孫建斌,李志忠

TscherneⅠ、Ⅱ型脛(腓)骨骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的閉合骨折，因常常伴有皮膚軟組織的損傷，在治療過程中存在各種影響預(yù)后的并發(fā)癥，如骨感染、骨折畸形愈合及不愈合、二期截肢等,給患者在心理、生活、經(jīng)濟方面造成巨大負擔(dān)[1]?；颊呷绻谶x擇手術(shù)，存在術(shù)后軟組織覆蓋不全及感染風(fēng)險[2]。本研究采用回顧性分析的方法，對比鎖定鋼板外置與傳統(tǒng)外固定架固定在治療TscherneⅠ、Ⅱ型脛(腓)骨骨折中的臨床效果，為此類骨折的治療方案的選擇提供新的方法及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選擇2015年7月至2018年7月收治的81例TscherneⅠ、Ⅱ型脛(腓)骨骨折患者，其中摔傷44例、運動損傷28例、交通事故9例。脛骨骨折部位：骨折位于近段13例、中段53例子、遠段15例；軟組織評估：TscherneⅠ型52例、Ⅱ型29例。根據(jù)固定方法不同分為2組，A組(鎖定鋼板外置固定)男30例，女13例，年齡23～67歲，平均(44.07±10.84)歲;B組(外固定支架固定)男25例，女13例，年齡20～62歲，平均(41.42±9.94)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①TscherneⅠ、Ⅱ型脛(腓)骨骨折；②骨折未累及膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面；③患肢未合并血管、神經(jīng)損傷；④既往未合并風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、骨性關(guān)節(jié)炎疾病、影響骨代謝的全身性(慢性)疾?。虎菸春喜B腦創(chuàng)傷、癡呆、精神系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標準：①陳舊性骨折；②合并骨筋膜室綜合征；③合并肺栓塞及下肢靜脈血栓；④未合并其他肢體骨折。

1.3 手術(shù)方法：A組患者43例采用鎖定加壓近端脛骨側(cè)向接骨板(強生上海醫(yī)療器械有限公司)皮外固定，B組38例采用外固定支架(江蘇常州華森有限公司)固定。本研究獲寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準，治療前患者均簽署知情同意書。麻醉方式均為全身麻醉，體位均采用仰臥位，術(shù)中常規(guī)使用充氣式壓力止血帶(機器為Zimmer A.T.S 750和止血帶為Zimmer 42in)，止血帶壓力為患者收縮壓的2倍[3]。對于閉合復(fù)位后骨折內(nèi)外翻畸形<5°、前后成角畸形<10°、旋轉(zhuǎn)畸形<10°、長度短縮<1.5 cm者，選擇閉合鎖定鋼板或外固定架固定手術(shù)方式。閉合復(fù)位達不到上述指標時，骨折斷端選擇有限切開復(fù)位，骨折復(fù)位前后均使用等滲沖洗液(武漢康寧美生物科技有限公司)3 L接脈沖沖洗槍反復(fù)沖洗創(chuàng)面，復(fù)位骨折后有游離骨塊均使用拉力螺釘有限內(nèi)固定，最后使用鎖定鋼板或外固定架固定。創(chuàng)面采用全層縫合，不采用任何負壓輔助系統(tǒng)覆蓋保護創(chuàng)面。

1.4 圍手術(shù)期處理及術(shù)后觀察指標：統(tǒng)計患者受傷至手術(shù)前時間、手術(shù)時間，術(shù)中出血量使用Gross方程[4]計算失血量：全血紅細胞丟失量=術(shù)前PBV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。計算患者骨折不愈合發(fā)生率、骨折愈合時間、完全負重時間、拆除外固定時間。骨折愈合標準[5]：X線片上顯示骨折線模糊，骨痂很好的包裹骨折斷端，局部無壓痛、無輔助措施的完全站立負重時患肢無疼痛。骨折不愈合標準[6]：骨折治療后觀察8個月骨折未愈合或觀察6個月中的連續(xù)3個月無骨折逐漸愈合跡象。螺釘松動，定義為螺釘-骨界面處因螺釘晃動并在X片上形成的透光帶，或者螺釘?shù)奈恢幂^前發(fā)生了位置移動。圍手術(shù)期常規(guī)使用低分子肝素鈣(天津紅日有限公司)100 U/kg皮下注射，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時及術(shù)后12 h 各靜脈滴注頭孢唑林鈉(中諾藥業(yè)有限公司)預(yù)防感染，靜脈使用七葉皂苷鈉(山東綠葉有限公司)結(jié)合患肢局部冷敷、抬高對癥治療。術(shù)后6 h 鼓勵患者開始患膝、踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定部分或完全負重。術(shù)后釘?shù)雷o理采用酒精棉球擦拭(每日2次)，骨折愈合后完全下地負重后進行SF-36評分[7]。術(shù)后統(tǒng)計釘?shù)栏腥?、螺釘松動、切口感染發(fā)生率，切口愈合時間，使用Johner-Wruhs評價法[8]評估臨床療效，使用SF-36評分體系對患者生活質(zhì)量進行評估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組患者性別、損傷機制、骨折部位及Tscherne分型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：發(fā)生骨折不愈合A組為3例(6.98%)，B組為2例(5.26%)；發(fā)生釘?shù)栏腥続組為2例(4.65%)，B組為3例(7.89%)；發(fā)生切口感染A組為2例(2.33%)，B組為2例(2.63%)，上述指標2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生螺釘松動A組為5例(11.63%)，B組為12例(31.58%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組患者手術(shù)前時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、骨折愈合時間比較：比較2組患者手術(shù)前時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者SF-36評分中生理功能、社會功能及情感職能項目的評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；生理職能、精神健康、總體健康、活力及軀體疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期指標、SF-36評分比較

2.4 2組患者術(shù)后Johner-Wruhs功能評分比較：A組優(yōu)良為41例(95.35%)，其中優(yōu)35例，良6例；B組36例(94.74%)，其中優(yōu)30例，良6例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.016，P>0.05)。

3 討論

脛(腓)骨骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，手術(shù)治療時機及固定方案的選擇直接影響疾病的預(yù)后和相關(guān)并發(fā)癥。早期行骨折外固定有利于肢體腫脹恢復(fù)、減輕軟組織損傷進一步加重，有利于相鄰關(guān)節(jié)早期開始功能鍛煉，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，這是一種常用和安全的治療選擇，符合損傷控制骨科的理念，甚至可以作為此類疾病的最終治療方案[9]。

鎖定鋼板被作為外部固定裝置治療TscherneⅠ、Ⅱ型脛(腓)骨骨折有其以下優(yōu)點：①它可以最大限度地減少對軟組織的損害，減少立即開放復(fù)位后的并發(fā)癥及脛骨骨折使用內(nèi)固定裝置后的軟組織合頁及血運受損；②鎖定鋼板作為外固定裝置，患者可以將其輕松f 隱藏在衣物下，相對于常規(guī)外固定架的不易隱藏性，更容易被患者接受；③當選擇外部固定裝置固定脛骨遠端及近端的骨折，由于一側(cè)的有效固定螺釘數(shù)量對比外固定架多，采用鎖定加壓近端脛骨側(cè)向接骨板固定在穩(wěn)定性上更具有優(yōu)勢；④在不使用麻醉的情況下，可以在門診操作室中輕松移除外固定裝置。本研究患者SF-36中生理功能、社會功能及情感職能項目的評分差異,也充分說明了鎖定鋼板外置組對比外固定架組給患者術(shù)后心身康復(fù)重建中得到了滿意的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后2組患肢功能都有很高的優(yōu)良率，說明鎖定鋼板外置這種治療方案可以被視為一種成功的手術(shù)。

本研究對2組手術(shù)治療的并發(fā)進行比較，發(fā)現(xiàn)在骨折不愈合、釘?shù)栏腥炯扒锌诟腥痉矫?組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在螺釘松動方面鋼板外置組明顯低于外固定架組。本研究中鎖定鋼板外置術(shù)后發(fā)生骨折不愈合的概率為6.98%(脛骨近、中、遠端)，可能有以下原因：①鎖定鋼板為脛骨骨折提供良好的穩(wěn)定性；②脛骨的血液供應(yīng)很少被破壞，即便做切開復(fù)位，研究組使用有限的切口并對復(fù)位不滿意的骨折端做手術(shù)切開干預(yù)；③本研究出現(xiàn)11.63%的個別螺釘松動現(xiàn)象，雖然降低了外部固定裝置的剛度，但是不影響整個外部鎖定鋼板構(gòu)造。這種現(xiàn)象可能類似于靜態(tài)互鎖釘?shù)膭討B(tài)化對骨折愈合的影響[10]，即便如此發(fā)生松動率，也遠低于外固定架螺針的松動率(31.58%)。