文/本刊記者 曹凱

在門診支付改革中，金華延續(xù)在DRG 改革中的成熟經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持總額預(yù)算、分組打包、點(diǎn)數(shù)分配、智能監(jiān)管等支付改革理念。

隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)逐步推開，醫(yī)保門診支付改革也正在醞釀當(dāng)中。

這一改革，在全國層面已經(jīng)有不少地方改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，金華市就是其中一個。2020年，金華醫(yī)保局正式啟動以人頭包干、APG分組、點(diǎn)數(shù)法為特色的門診支付改革，受到全國較為廣泛的關(guān)注。而浙江省當(dāng)前正在醞釀的醫(yī)保門診支付改革，“金華經(jīng)驗(yàn)”成為了重要借鑒之一。

相較其他試點(diǎn)地區(qū)，金華門診支付改革，覆蓋門診服務(wù)更廣、更全面。經(jīng)過兩年努力，金華市將醫(yī)保門診基金支出增長率控制在10%以下。而且，金華門診醫(yī)保支付，根據(jù)服務(wù)單元、病種差異，引入門診分組付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法等付費(fèi)方式，跟住院服務(wù)DRG支付改革形成管理閉環(huán)。

早在2016年，金華市就開始探索DRG支付改革，逐漸形成一些本地特色經(jīng)驗(yàn)。在門診支付改革中，金華依然延續(xù)在DRG改革中的成熟經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持總額預(yù)算、分組打包、點(diǎn)數(shù)分配、智能監(jiān)管等支付改革理念。

籌資支付全面改革

2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，國家醫(yī)保局成立，醫(yī)保保障改革進(jìn)入全新階段，一系列改革探索開始醞釀。

金華醫(yī)保局也在這個階段正式成立，并將金華全域的醫(yī)保保障制度改革推進(jìn)到一個新階段。進(jìn)入這一階段，金華醫(yī)保住院服務(wù)支付改革持續(xù)深化，并非單靠DRG支付改革單兵突進(jìn)，而是推出一整套的醫(yī)療保障綜合改革。

首先，在全國醫(yī)保制度整合之際，金華市同步建立一套“全域統(tǒng)一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、檔次可選”的“分檔統(tǒng)籌”全民醫(yī)保制度。金華市全域，設(shè)立一檔、二檔、三檔3個繳費(fèi)檔次，供參保人選擇；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人屬于參保一檔，鼓勵個體工商戶、靈活就業(yè)人員等自主繳費(fèi)參加一檔；城鄉(xiāng)居民可自主選擇二檔、三檔繳費(fèi)，目前二檔參保人的醫(yī)保報銷待遇幾乎已經(jīng)跟一檔拉平。

這一探索，進(jìn)一步打破醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差別和職業(yè)群體差別。根據(jù)金華市政府對外披露的數(shù)據(jù)，金華市2021年基本醫(yī)療保險一檔參保人數(shù)200萬人，基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人數(shù)325.20萬人，二檔繳費(fèi)者規(guī)模在30萬人左右。按照金華市目前的醫(yī)保待遇，一檔二檔參保人的住院最高報銷限額為30萬元，三檔參保人則為20萬元。

而且，金華市還建立了大病保險制度，用于支付基本醫(yī)保報銷后“個人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費(fèi)用，住院期間的目錄外藥品費(fèi)用，合理治療必需的醫(yī)用材料”。大病保險費(fèi)由基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)構(gòu)成，選繳保費(fèi)鼓勵多繳多得，“最高檔不再設(shè)立報銷最高限額”。

這一系列改革，大大提升了金華醫(yī)?；I資水平。2019年，金華全市基本醫(yī)療保險基金總收入達(dá)到123.12億元，比上年大幅增長25.58%。醫(yī)?；I資水平提升之后，參?；颊叽鎏嵘歪t(yī)療機(jī)構(gòu)收入水平有了保證，自然為挑戰(zhàn)更大的醫(yī)保支付改革創(chuàng)造了有利的條件。

金華市在2019年推進(jìn)門診共濟(jì)保障改革，為城鎮(zhèn)職工參保人建立門診共濟(jì)，也同步提升了城鄉(xiāng)參保居民門診保障待遇（見表1）。

表1 金華市當(dāng)前的門診醫(yī)保待遇情況

在普通門診上，所有參保人在金華市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受20%的普通門診統(tǒng)籌報銷，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以享受50%的門診統(tǒng)籌報銷。如果參保人簽約基層家庭醫(yī)生，在基層就診的報銷比例提高至60%。另外，由于一二檔參保人的繳費(fèi)更多，相應(yīng)的支付限額更高，達(dá)到3000元。

在門診慢病保障上，一、二、三檔的門診慢病的病種數(shù)是一樣的，在2019年都達(dá)到20種，差別主要表現(xiàn)在報銷比例、支付限額上。而且，不同參保群體的門診慢病的支付限額，相對2019年之前，全都有提升。

圖1 金華市醫(yī)保門診支付簽約包干付費(fèi)的具體方法

在門診特病上，三檔參保人的病種數(shù)也達(dá)到14種，起付線從2019年前的1000元降到了500元。

由于報銷水平的提升，金華市醫(yī)?；鹂傊С?019年達(dá)到96.94億元，比上年增長14.69%。緊接著，在2020年和2021年，金華市醫(yī)保局相繼推出醫(yī)保門診支付改革，以及醫(yī)保急性后期住院費(fèi)用支付改革。

金華市醫(yī)保綜合改革，尤其是醫(yī)保支付改革，一直都強(qiáng)調(diào)以大數(shù)據(jù)、信息化管理為支撐。

金華市醫(yī)保局副局長邵寧軍就是計(jì)算機(jī)專業(yè)出身，一直在政府部門中負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)，熟悉了解信息技術(shù)發(fā)展。他特別總結(jié)，金華市醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)路徑，不僅始終堅(jiān)持“總額預(yù)算、分組打包、點(diǎn)數(shù)分配”等支付改革理念，同時還非常強(qiáng)調(diào)智能監(jiān)管、績效評價。

繼住院DRG支付改革之后，金華市2021年下半年以來正在加緊探索急性后期住院費(fèi)用支付改革，引入PDPM分組概念，引入床位日付費(fèi)方式，同時堅(jiān)持沿用點(diǎn)數(shù)分配方法。

邵寧軍還特別補(bǔ)充，金華醫(yī)保的一系列改革也得益于跟第三方服務(wù)公司形成穩(wěn)定合作關(guān)系，從而順利推進(jìn)一系列的支付改革探索。

正是在金華醫(yī)保局綜合改革的大環(huán)境中，醫(yī)保門診支付改革條件成熟，逐漸應(yīng)運(yùn)而生。

區(qū)域門診分塊預(yù)算

金華市2019年門診共濟(jì)改革之后，逐漸改變當(dāng)?shù)蒯t(yī)保費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)，尤其是門診支出占比大幅增加。金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅(jiān)列2022年1月曾告訴《中國醫(yī)院院長》，金華市統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支出結(jié)構(gòu)，住院支出占65%，普通門診支出占16%，門診慢病支出占7%，門診特病支出占12%。

這就意味著，廣義的門診支出，即后三項(xiàng)的支出，已經(jīng)占到金華統(tǒng)籌基金支出的35%。而且，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)保待遇提升，醫(yī)保門診支出或?qū)⒊掷m(xù)增加。在住院服務(wù)轉(zhuǎn)向打包付費(fèi)之后，醫(yī)保門診支付走向打包付費(fèi)，勢必成為新一輪支付改革的焦點(diǎn)。

同時，住院服務(wù)從按項(xiàng)目付費(fèi)向DRG、DIP打包付費(fèi)轉(zhuǎn)變過程中，各地醫(yī)保部門也發(fā)現(xiàn)，一部分住院費(fèi)用正在向門診轉(zhuǎn)移。這一轉(zhuǎn)移中固然有醫(yī)院運(yùn)行效率提升的推動，但也有相當(dāng)一部分轉(zhuǎn)移是希望將費(fèi)用轉(zhuǎn)移給患者自付和門診醫(yī)保支付——例如，長沙市醫(yī)保局劉愛延、周秀蘭2021年曾撰文指出，長沙市2020年明顯違背醫(yī)保政策的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移，涉及14.84萬人次，涉及門診費(fèi)用1.14億元。

在這樣的大背景下，醫(yī)保門診支付改革勢在必行。

過去，在相對粗糙的年度總額控制管理之下，醫(yī)保部門按照歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)將基金預(yù)算分配給每家醫(yī)院。隨著DRG和點(diǎn)數(shù)法引入，金華市醫(yī)保局在逐步推進(jìn)區(qū)域住院費(fèi)用的總額預(yù)算管理。在此基礎(chǔ)之上，金華市進(jìn)一步強(qiáng)化對區(qū)域門診費(fèi)用的總額預(yù)算管理，建立門診總額預(yù)算管理協(xié)商談判制度。邵寧軍突出強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)保支付改革要形成閉環(huán)管理”。

按照以收定支收支平衡略有結(jié)余原則，金華按照上一年度基金實(shí)際支出總額和基金支出增長率，來確定新一年度的門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算。按照醫(yī)保局的文件，這個年度增長率由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商談判來確定，比如，2020年確定為7%。

袁堅(jiān)列金華市中心醫(yī)院黨委書記

醫(yī)保支付改革，勢必會帶動醫(yī)院的系統(tǒng)性變革，轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、精準(zhǔn)化管理。

金華市醫(yī)保局的改革文件顯示，如果當(dāng)年因政策變化、疾病暴發(fā)等原因?qū)е庐?dāng)年統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動，總額預(yù)算也可以合理調(diào)整。調(diào)整的幅度，也需要醫(yī)保部門會同前述相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)商。

這一機(jī)制的建設(shè)，意味著金華將區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算，被劃分為住院、門診兩大板塊進(jìn)行管理。而且，由于門診服務(wù)的特殊性，金華還將門診醫(yī)保預(yù)算管理進(jìn)一步細(xì)化。

眾所周知，門診服務(wù)類型比較復(fù)雜，不僅有門診初診，也有?？茖２￠T診，也有面向慢病患者的門診，還有特殊疾病門診，甚至還包括門診手術(shù)和日間手術(shù)。同時，門診服務(wù)，既牽涉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也牽涉二三級醫(yī)院，甚至涉及小型診所和鄉(xiāng)村醫(yī)生。因此，門診醫(yī)?；鸸芾?，需要考慮到門診服務(wù)的特殊性，還要兼顧不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兼顧不同患者的多元需求。

金華市中心醫(yī)院醫(yī)保主任張怡紅強(qiáng)調(diào)指出，金華市醫(yī)保局實(shí)際上將門診醫(yī)?；痤A(yù)算進(jìn)一步切分為兩個基金池，一個是面向簽約基層家庭醫(yī)生服務(wù)的參保人，按人頭進(jìn)行預(yù)算劃撥；一個則是面向非簽約參保人的基金池，主要支付非簽約患者門診費(fèi)用。

這兩類參保人看門診，各自采取不同支付方式。對前者來說，簽約患者在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診，按照按人頭打包服務(wù)。對于后者來說，非簽約患者看門診，實(shí)行門診病組打包付費(fèi)。

金華市的醫(yī)保門診支付改革規(guī)劃，進(jìn)一步推動了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保預(yù)算管理的精細(xì)化。中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院廖藏宜副教授指出，隨著醫(yī)保支付改革推進(jìn)，醫(yī)?？傤~預(yù)算管理將會日益細(xì)化，逐步建立分級預(yù)算、分類預(yù)算、分塊預(yù)算。金華市醫(yī)保預(yù)算管理變化，實(shí)際上正是沿著這一方向在持續(xù)深入。

同時，金華市醫(yī)保局也建立門診醫(yī)?；稹敖Y(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，2020年比例設(shè)置為95%。這一比例意味著，基金預(yù)算結(jié)余部分的95%由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)比例分享“結(jié)余留用”帶來的超額收益；反之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按95%比例承擔(dān)“超支分擔(dān)”的損失。

打包付費(fèi)點(diǎn)數(shù)分配

在前述醫(yī)保門診支付改革總體規(guī)劃之下，金華市進(jìn)一步細(xì)化門診支付改革方案。2020年1月，金華市率先在金華市市本級、蘭溪市實(shí)施門診支付改革局部試點(diǎn)，當(dāng)年底在金華市全域推開門診支付改革。

在改革正式啟動之前，金華市醫(yī)保局還用一年多時間采集當(dāng)?shù)剡^去數(shù)年的門診數(shù)據(jù)，相當(dāng)于2066萬個門診病例樣本，通過大數(shù)據(jù)計(jì)算進(jìn)行了大量歷史病例數(shù)據(jù)分析。

當(dāng)前，金華醫(yī)保支付的門診服務(wù)主要包括普通門診、門診慢病、門診特病3大類?！鞍凑漳挲g、性別、疾病多個維度，分類測算歷史人均醫(yī)保費(fèi)用?！苯鹑A市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長江小州特別指出，“測算暫時不包括自付費(fèi)用”。

這樣大規(guī)模的歷史數(shù)據(jù)計(jì)算分析結(jié)果，跟新一年度醫(yī)保門診總預(yù)算、人頭預(yù)算密切相關(guān)。每一年度，簽約患者人頭預(yù)算匯總，決定著簽約患者醫(yī)保門診基金盤子。非簽約患者人頭預(yù)算匯總，決定著非簽約患者醫(yī)保門診基金盤子。

簽約患者看普通門診和門診慢病，在簽約機(jī)構(gòu)就醫(yī)的話，按照人頭付費(fèi)，一年為一個周期。張怡紅還特別補(bǔ)充，因病情需要，簽約患者如果需要轉(zhuǎn)診到二三級醫(yī)院看門診，則由簽約人群基金池跟醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

江小州曾撰文指出，金華市2020年戶籍人口家庭醫(yī)生簽約率在44%左右，重點(diǎn)人群簽約率更是達(dá)到88%。簽約人群的醫(yī)保費(fèi)用，占醫(yī)保門診基金三四成。

針對非簽約患者，金華則引入國際上比較成熟的門診病例分組（APG）進(jìn)行支付（見鏈接）?！案鶕?jù)臨床過程、資源消耗等相似程度，充分考慮門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、高值耗材、國家談判藥等因素，通過APG門診病例分組技術(shù)，將全市門診病例分為手術(shù)操作APG、診斷APG、輔助APG,確定細(xì)分組1391組，建立金華版門診病歷分組器系統(tǒng)?！苯≈菰闹赋?。

APG分組以疾病操作和診斷編碼為基礎(chǔ)，特別是以疾病操作區(qū)分為上述3大類，以手術(shù)為主的病例算入手術(shù)操作APG；以內(nèi)科藥物治療為主的病例分為診斷APG；以檢查檢驗(yàn)為主的病例分為輔助APG，門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、需額外進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮牟摹艺勁兴幬锛{入輔助APG。同時，手術(shù)相關(guān)費(fèi)用作為手術(shù)操作APG，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助APG入組費(fèi)用；內(nèi)科藥物治療相關(guān)費(fèi)用作為診斷APG入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助APG入組費(fèi)用。

參保人在二三級醫(yī)院看門診，主要是普通門診和門診特病，一個周期內(nèi)的相同主診斷的多次結(jié)算病例，合并為1個病例。張怡紅主任特別補(bǔ)充，“一個周期就是一天”。

而且，通過利用大數(shù)據(jù)手段分析處理門診歷史病例大數(shù)據(jù)，金華醫(yī)保局測算出各個病組的平均歷史費(fèi)用，獲得不同病組的平均歷史費(fèi)用比值。

盡管分組方法有技術(shù)差異，但是APG分組的邏輯跟DRG比較相似?；颊咴诙夅t(yī)院看門診，過去都按項(xiàng)目付費(fèi)，逐項(xiàng)價格的累加就是醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)總額。如今，金華醫(yī)保局將相關(guān)分散化門診項(xiàng)目打包組合為一個病組，以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)跟醫(yī)院議價，進(jìn)行打包支付。

張怡紅也指出，針對臨床上隨時可能出現(xiàn)的特殊情況，醫(yī)保也建立相應(yīng)調(diào)整機(jī)制，跟醫(yī)院協(xié)商溝通解決。比如針對一些極值病例，金華醫(yī)保局目前采用高倍率支付方式來補(bǔ)償。

在金華住院服務(wù)DRG支付改革探索中，金華市醫(yī)保局一直堅(jiān)持DRG與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合，將點(diǎn)數(shù)法用于基金分配，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互制約機(jī)制。點(diǎn)數(shù)法在金華探索多年，已經(jīng)相對比較成熟。因此，在醫(yī)保門診支付改革中，金華市醫(yī)保局依然堅(jiān)持點(diǎn)數(shù)分配法，將其與區(qū)域總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)、APG病組付費(fèi)結(jié)合，用于基金分配。簽約患者的人頭費(fèi)用、非簽約患者病組費(fèi)用，根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)費(fèi)用的比值關(guān)系，全部轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)賦值，應(yīng)用到門診費(fèi)用支付中。

經(jīng)過一年的實(shí)施，金華市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，門診醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率也從2019年的20%下降至2020年的10%以內(nèi)。

門診病例分組精講

◎門診病例分組（Ambulatory Patient Groups,APG）是以操作為基礎(chǔ)，結(jié)合診斷對醫(yī)院門診病例進(jìn)行分組，組內(nèi)患者具有相似的臨床資源消耗，不同組間患者資源消耗量通過權(quán)重進(jìn)行比較。

◎ 20世紀(jì)90年代，美國Medicare 在引入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)制度之后，開始醞釀設(shè)計(jì)門診病人分組系統(tǒng)，作為門診保險費(fèi)用打包支付的基礎(chǔ)。APG1.0 版本1992年成型，有298 個分組以及錯誤分組。經(jīng)過數(shù)次調(diào)整，2007年APG3.0 版本有478 組。2007年以后，APG 開發(fā)機(jī)構(gòu)開始定期更新APG 分組系統(tǒng)。

◎APG 在分組上以疾病診療操作、診斷編碼為基礎(chǔ)。APG 與住院患者DRGs 的分組邏輯相似，目的是解釋門診病例臨床特征和資源消耗的差異，將門診病人臨床特征、資源消耗和成本相似的歸為一組，差異大的歸為另一組。

◎DRGs 以疾病診斷作為首要分組變量，APG 由于通常缺乏明確的診斷，選擇以疾病診療操作作為首要分組變量。根據(jù)是否有重要操作，APG 將門診病例區(qū)分為3 大類型，重要操作（significant procedures）APG 組、內(nèi)科服務(wù)(medical visit)APG 組、輔助服務(wù)(ancillary test and procedures)APG 組。

持續(xù)調(diào)適不斷優(yōu)化

“醫(yī)保支付改革，勢必會帶動醫(yī)院的系統(tǒng)性變革，轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、精準(zhǔn)化管理?！痹瑘?jiān)列指出，面對醫(yī)保支付壓力，醫(yī)院逐步啟動醫(yī)院內(nèi)部管理變革。

據(jù)他介紹，金華市中心醫(yī)院運(yùn)行委員會、醫(yī)保服務(wù)行為管理委員會每個月開會一次，做實(shí)科室運(yùn)行分析，關(guān)注醫(yī)院降本增效，激勵學(xué)科發(fā)展；質(zhì)量管理委員會每個季度開會一次，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院圍繞醫(yī)保支付改革和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展建立的質(zhì)量控制體系。

單單以醫(yī)保行為管理委員會為例，下設(shè)醫(yī)保價格管理小組、醫(yī)保藥品管理小組、醫(yī)保耗材管理小組、醫(yī)保診療行為管理小組。圍繞著醫(yī)保支付，金華市中心醫(yī)院建立院科兩級病組管理，對政策調(diào)整、病組數(shù)據(jù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時分析，強(qiáng)化異動病組臨床路徑管理，導(dǎo)向精準(zhǔn)管理。

袁堅(jiān)列強(qiáng)調(diào)指出，優(yōu)勢病組，CMI值高、有結(jié)余，“加大資源供給，促進(jìn)病種收治，以發(fā)揮三級公立醫(yī)院作用”；重點(diǎn)病組，CMI值高、無結(jié)余，“建議提高服務(wù)效率、控制成本、注重社會效益”；效率病組，CMI低、有結(jié)余，“建議提高工作效率，開展日間診療”；劣勢病組，CMI值低且無結(jié)余，“建議避免過度醫(yī)療、開展門診診療，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體分級診療”。

同時，醫(yī)院將“病組點(diǎn)數(shù)”與醫(yī)護(hù)人員績效考核掛鉤，激勵醫(yī)院業(yè)務(wù)良性運(yùn)行。

2020年，醫(yī)保門診支付啟動之后，醫(yī)院逐步強(qiáng)化門診管理。袁堅(jiān)列指出，“醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注門診均次費(fèi)用、門診均次藥費(fèi)的管理，持續(xù)優(yōu)化門診預(yù)約等待時間，同時關(guān)注門診住院手術(shù)比例管理，嚴(yán)格按照公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付改革的相關(guān)要求來執(zhí)行”。

張怡紅特別補(bǔ)充，醫(yī)院還大力強(qiáng)化門診診斷的填寫規(guī)范，強(qiáng)化門診診療行為的規(guī)范。

“工欲善其事，必先利其器”。金華市中心醫(yī)院推進(jìn)信息化和智能化建設(shè)，建立以醫(yī)療質(zhì)量績效為導(dǎo)向的智能分析系統(tǒng)，以及以醫(yī)保結(jié)算為導(dǎo)向的智能分析系統(tǒng)，建立以移動辦公為導(dǎo)向的手機(jī)展示端。

在積極配合醫(yī)保支付改革的同時，袁堅(jiān)列也指出，醫(yī)院也要跟醫(yī)保部門、衛(wèi)生主管部門建立順暢的溝通機(jī)制，及時反饋信息溝通協(xié)調(diào)。作為醫(yī)院管理者，他特別指出，醫(yī)院要積極參與到區(qū)域醫(yī)保預(yù)算談判中，保證預(yù)算在基數(shù)基礎(chǔ)上有合理增長，跟醫(yī)保部門建立良性的互動關(guān)系；落實(shí)“兩個允許”，讓醫(yī)院將醫(yī)保結(jié)余用于提升員工待遇和投入醫(yī)院發(fā)展，更好地激勵醫(yī)生參與改革。

浙江金華開通“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

“作為一種全新的支付方式，APG病例分組與病組支付標(biāo)準(zhǔn)，需要長期動態(tài)的優(yōu)化調(diào)整，就像DRG也是在不斷調(diào)適和優(yōu)化當(dāng)中。參與方都需要經(jīng)歷一個調(diào)適、磨合的過程。”

“門診服務(wù)比較分散化，數(shù)據(jù)量也比較大，情況比較復(fù)雜。同時，作為費(fèi)用測算基礎(chǔ)的歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，過去診斷填寫不規(guī)范，甚至可能存在漏診，結(jié)算次數(shù)也可能比較主觀，導(dǎo)致病組測算歷史數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)的情況存在。這些情況需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析反饋，跟醫(yī)保部門溝通，長期動態(tài)調(diào)整?！睆堚t指出。

“另外，門診有一些特殊場景的支付，比如過去參照住院管理的急診留觀患者，政策設(shè)計(jì)上或有待于進(jìn)一步優(yōu)化。”

同時，門診按照打包付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)分配，醫(yī)保門診支付需要建立相應(yīng)的質(zhì)量考核機(jī)制。“在打包付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)分配的情況下，部分機(jī)構(gòu)可能通過拆分項(xiàng)目、拉長服務(wù)周期，以獲取更多的點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)數(shù)結(jié)余。比如，門診慢病患者本可以開具一個月的長處方，但是部分機(jī)構(gòu)可能引導(dǎo)患者一個月來兩次就診，以獲取更多點(diǎn)數(shù)。這就需要建立門診服務(wù)的質(zhì)量考核機(jī)制”。

最后，醫(yī)保門診方式改革，其中一個重要目的是旨在理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)大病到醫(yī)院”。這一改革目的的實(shí)現(xiàn)，還需要不同部門協(xié)調(diào)，以“三醫(yī)聯(lián)動改革”來推進(jìn)。