劉俊忠,王于臻,王新華,康立清

肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的主要原因。雖然肺癌術(shù)后5年生存率已達(dá)80%以上，但是晚期肺癌其5年生存率仍然低于5%[1]。隨著低劑量CT在臨床的普及，越來越多的肺內(nèi)病變被發(fā)現(xiàn)，尤其是肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)，因其多為早期腺癌，早期切除GGN可以達(dá)到治愈目的，提高患者生存率和生活質(zhì)量。胸腔鏡手術(shù)(VATS)可以微創(chuàng)切除肺結(jié)節(jié)，是一種安全有效的手術(shù)方式，但是54%的患者在未進(jìn)行引導(dǎo)的VATS期間無法可視化或觸診結(jié)節(jié)，因此需要轉(zhuǎn)換為開胸手術(shù)，尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)距胸膜表面距離>5 mm時(shí)，開胸手術(shù)的轉(zhuǎn)化率提高到63%[2]，術(shù)前CT引導(dǎo)下病變精準(zhǔn)定位解決了這一難題。本研究探究術(shù)前CT引導(dǎo)下Coil定位的安全性和有效性并分析定位并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年1月至2018年12月行CT引導(dǎo)下GGN術(shù)前Coil定位的患者的臨床影像資料及病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)距離臟層胸膜>1 cm 且<4 cm；結(jié)節(jié)直徑<3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：超過3個(gè)結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)位置無法行VATS手術(shù)。磨玻璃結(jié)節(jié)密度分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)和半實(shí)性結(jié)節(jié)(mGGN)。

1.2 材料及設(shè)備：使用GE64排CT(VCT,USA)進(jìn)行定位。CT掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，螺旋距0.984∶1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s，重建厚度1.25 mm，間隔1.25 mm。在深吸氣屏氣期間對患者進(jìn)行掃描。定位材料Coil是美國庫克公司制造(型號35-5-5，直徑5 mm)。

1.3 定位過程：根據(jù)先前圖像制定定位計(jì)劃并選擇合適體位，確定定位層面、部位、進(jìn)針深度和角度，常規(guī)消毒鋪巾并麻醉胸膜，導(dǎo)引針達(dá)到預(yù)定位置后復(fù)查CT確認(rèn)并校正。導(dǎo)引針盡可能放置于磨玻璃結(jié)節(jié)1 cm范圍之內(nèi)，盡量避開大血管及支氣管，放置彈簧圈后并再次行檢查確認(rèn)Coil的位置并檢查有無并發(fā)癥，患者躺移動(dòng)床上送往手術(shù)室接受手術(shù)。定位過程由胸外科醫(yī)生全程陪同。

1.4 胸腔鏡手術(shù)：患者在全麻下氣管插管下實(shí)施手術(shù)，于側(cè)臥位雙孔胸腔鏡切除病變。術(shù)中使用卵圓鉗抓住肺實(shí)質(zhì)行C臂下確認(rèn)Coil的位置后，使用吻合器切除病變。切除病變時(shí)應(yīng)再次C臂檢查查看腫瘤組織切除的邊距，隨后把切除組織送病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件， 連續(xù)變量和計(jì)數(shù)資料分別使用平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。對于單因素和多因素分析，使用邏輯回歸(Logistic)評估主要結(jié)果與暴露因素之間的關(guān)聯(lián)性。連續(xù)變量使用Student T檢驗(yàn)分析與主要結(jié)局的相關(guān)性，以P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：87例患者均進(jìn)行CT引導(dǎo)下的Coil術(shù)前定位，共切除92個(gè)肺結(jié)節(jié)?；颊咂骄挲g(64.2±10.5)歲，其中女性患者53例，占60.9%，見表1。

表1 CT引導(dǎo)下Coil定位患者一般情況

2.2 并發(fā)癥：胸腔鏡下成功切除92個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)有51個(gè)(59.7%)與Coil定位有關(guān)的并發(fā)癥，所有并發(fā)癥均為輕微，無須特殊處理，其中少量氣胸39例(39.3%)，肺出血14例(16.1%)，移位2例(2.3%)和咯血4例(3.4%)。

2.3 病理結(jié)果及預(yù)后：結(jié)節(jié)直徑(13.3±6.8)mm， pGGN 49例(53.3%)，mGGN 43例(46.7%)。1例患者因手術(shù)出現(xiàn)血胸而行二次手術(shù)止血。浸潤腺癌48例，微浸潤腺癌26例，鱗癌5例，轉(zhuǎn)移2例，不典型增生9例，淋巴結(jié)2例。術(shù)中透視平均輻射暴露為(6.8±6.3)mGy，術(shù)中透視時(shí)間為(47±22.8)s。

2.4 結(jié)節(jié)距離胸膜深度與CT引導(dǎo)下Coil定位相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系：單因素分析中，結(jié)節(jié)深度>30 mm與Coil定位不良事件肺出血密切相關(guān)(P<0.05)。多因素回歸分析表明，定位時(shí)間和跨越胸膜定位是氣胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2至表4。

表2 結(jié)節(jié)距胸膜距離>30 mm放置Coil后并發(fā)癥的Logistic分析

表3 并發(fā)癥發(fā)生的單因素Logistic分析

表4 氣胸發(fā)生的單因素及多因素Logistic分析

3 討論

GGN是具有惡性傾向，多為早期肺癌，VATS手術(shù)切除是目前常用的治療方法之一。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，CT引導(dǎo)下Coil植入術(shù)可用于定位周圍肺結(jié)節(jié)，是一種安全的應(yīng)用方法，可提高VATS術(shù)切除的成功率。本研究通過CT引導(dǎo)下GGN術(shù)前Coil精準(zhǔn)定位并分析其并發(fā)癥，為臨床提供參考指導(dǎo)。

本研究Coil放置在距離目標(biāo)結(jié)節(jié)1 cm范圍之內(nèi)，胸外科醫(yī)生可以在定位后的C臂透視中確認(rèn)微線圈與結(jié)節(jié)之間的關(guān)系，通常外科醫(yī)生按照距離標(biāo)記物2 cm范圍切除病變，這樣可以保證適當(dāng)切緣，既能有效切除結(jié)節(jié)又可避免切緣陽性。在隨后的組織病理學(xué)檢查中，文獻(xiàn)報(bào)告把金屬材料放置于結(jié)節(jié)內(nèi)可能會(huì)干擾隨后的病理分析結(jié)果[3]，而把Coil放置于GGN周圍則不會(huì)影響病變組織結(jié)構(gòu)。另外，把標(biāo)記物放置于直徑<5 mm的結(jié)節(jié)是有困難的，特別是如果位于下葉的結(jié)節(jié)易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，結(jié)節(jié)內(nèi)定位更為困難并會(huì)延長定位時(shí)間，也可能增加定位并發(fā)癥的發(fā)生率。因?yàn)閂ATS手術(shù)切除病變的距離通常>2 cm，所以把Coil放置在結(jié)節(jié)1 cm范圍內(nèi)是可行的，并未影響VATS手術(shù)的成功率。這與報(bào)道[4]對VATS之前的微線圈相鄰定位技術(shù)研究結(jié)果一致。盡管本研究需要術(shù)中C臂熒光透視確認(rèn)病變位置，但是C臂視野只要集中于病變區(qū)域，不會(huì)過多增加患者對放射線的照射。本研究患者所接受的劑量均值為6.8 mGy，其照射劑量不高。

Coil線圈常用于血管栓塞治療，主要由鉑金制成并有止血纖維涂層，覆蓋合成纖維有助于其在植入后固定，并防止出血和通過激活凝血形成大的血腫的可能，從而減少血腫對后續(xù)組織病理診斷的干擾。本研究共14例(16.1%)出現(xiàn)肺出血，根據(jù)單因素邏輯回歸分析表明，Coil放置于距胸膜表面30 mm或更深的距離與發(fā)生肺出血密切相關(guān)(P<0.05)，推測Coil放置越深與肺部血管接觸越密切，損傷肺血管的可能性就越大，因?yàn)榉蝺?nèi)帶的血管較外帶分布更豐富且更粗。另外，同一肺中有多個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)定位也會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因?yàn)樵撗芯慷喟l(fā)結(jié)節(jié)同時(shí)定位的亞組的數(shù)量很少(5例)，但是放置第二個(gè)標(biāo)記物時(shí)可能會(huì)增加術(shù)后氣胸或出血的概率[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道定位后出現(xiàn)標(biāo)記物移位的主要原因是技術(shù)不熟練。本研究2例出現(xiàn)Coil移位并裸露于胸膜，推測原因主要是標(biāo)記物放置較淺并且合并氣胸形成使得Coil向阻力較小的胸膜側(cè)移動(dòng)，但是胸外科醫(yī)生借助胸膜的Coil標(biāo)記物成功切除了結(jié)節(jié)。

本研究術(shù)后主要并發(fā)癥是無癥狀性氣胸39例(39.3%)，與常規(guī)CT引導(dǎo)下穿刺活檢的發(fā)生率相當(dāng)，這些并發(fā)癥癥狀輕微不需要進(jìn)行特殊的干預(yù)。多因素回歸分析表明，定位時(shí)間和定位路徑跨越葉間胸膜是氣胸的危險(xiǎn)因素，隨著定位時(shí)間的延長，定位針長期刺激胸膜引起破裂導(dǎo)致氣胸，所以術(shù)前應(yīng)該做好計(jì)劃，盡可能較少定位時(shí)間。另外，定位路徑跨越葉間裂時(shí)會(huì)穿透多層胸膜，從而引起氣胸的發(fā)生[5]，因此在定位路徑時(shí)應(yīng)避免通過葉間裂。

其他的定位技術(shù)如術(shù)中用超聲檢查技術(shù)來識別結(jié)節(jié)，但這種方法要求結(jié)節(jié)具有實(shí)性成分，而難以對純GGN精準(zhǔn)定位，另外這種方法較為費(fèi)時(shí)且不適用于患有廣泛氣腫的患者。第二類定位技術(shù)是在CT引導(dǎo)下注入液體材料，包括注射亞甲藍(lán)、造影劑[6]、有機(jī)碘[7]、放射性核素[8]等，然而，這些材料擴(kuò)散較快，且存在破壞病變病理結(jié)構(gòu)和發(fā)生醫(yī)源性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)等。第三類定位技術(shù)涉及經(jīng)皮放置金屬標(biāo)記物[9]，最常用是鉤絲，但是這種方法受到鋼絲移位的高發(fā)率的限制，鋼絲移位可能導(dǎo)致氣胸、肺出血、胸腔積水或空氣栓塞等。