崔 紅，朱小蘭

海安市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 海安226600

流行病學調查顯示，先天性心臟病活產兒的發(fā)病率為0.7%～0.8%，15%的先天性心臟病均可導致患者的圍生期死亡，而在兒童期的死亡可達25%［1］。在先天性心臟病的早期通過對疾病的科學診斷，早期采取干預措施，對于提升先天心臟病患者生命質量以及降低社會負擔具有積極意義［2］。目前臨床普遍認為，超聲診斷是先天性心臟病診斷的金標準，但是在對先天性心臟疾病的超聲診斷中，超聲診斷也存在一定的局限性。頸部透明層厚度（NT）雖然對于多種神經管畸形的診斷具有顯著的意義，但是對于先天性心臟病的診斷特異性存在一定局限性［3］，亟待多種指標的聯(lián)合分析，以期提升診斷特異性。左室Tei指數(shù)可通過新生兒心臟以及氣管平面的解剖評分，進而對早期先天性心臟病進行診斷［4］。本研究主要通過超聲檢測NT增厚結合Tei指數(shù)對孕早期胎兒心臟畸形的診斷及影響診斷準確率的Logistic回歸分析，為臨床診斷提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2020年2月在本院進行孕早期篩查的先天性疾病孕產婦108例作為研究對象。納入標準：所有患者均符合先天性心臟病診斷標準［5］；所有患者均為單胎妊娠；臨床資料完整。排除標準：多胎妊娠；合并妊娠糖尿病、高血壓等疾病患者；臨床資料不完整；不配合本研究患者；存在其他心臟異常情況。108例患者中，室間隔缺損患者33例，大動脈轉位患者22例，心內膜墊缺損患者24例，動脈導管未閉患者29例；孕周11.23±2.33周，年齡27.42±2.09歲，產次1.35±0.34次。另選取同期進行孕檢的正常產婦101例作為對照組，兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），所有患者均簽署知情同意書，并經倫理委員會論證通過。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(Mean±SD)

1.2 研究方法

本研究采用的超聲診斷儀為Voluson E8（GE），在診斷過程中，將探頭的頻率設定為3.5 MHz，分別對所有患者進行常規(guī)產前檢查，常規(guī)對患者的脊柱、頭顱、肱骨、股骨、腹圍、雙頂徑以及頭圍等開展測量。NT異常：在對患者的診斷中，NT的厚度在所有檢測研究對象的第95百分位數(shù)以上則為異常。分別獲取心尖四腔和心尖二腔的心切面，顯示后間隔、左室側壁、前壁、下壁的二尖瓣環(huán)運動頻譜，分別對上述4個位點自Aa波結束到下一心動周期的Ea波開始之間的時間間期（a），Sa波的起止時間間期（b）及射血時間（ET）進行數(shù)據(jù)測量，根據(jù)Tei=（等容舒張時間+等容收縮時間）/ET=（a-b）/b，分別計算上述4個位點的Tei指數(shù)，以其平均值反映左室的整體Tei指數(shù)［5］。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組的NT以及Tei指數(shù)比較 分別對觀察組以及對照組患者的NT以及Tei指數(shù)進行比較。

1.3.2 NT以及Tei指數(shù)聯(lián)合診斷對于先天性心臟病的診斷效能分析 聯(lián)合診斷采用串聯(lián)模式，敏感度=真陽性患者/（真陽性患者+假陰性患者）×100%，特異性=真陰性患者/（真陰性患者+假陽性患者）×100%，符合率=（真陽性患者+真陰性患者）/總例數(shù)，陽性預測值=真陽性患者/（真陽性患者+假陽性患者），陰性預測值=真陰性患者/（真陰性患者+假陰性患者）。

1.3.3 ROC曲線分析 采用ROC曲線分析，分析NT以及Tei指數(shù)對于先天性心臟病的臨界值。

1.3.4 假陽性以及假陰性患者的單因素分析 分別對假陽性以及假陰性患者的篩查時機（孕周）、醫(yī)生專業(yè)技能、胎兒體位情況進行比較。

1.3.5 多因素分析 采用Logistic多因素分析對假陽性以及假陰性患者的診斷情況進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的NT以及Tei指數(shù)比較

觀察組患者的NT（t=16.780，P＜0.001）以及Tei指數(shù)（t=7.406，P＜0.001）顯著高于對照組（表2）。兩組NT厚度對比的影像學表現(xiàn)（圖1）。

圖1 兩組NT厚度對比Fig.1 NT thickness comparison between the two groups.

表2 兩組的NT以及Tei指數(shù)比較Tab.2 Comparison of NT and Tei indexes between the two groups(Mean±SD)

2.2 NT以及Tei指數(shù)聯(lián)合診斷對于先天性心臟病的診斷效能分析

NT以及Tei指數(shù)聯(lián)合診斷對于先天性心臟病的診斷特異度顯著高于單獨檢測（表3）。

表3 NT以及Tei指數(shù)聯(lián)合診斷對于先天性心臟病的診斷效能分析Tab.3 Analysis of diagnostic efficacy of combined diagnosis of NT and Tei index for congenital heart disease

2.3 ROC曲線分析

NT以及Tei指數(shù)聯(lián)合診斷的曲線下面積顯著高于單獨檢測（P＜0.05）；通過臨界值分析，對于先天性心臟病的診斷，NT的臨界值為2.56 mm，Tei指數(shù)的臨界值為0.51（表4、圖2）。

圖2 ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis.

表4 ROC曲線分析Tab.4 ROC curve analysis[n(%)]

2.4 假陽性以及假陰性患者的單因素分析

準確診斷與假陽性以及假陰性患者的篩查時機、醫(yī)生專業(yè)技能、胎兒體位之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表5）。

表5 假陽性以及假陰性患者的單因素分析Tab.5 Univariate analysis of false positive and false negative patients［n(%)］

2.5 多因素分析

通過多因素分析，篩查時機、醫(yī)生專業(yè)技能、胎兒體位均是造成患者假陽性以及假陰性的影響因素（表6）。

表6 多因素分析Tab.6 Multi factor analysis

3 討論

在常規(guī)對先天性心臟病患者的篩查中采用超聲心動圖，但是在患者的實際診斷中，往往需要對患者采取孕中期進行診斷，對于臨床的早期診斷具有一定的局限性［6］。有研究報道顯示［7-8］，在患者妊娠11周后，通過對患者胎兒的超聲診斷，可較為清晰對患者的全身結構進行診斷。在對患者的NT以及Tei指數(shù)的聯(lián)合分析中，對于先天性心臟病的診斷更加量化，特異性顯著提升。

在臨床的常規(guī)診斷中，NT異常主要與21三體綜合征顯著相關［9-10］，在常規(guī)對患者的NT檢查中，NT的單獨檢測并不能作為心臟結構異常的重要依據(jù)［11］。在胎兒的心臟畸形以及先天性心臟病的診斷中，排在前3位的分別為完全性房室間隔缺損、左心室發(fā)育不良以及室間隔缺損［12-13］。故臨床對先天性心臟病的診斷中，單純通過對患者的NT作為診斷依據(jù)存在顯著的局限性［14］。而在對患者的超聲診斷中，通過對心臟位置的明確，進一步對心臟結構進行清晰顯示［15］。既往研究通過超聲診斷發(fā)現(xiàn)，結構性異常主要是在胎兒發(fā)育期間的畸形變化，多數(shù)胎兒均顯示為較復雜的心臟畸形變化［16-17］。通過對患者的Tei指數(shù)的分析，對于胎兒的心室功能的評價具有重要的意義［18-19］。在臨床診斷中，通過對患者的Tei指數(shù)的分析，其對于心臟的結構、方位、前后負荷情況以及形態(tài)的影響較小［20］，對于臨床提升患者的診斷效能具有積極的意義。本研究中，通過兩種指標的聯(lián)合診斷，NT以及Tei指數(shù)的聯(lián)合診斷效能顯著高于單獨檢測，分析認為，兩種指標的聯(lián)合診斷，可以能通過對患者的胎兒結構畸形以及NT的量化診斷，對于患者的診斷具有積極的意義［21］。有研究通過對胎兒心功能異?；颊叩脑\斷中采用Tei指數(shù)、NT值進行分析，患者的Tei指數(shù)、NT值與超聲指標呈現(xiàn)顯著的相關性，與本研究結果一致［22］。

而在對患者的假陰性以及假陽性的診斷影響因素的分析中，篩查時機、醫(yī)生專業(yè)技能、胎兒體位均是影響操作者診斷的重要原因［6］。分析認為，胎兒的孕周太小，胎兒的心臟結構形成尚不清晰；較小的胎兒孕周也會造成胎兒的骨骼對于心臟的遮擋，影響心臟切面的顯示情況［24］，進而影響胎兒的診斷準確性。在實際的診斷中，配合的體位對于醫(yī)生準確獲得胎兒的心臟結構具有積極的意義。臨床對于先天性心臟病患者的診斷中，雖然對患者的以上指標的診斷影響較小，但在胎兒體位不配合的情況下，經驗豐富的醫(yī)生對于胎兒的診斷以及相關結構的判斷更加合理［13］。因此，及時有效對胎兒的體位進行調整，在孕10周后對胎兒進行診斷，對于提升診斷的準確性具有積極的意義。

本研究的創(chuàng)新點在于通過對患者的ROC曲線分析獲得的臨界值數(shù)據(jù)對于臨床診斷具有重要的指導意義；但本研究也存在一定的局限性，由于納入本研究的疾病種類局限性，有待在日后的大樣本研究中進行驗證。

綜上所述，超聲檢測NT增厚結合Tei指數(shù)對孕早期胎兒心臟畸形的診斷具有積極的意義，在診斷中，篩查時機較小、醫(yī)生專業(yè)技能較低、胎兒體位不配合均是影響診斷準確率的影響因素。