張允申，劉海紅，龔旭初

(南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

蝮蛇毒為神經(jīng)毒、血循毒及各種毒酶等的混合毒素，蝮蛇咬傷后病情進展快，治療不當極易致殘或臟器功能損害甚至衰竭死亡。關于蝮蛇咬傷的治療，積極保護重要臟器、搶救生命固然重要，但保障肢體功能的康復、恢復勞動力亦不容忽視。蝮蛇咬傷后合理外治法的盡早應用能減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此外治方法在蝮蛇咬傷治療中占據(jù)著重要的地位。筆者于2019年6月～2020年10月期間運用改良外治法治療蝮蛇咬傷，觀察其對傷肢腫脹疼痛的治療效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年10月間符合納入標準的本院120例蝮蛇咬傷住院患者，隨機分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組中，男27例，女33例；平均年齡(56.35±11.36)歲；平均病程8.26 h。對照組中，男22例，女38例；平均年齡(58.44±10.78)歲；平均病程7.58 h。兩組患者性別、年齡、病程長短、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》[1]及《中國毒蛇學》[2]評定。并參照《蛇傷急救學組毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》[3]將病情分為輕、重、危型。輕型：蝮蛇咬傷后無明顯臟器功能損害者；重型:蝮蛇咬傷后出現(xiàn)臟器功能損害者；危型:蝮蛇咬傷后伴有臟器功能衰竭者。

1.3 納入標準

年齡在18歲～70歲之間；符合蝮蛇咬傷的中西醫(yī)診斷標準，且屬輕型者；傷后24 h內(nèi)入院；入院前未經(jīng)外治方法治療者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患方自愿受試，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

有嚴重基礎疾病病情不穩(wěn)定者；原有基礎疾病引起肢體腫痛及潰瘍創(chuàng)面對治療及療效判斷有干擾者；有凝血功能障礙、血小板減少癥等存在切開或穿刺禁忌者；重危型蝮蛇咬傷患者；抗蝮蛇毒血清速發(fā)型過敏或七葉一枝花酊外搽、中藥熏洗、紅光照射等外治方法過敏者；不能配合治療、治療資料缺失等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組患者均接受常規(guī)治療，參照《黃家駟外科學》[4]制定如下：0.9 %氯化鈉或5 %葡萄糖注射液500 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 u(6 000 u/支，上海賽倫生物技術有限公司，批號：20190104)，靜脈滴注，1次(如血清過敏，予脫敏療法處理)；馬破傷風免疫球蛋白1 500 iu(1 500 iu/支，上海賽倫生物技術有限公司，批號：20190406)，肌注，1次，皮試陰性后(如皮試陽性，予脫敏注射)；抗生素：0.9 %氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢尼西鈉1.0 g(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批號：19070931)，靜脈滴注，每日1次；0.9 %氯化鈉500 mL注射液+左氧氟沙星注射液0.4 g(0.1 g/支，揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：19060121)，靜脈滴注，每日1次，療程6 d。

2.2 對照組

根據(jù)2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案：蝮蛇咬傷診療方案》制定。①擴創(chuàng)排毒：咬傷處碘附消毒，沿齒痕縱行或十字切開1 cm～1.5 cm，深達皮下，過氧化氫反復沖洗，以破壞局部毒素，無菌敷料包扎，隔日換藥；②刺絡拔罐：患肢腫脹明顯咬傷處碘附消毒，以9號針局部點刺3下～10下，深度約0.5 cm～1 cm，再將大小適宜的玻璃罐吸拔于點刺部位，留罐15 min，每日1次，直至拔不出滲出液、腫脹消退為標準。

2.3 試驗組

①傷口局部處理：常規(guī)消毒傷處，如有張力性血水皰予以挑破，雷佛努爾紗條覆蓋包扎，隔日換藥1次；②八風八邪穿刺排毒:入院后于手指蹼間(八邪穴)或足趾蹼間(八風穴)予0.1 % 利多卡因局部浸潤麻醉，以無菌三棱針與皮膚平行刺入約 2 cm～3 cm，患肢自然下垂，自近心端向遠心端持續(xù)逐步擠壓15 min 以排出毒液，無菌敷料包扎切口，每日換藥；③七葉一枝花酊外搽:乃本院院內(nèi)制劑，七葉一枝花與70 %酒精以3∶7比例浸泡2個月，提取浸泡液，外搽于患肢腫痛明顯處，避開創(chuàng)面及穿刺傷口，每2 h 1次；④紅光照射：于傷肢腫痛最明顯處進行照射(深圳普門科技有限公司Cazliong紅光治療儀，型號Carnation-86)，每次20 min，每日早晚各1次。

3 療效分析

3.1 觀察指標

3.1.1 傷肢腫脹疼痛程度

分別于治療前、治療后3 d、6 d，對兩組患者傷肢腫脹疼痛情況進行觀察記錄；腫脹程度：于患者傷肢腫脹最明顯處做標記，皮尺測量該處周徑，同時測量健肢該處周徑，數(shù)值單位：mm，計算兩者的差值；疼痛程度：采用視覺模擬評分法，對患者傷肢疼痛進行主觀評分，0分～10分表示傷肢疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛、難以忍受，記錄分值情況。

3.1.2 實驗室指標檢測

檢測治療前及治療后6 d患者白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、中性粒細胞比率(N %)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的變化；檢測方法：采用無菌非抗凝試管，分別于治療前及治療后6 d清晨空腹抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心15 min后分離留取血清，置于-80 ℃冰箱保存待用；采用免疫透射比濁法檢測血清中WBC、CRP、N %水平，用CRP試劑盒(武漢明德生物科技有限公司)使用奧林巴斯2700全自動生化分析儀自動檢測；酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)檢測白介素-6(IL-6、)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)質(zhì)量濃度，均參照試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說明書操作，按要求分別在各酶標包被孔中加入5個不同濃度的標準液和待測血清，每孔加入酶標試劑浴溫60 min，后立即將整板酶標包被孔置入DEM-3型自動洗板機上沖洗干凈，分別加入顯色劑、終止液，使用BIO-RAD 680型酶標儀檢測OD值，根據(jù)5個不同濃度標準品所對應的OD值，繪制標準曲線，OD值為橫坐標，對照品質(zhì)量濃度為縱坐標，計算樣本中IL-6、TNF-α的質(zhì)量濃度。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后傷肢腫脹疼痛程度比較

治療前兩組傷肢腫脹疼痛無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，對照組在治療后3 d時，傷肢腫脹疼痛程度無顯著性差異，治療后6 d時有顯著性差異(P<0.05)；試驗組在治療后3 d時，傷肢腫脹疼痛程度即有顯著性差異(P<0.05)，在治療后6 d時有非常顯著性差異(P<0.01)；與對照組比較，試驗組治療后3 d、治療后6 d傷肢腫脹疼痛程度均有顯著性差異(P<0.05)?？梢?，在緩解傷肢腫脹疼痛方面，試驗組較對照組更快，效果更明顯。見表1。

表1 兩組治療前后不同時點傷肢腫脹疼痛程度比較

3.3.2 治療前后兩組患者實驗室指標比較

治療前兩組WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平無差異(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有統(tǒng)計學差異，但試驗組各指標有非常顯著性差異(P<0.01)；治療后6 d，試驗組各指標較對照組有顯著性差異(P<0.05)，提示試驗組在降低WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平方面，較對照組效果更明顯。見表2。

表2 兩組治療前后CRP、TNF-α、IL-6水平比較

4 討 論

蝮蛇咬傷的治療要重視內(nèi)外合治，無論內(nèi)治或外治，均應遵循解毒排毒，促毒外泄，防毒內(nèi)入的基本原則，使毒去而正安[5]。對于蝮蛇咬傷所致的疼痛腫脹，外治法是常用方法，而且是不可或缺的[6]。我院蛇傷科由著名蛇傷專家季德勝老先生創(chuàng)建于20世紀五六十年代，經(jīng)過60 a的發(fā)展，目前蛇傷專科已建設成為國家中醫(yī)藥管理局重點?？?，每年500例左右的住院病例，使?？圃诰戎悟笊咭矫娣e累了豐富的經(jīng)驗，創(chuàng)立了中西醫(yī)結合排毒解毒法治療蝮蛇咬傷的學術思想，基于這一治療思想，?？茖ν庵畏ǖ母牧甲鞒隽溯^多的嘗試與探討。本研究從蝮蛇咬傷改良外治法的臨床需求出發(fā)，并以其為試驗組，選取蝮蛇咬傷肢體腫痛患者為觀察對象，旨在通過臨床觀察評價其在緩解傷肢腫痛、減輕炎癥反應方面的治療作用，為其臨床的應用提供理論支撐。

試驗組所采用改良外治法主要以八風八邪穿刺排毒、七葉一枝花酊外搽、紅光照射等為主。八風八邪兩穴屬經(jīng)外奇穴，針刺可調(diào)和局部氣血、通經(jīng)活絡止痛[7～8]，主治毒蛇咬傷及手背、足跗腫痛諸病癥[9]，臨床多采用針刺或切開減壓方法[10～11]。蝮蛇咬傷后，八風八邪穿刺排毒法的及早運用，能給邪以出路，減少毒素繼續(xù)吸收，阻止或延緩病情進展[12]。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，八風八邪穿刺排毒法可以減少5-HT、組胺的釋放，降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平，較普通局部切開擴創(chuàng)能夠加速傷肢腫脹的消退，這與八風八邪兩穴的經(jīng)外奇穴特殊身份，以及所處部位神經(jīng)、血管、淋巴管、肌腱的集中解剖分布有密切關系[13]。七葉一枝花性苦微寒，具有清熱解毒、消腫止痛的功效[14]，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其提取物重樓皂苷、植物甾醇，具有抗炎、抗氧化、保護血管內(nèi)皮、止血等作用[15]。七葉一枝花有效成分能被70 %乙醇更好地析出，所以我院將季德勝老先生的七葉一枝花藥酒改制成清熱解毒、消腫止痛功效更佳的七葉一枝花酊劑，在緩解局部腫痛、改善肢體功能的同時，亦有助于解全身之毒。紅光治療可以降低炎癥部位五羥色胺水平、促炎和致痛細胞因子IL-1β、PGE2的表達，同時可以激活免疫系統(tǒng)、增強巨噬細胞的酯酶水平和白細胞的吞噬功能，發(fā)揮抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用[16、18]；還可通過光化學酶促反應，加速細胞新陳代謝，改善局部微循環(huán)，促進組織再生[17]，因此紅光治療已廣泛應用于臨床各種原因引起的炎癥和疼痛性疾病的治療[18]。筆者等[19～20]研究亦證實采用七葉一枝花酊聯(lián)合紅光能夠快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀，并能明顯減少五羥色胺、組胺的釋放，較快地降低外周血CRP、IL-6、TNF-α水平，進而更快緩解全身炎癥反應。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，試驗組在治療后3 d時，傷肢腫脹疼痛程度即有明顯差異(P<0.05)，在治療后6 d時有非常顯著性差異(P<0.01)，兩組治療后WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有統(tǒng)計學差異，但試驗組各指標有極顯著性差異(P<0.01)；與對照組比較，試驗組治療后傷肢腫脹疼痛程度、WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平均有顯著性差異(P<0.05)?？梢?，在緩解傷肢腫脹疼痛、降低WBC、N %、CRP、IL-6、TNF-α水平方面，試驗組采用的改良外治法較對照組傳統(tǒng)外治法效果更快、更明顯。

綜上所述，以八風八邪穿刺排毒、七葉一枝花酊外搽、紅光照射等為主的改良外治法正是在排毒解毒的治療理念下發(fā)揮其快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫痛癥狀、減輕機體炎癥反應的治療作用，療效肯定，值得臨床應用。