋分別循行于膝關(guān)節(jié)的前、后、外及內(nèi)側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)周圍有相應的結(jié)聚點[12]。當經(jīng)筋結(jié)聚影響其“主束骨而利機關(guān)”的功能時，即可導致膝關(guān)節(jié)功能失調(diào)而發(fā)為本病?！鞍慈松碇睿教幗杂?，縱橫無算”，它縱橫交錯，使人體成為一個有機整體，只有經(jīng)筋功能正常，全身氣血運行才能通暢，四肢百骸才能正常運動[13]。人體的力學傳遞通過筋作用于骨，最終作用于整個關(guān)節(jié)，從而產(chǎn)生統(tǒng)一協(xié)調(diào)的運動。這種在筋骨中傳導的力，可通過經(jīng)筋的彈性網(wǎng)絡(luò)向特定方向傳導，并依次延伸。當筋肉力量下降時，筋主束骨而利機關(guān)的作用降低，反過來又會抑制關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋功能的發(fā)揮，導致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，局部應力增加，加速膝關(guān)節(jié)軟骨的退變[14-15]。因此，任何一個部位經(jīng)筋功能的失衡，都會導致整個關(guān)節(jié)的功能障礙。7621B8C3-2826-4BA1-8E1A-7C587289E44E

2 基于經(jīng)筋理論的診查法在KOA的運用

經(jīng)筋在循行過程中有“結(jié)”、“聚”的特點，經(jīng)筋聚合、聯(lián)結(jié)的部位被稱為筋結(jié)點。在生理狀態(tài)下它是一個正常的點，但當局部氣血運行不暢，氣滯血瘀時，則會在筋結(jié)點上產(chǎn)生疼痛、局部功能障礙等病理變化，該點則被稱之為結(jié)筋病灶點[16]。它會釋放纖維蛋白原、炎癥因子等，長期受損后會瘢痕化、機化[17]，且具有反映病侯的功能[18]。有人認為結(jié)筋病灶點可能是瘢痕化的結(jié)締組織[19]，且有研究通過肌骨超聲和磁共振技術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)筋病灶點處的韌帶有增厚的趨勢[20-21]。

結(jié)筋病灶點的診查主要通過觸診和問診進行確定，可通過“循、捫、切、按”作為尋找結(jié)筋病灶點的方法。結(jié)筋病灶點有兩種主要特征，一是陽性反應物，包括各種結(jié)節(jié)等，有文獻報道[22]，結(jié)節(jié)的形狀包括圓形、扁平、棱形、氣泡樣等;二是結(jié)筋病灶敏感度，該點相對于其他地方會有明顯異常感覺，如疼痛更加明顯。沿經(jīng)筋的循行路徑有規(guī)律的仔細觸摸，為全面、準確辨證論治提供診斷依據(jù)[23]。有研究[24]認為膝骨關(guān)節(jié)炎在不同病變階段經(jīng)筋觸診可有不同表現(xiàn)：早期局部可觸及明顯壓痛點;中期則可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)樣，條索狀病變;晚期部分患者可發(fā)現(xiàn)有皮色改變、色素沉著等病變。

3 KOA的經(jīng)筋病變規(guī)律

足陽明經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋等下肢的六條經(jīng)筋循行均經(jīng)過膝關(guān)節(jié)，通過進一步梳理膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋病變規(guī)律對于臨床快速有效的選擇相應的治療點具有非常重要的意義。膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病變存在單一經(jīng)筋型和復合經(jīng)筋型兩種類型。有學者通過研究認為單一經(jīng)筋病變中頻次最高的是足陽明經(jīng)筋，其次為足太陽經(jīng)筋，再其次為足三陰經(jīng)筋，頻次出現(xiàn)最少的為足少陽經(jīng)筋;復合經(jīng)筋中足陽明+足太陽經(jīng)筋型、足太陽+足三陰經(jīng)筋型的頻率較高，三條經(jīng)筋同時發(fā)生病變的以足太陽+足陽明+足三陰經(jīng)筋型最多[25-26]。此種規(guī)律可能與膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切[27]。陳宇[24]通過研究認為經(jīng)筋病變規(guī)律與患者的病程有一定關(guān)系。隨著病程的延長，經(jīng)筋病變分型從單一經(jīng)筋型向復合經(jīng)筋型轉(zhuǎn)變，病程1年以下者，單一經(jīng)筋型較多，1年后復合型經(jīng)筋較為多見。在頻率最高的足陽明經(jīng)筋病變中出現(xiàn)的結(jié)筋點居于前三的為髕內(nèi)下、脛骨內(nèi)髁、鶴頂次。

4 基于經(jīng)筋理論的不同針刺法治療KOA

現(xiàn)代針灸醫(yī)家基于經(jīng)筋理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎的文獻報道較多，臨床研究成果豐富。多數(shù)醫(yī)家的研究結(jié)果顯示[28-32]，相較于傳統(tǒng)針刺取穴，此方法具有明顯臨床療效優(yōu)勢。樂夢巧等[33]觀察基于經(jīng)筋理論的長針排刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果，他們認為長針排刺可以激活肌纖維細胞、軟化痙攣肌肉，增大刺激量，增強針感，從而更能有效的松解軟組織壓力。研究結(jié)果也證實此方法與常規(guī)取穴針刺均能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，但經(jīng)筋長針排刺法在改善疼痛及活動功能上的效果優(yōu)于常規(guī)取穴針刺。鄭高華[34]將研究病例分為常規(guī)選穴溫針灸組及經(jīng)筋點溫針灸組，觀察兩組治療3周后VAS評分、JOA評分及Q角度數(shù)的差異。結(jié)果顯示經(jīng)筋點溫針灸組對于患者疼痛的改善更有效。王琦等[35]以常規(guī)針刺穴位為對照，探討從經(jīng)筋角度斜刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)此種方法對疼痛、僵硬、日常活動難度等方面的改善均優(yōu)于對照組，且在疼痛、日?；顒与y度改善方面持續(xù)效應更好。路連香等[36]在經(jīng)筋理論指導在采用關(guān)刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。研究結(jié)果顯示關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點治療KOA患者療效顯著，治療后觀察組總有效率明顯高于對照組。其可能的原因是通過刺激膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋結(jié)聚之處，起到疏筋通絡(luò)的作用，同時也可以改善血液循環(huán)，促進炎癥滲出物質(zhì)的吸收。

各項臨床研究均證實基于經(jīng)筋理論的針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果明顯，但也存在明顯差異化，如針刺治療時使用不同的針具，有電針、長圓針、溫針灸、浮針、銀質(zhì)針、射頻針刺等[37-42];也有采用不同針刺方法，如排刺法、齊刺滯針法、斜刺法、蒼龜探穴法等[43-44]，這也從側(cè)面說明了針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎手段的多樣性，具有明顯優(yōu)勢。

5 總結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎所導致的疼痛及功能障礙會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，如早期不及時治療，病情惡性進展，將導致關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈曲攣縮甚至畸形，不僅給病人帶來極大痛苦，也給社會帶來沉重負擔。因此如何有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎一直是臨床關(guān)注的重點。膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學中屬“膝痹”范疇，痹癥日久則易損傷經(jīng)筋，“痹在于筋，則屈不伸”，在目前的臨床研究中已開展多種基于經(jīng)筋理論指導下的針刺治療方法，且臨床療效顯著，但仍存在一些急需解決的問題。第一，經(jīng)筋針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的具體作用機制尚不明確，多數(shù)研究大多停留在臨床觀察階段，缺乏動物學的相關(guān)研究，且并未對經(jīng)筋針刺的作用機制進行深入的探討。不過隨著技術(shù)的進步及研究方法的更新，現(xiàn)在也有學者通過激光散斑成像技術(shù)及肌骨超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)通過經(jīng)筋針刺可以降低患膝周圍皮膚表面血流灌注量及異常增厚的韌帶逐漸恢復[45-46]，但在分子、細胞學領(lǐng)域的研究鮮有。第二，缺乏科學合理的科研設(shè)計。大多數(shù)的研究樣本含量偏低，對照組選擇不夠合理，或者僅僅只是前后觀察，缺乏橫向比較，且多數(shù)研究均以量表形式進行評價，存在一定程度的主觀性;研究時間也普遍偏短，多數(shù)研究只觀察4周，缺乏對研究措施的遠期療效評估，導致文獻質(zhì)量不高，研究結(jié)論也缺乏說服力。第三，缺乏統(tǒng)一和量化的操作標準，如有學者采用長針針刺，有學者則采用圓利針針刺，導致無法大規(guī)模應用臨床實踐;因此，急需采用有效的研究方法來闡明經(jīng)筋針刺對膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機制，延長研究的時間，并統(tǒng)一操作標準和針刺工具，采用業(yè)內(nèi)公認的評價標準，得出高質(zhì)量的研究結(jié)論;同時加強與現(xiàn)代康復醫(yī)學的交叉研究，如經(jīng)筋理論及結(jié)筋病灶點與現(xiàn)代康復醫(yī)學中的肌筋膜理論及激痛點理論存在一定的相似性，例如筋結(jié)病灶點認為是經(jīng)過長期反復的勞損，形成的條索結(jié)節(jié)及粘連，激痛點是可觸及到的骨骼肌纖維中肌肉索條上高度緊張及局部易激惹的點，兩者均是對人體身體疼痛點的總結(jié)，可加深對兩者的研究，找到其結(jié)合點，為今后有效合理的指導經(jīng)筋針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床工作提供支持;且已經(jīng)有學者[47]提出可基于經(jīng)筋理論，借助肌筋膜學的研究成果，從多層次、多角度解析膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋與骨系統(tǒng)的空間特性及生理與病理的關(guān)系。7621B8C3-2826-4BA1-8E1A-7C587289E44E

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（收稿日期：2021-09-30）7621B8C3-2826-4BA1-8E1A-7C587289E44E