胡建華，曾春意，張 為，吳宗山，董 杰

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院//六安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 六安 237005；2合肥市第二人民醫(yī)院影像科，安徽 合肥230011

肺癌起源于氣管、支氣管黏膜或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤［1-2］，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌總數(shù)的80%以上，而肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌中較為常見的亞型，占肺癌總數(shù)的50%，患者總體生存率也較低［3-4］。2011年國際肺癌研究學(xué)會、美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會在推出的肺腺癌國際多學(xué)科新分類中，在浸潤性腺癌（IAC）和浸潤前病變之間設(shè)定了一個過渡階段，即微浸潤腺癌（MIA）。以浸潤程度可分，≤5 mm的伏壁樣生長為主的腺癌定義為MIA，＞5 mm的則定義為IAC［5］。在2015版世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學(xué)中，肺腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤細(xì)胞的浸潤范圍也給予高度重視，循證醫(yī)學(xué)表明以此明確的臨床治療方式和預(yù)后也必截然不同［6］。與IAC相比，MIA通常不會擴散至區(qū)域淋巴結(jié)或遠處器官，5年生存率可達100%，而為避免過度治療和減少損傷，MIA患者往往采取保守治療［7］，若能根據(jù)CT成像特征對IAC和MIA進行區(qū)分，對后續(xù)治療方案的制定起重要作用。既往研究顯示采用CT征象對臨床鑒別IAC和MIA有重要意義，其中病灶直徑和病灶平均CT是預(yù)測侵襲性肺腺癌浸潤程度的獨立危險因素［8］。但目前尚無研究顯示CT定量參數(shù)對IAC和MIA的鑒別診斷價值。本研究在前人基礎(chǔ)上分析IAC和MIA影像學(xué)特征及CT定量參數(shù)鑒別診斷價值，以期為臨床診斷和治療方案的制定提供技術(shù)參考和理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月本院收治的肺腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或活檢穿刺獲得明確的病理診斷；未采用抗腫瘤治療；診斷為IAC或MIA者；患者相關(guān)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它惡性腫瘤者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者；術(shù)后病理不明確；臨床相關(guān)資料缺失者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例患者，根據(jù)術(shù)后病理可分為MIA組（n=36）和IAC組（n=44）。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法

采用256排256層GE Revolution CT掃描儀及對患者胸部進行CT掃描，患者呈仰臥位，在深呼吸末閉氣狀態(tài)下進行掃描，掃描范圍為肺尖至雙側(cè)肋膈角消失。掃描條件參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～200 mA，螺距0.2，層厚5 mm，薄層重建1.0～1.25 mm，肺窗的窗寬和窗位分別為1500 Hu和-700 Hu，縱膈窗的窗寬和窗位分別為400 Hu和40 Hu。

1.3 圖像分析

由2名經(jīng)驗豐富的胸部影像診斷醫(yī)生獨立閱片，意見不統(tǒng)一時則協(xié)商取得一致意見。主要觀察內(nèi)容為：病灶部位、大小、內(nèi)部密度、病灶邊緣、周圍血管情況和瘤肺界面等。病灶大小以橫斷面、矢狀位或冠狀位的最大徑進行量化，CT值得測量選擇橫斷面病灶中心層面圖像，感興趣區(qū)（ROI）設(shè)定為10 mm2，測定3個不同位置的CT值，取平均值作為該病灶的CT值，注意測量時要盡量避開血管、支氣管和空泡。腫瘤影消失率（TDR）計算公式：TDR=1-（縱膈窗病灶的最大徑×病灶最大徑的最大垂直徑/肺窗病灶的最大徑×肺窗最大徑的最大垂直徑）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，年齡、CT定量參數(shù)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；性別、吸煙、并發(fā)癥、手術(shù)方式、家族肺癌史及影像學(xué)特征等計數(shù)資料均以n(%)表示，采用χ2檢驗比較；采用MedCalc軟件繪制受試者特征操作曲線（ROC）評估CT定量參數(shù)對IAC和MIA的鑒別價值，計算曲線下面積（AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IAC組和MIA組影像學(xué)特征比較

IAC組和MIA組CT影像特征中，病變位置、病灶形態(tài)、空泡征、肺瘤界面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；胸膜凹陷癥、毛刺征、分葉征、血管集束征、支氣管充氣征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。CT圖像（圖1）。

圖1 IAC和MIA影像學(xué)特征Fig.1 Imaging features of IAC and MIA.

2.2 IAC組和MIA組CT定量參數(shù)水平比較

IAC組肺窗最大徑、肺窗最大徑的垂直徑、肺窗病灶體積、縱膈窗最大徑、縱膈窗最大徑的垂直徑、縱膈窗病灶體積均明顯高于MIA組（P＜0.05），肺窗平均CT值和TDR明顯低于MIA組（P＜0.05，表3）。

表3 IAC組和MIA組CT定量參數(shù)水平比較Tab.3 Comparison of CT quantitative parameters between IAC group and MIA group(Mean±SD)

2.3 CT定量參數(shù)對IAC和MIA鑒別診斷價值分析

ROC曲線顯示，鑒別診斷價值最高的是縱膈窗病灶體積，然后依次是縱膈窗最大徑、TDR、肺窗病灶體積、肺窗最大徑的垂直徑、縱膈窗最大徑的垂直徑、肺窗平均CT值、肺窗最大徑（表4、圖2）。

圖2 CT定量參數(shù)對IAC和MIA鑒別診斷的ROC曲線Fig.2 ROC curve of CT quantitative parameters for differential diagnosis of IAC and MIA.

表4 CT定量參數(shù)對IAC和MIA鑒別診斷價值分析Tab.4 Value analysis of CT quantitative parameters for differential diagnosis of IAC and MIA

3 討論

隨癌癥分子病理診斷技術(shù)和生物靶向治療研究的進展，多個協(xié)會和機構(gòu)綜合臨床病理性、分子生物學(xué)、影像學(xué)及外科學(xué)對肺腺癌進行較為明確的修訂，以更好適應(yīng)當(dāng)前臨床需求［9-10］，2011年國際多學(xué)科肺腺癌分類提出MIA概念，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果可將MIA定義為病灶￡3 cm伏壁生長為主型，內(nèi)部浸潤灶直徑≤5 cm，IAC內(nèi)部浸潤灶直徑＞5 cm［11］。但既往有研究指出病灶大小對鑒別MIA和IAC無明顯幫助［12］。因此本研究旨在分析MIA和IAC的CT影像征象的差別及CT定量參數(shù)對MIA和IAC的鑒別診斷價值，以期為MIA和IAC的鑒別提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，IAC組胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征、支氣管充氣征比例分別為27.27%、34.09%、61.36%、52.27%、45.45%，均明顯高于對照組的8.33%、13.89%、36.11%、27.78%、19.44%，提示當(dāng)患者影像學(xué)特征具有胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征、支氣管充氣征時，可能為IAC。分析原因如下：（1）胸膜凹陷征：其是腫瘤生長過程中纖維組織牽拉臨近的胸膜形成的，與結(jié)節(jié)-胸膜距離及結(jié)節(jié)浸潤有關(guān)［13］。有研究指出胸膜凹陷征主要是由于靠近胸膜處的肺腺癌實性成分纖維化收縮引起，且隨病變浸潤發(fā)展顯示率會逐漸升高，故IAC更容易出現(xiàn)胸膜凹陷征［14］；此外，由于IAC具有不均勻膨脹性生長和浸潤的特點，內(nèi)部纖維組織而導(dǎo)致胸膜凹陷形成［15］。（2）毛刺征：其是肺窗上所示的從病灶邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細(xì)短線條，是腫瘤病灶收縮牽拉周圍的小葉間隔所致［16］，此研究結(jié)果與既往一項研究［17］結(jié)果一致。（3）分葉征：其是指肺窗上顯示病灶邊緣一個或多個凹凸樣改變，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞向各個方向生長不均衡或分化程度不一致所致［18］。（4）血管集束征：其是指單支及以上血管進入肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)病灶區(qū)域，其中血管段走行扭曲、僵直、截斷，分析機制可能是其為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的生長因子誘發(fā)新生血管形成，并使其代償性增粗，腫瘤細(xì)胞的浸潤生長，刺激纖維成分的增加，從而導(dǎo)致血管走行扭曲、僵直，甚至形成瘤栓［19-20］。（5）支氣管充氣征：此征象多見于肺癌、淋巴瘤及大葉性性肺炎等病變，國內(nèi)外研究報道顯示［21-23］支氣管充氣征在鑒別MIA和IAC或是預(yù)測磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲方面無明顯差異，但本研究顯示當(dāng)患者為支氣管充氣征則可能為IAC，分析這可能與入選患者的差異性有關(guān)。此外，本研究比較了MIA和IAC患者CT定量參數(shù)水平，結(jié)果顯示IAC組肺窗最大徑、肺窗最大徑的垂直徑、肺窗病灶體積、縱膈窗最大徑、縱膈窗最大徑的垂直徑、縱膈窗病灶體積均明顯高于MIA組，肺窗平均CT值和TDR明顯低于MIA組，此研究結(jié)果提示CT定量參數(shù)有望成為鑒別MIA和IAC的指標(biāo)。本研究進一步采用MedCalc軟件繪制ROC，結(jié)果顯示鑒別診斷價值最高的是縱膈窗病灶體積，AUC為0.788，縱膈窗最大徑、TDR、肺窗病灶體積、肺窗最大徑的垂直徑、縱膈窗最大徑的垂直徑、肺窗平均CT值、肺窗最大徑的AUC分別為0.786、0.779、0.754、0.747、0.719、0.648、0.644。既往有研究顯示評估肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲性價值最高的是肺窗最大徑和縱膈窗最大徑［24-25］，這與本研究結(jié)果略有出入，分析原因可能是樣本之間存在差異性。此外也有顯示MIA和IAC的CT值分別是-625 Hu和-560 Hu，即結(jié)節(jié)中磨玻璃成分密度越高，其惡性可能性越大［26］；但本研究顯示肺窗平均CT值的AUC值較低，可能是取值來源于含有實性成分的最大橫截面積和上下兩層的平均值，未包含病灶中每個層面的ROI。

綜上所述，當(dāng)患者影像學(xué)特征具有胸膜凹陷癥、毛刺征、分葉征、血管集束征、支氣管充氣征時，IAC的可能性大；CT定量參數(shù)對評估IAC和MIA有一定的價值，其中以縱膈窗病灶體積和縱膈窗最大徑預(yù)測價值最高。本研究的創(chuàng)新點在于分析了CT定量參數(shù)對MIA和IAC的鑒別診斷價值。局限在于為本研究為回顧性分析，入組病例數(shù)較少，故有待進行前瞻性研究以進一步證實研究結(jié)論。