徐心怡，吳繼雄，吳月娥，王云，陳欣然，徐鋒，李菡

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，1.心電診斷科；2.心血管內(nèi)科，安徽合肥 230601)

腰痛通常根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間，引發(fā)腰痛的病因以及有無神經(jīng)根癥狀等來進(jìn)行分類[1]。2017版美國ACP腰痛指南中，按照腰痛的持續(xù)時(shí)間將持續(xù)不到4周的腰痛定義為急性腰痛，持續(xù)4-12周為亞急性腰痛，持續(xù)超過12周為慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)[2]。

CLBP患病人群廣泛，病因多樣，治療難度大，隨著社會(huì)發(fā)展，患病年齡逐漸年輕化，且患者在長期的疼痛狀態(tài)下，易出現(xiàn)多種伴隨癥狀，如心理上的改變、焦慮及抑郁狀態(tài)，自主神經(jīng)功能紊亂等等。在當(dāng)今倡導(dǎo)的“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”下，要求臨床醫(yī)生除了CLBP的病因治療之外，同時(shí)應(yīng)重視心理伴隨癥狀。CLBP患者因長期疼痛刺激，多伴有情緒及心理異常及自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致其社會(huì)適應(yīng)能力、工作能力、生活質(zhì)量下降，與自主神經(jīng)功能失衡相關(guān)的其他系統(tǒng)疾病，如心血管疾病等發(fā)病率、心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的概率增高。心率變異性(heartratevariability,HRV)的提出，為自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)提供了新的無創(chuàng)指標(biāo)，該指標(biāo)反映了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力大小及平衡情況，同時(shí)也是SCD的強(qiáng)預(yù)警指標(biāo)。本研究將CLBP患者作為研究對(duì)象，分析CLBP伴焦慮狀態(tài)與患者HRV的相關(guān)性以及心理疏導(dǎo)對(duì)緩解焦慮、改善HRV的作用，為臨床治療提供新的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年8月～2021年1月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的CLBP伴焦慮患76例作為病例組，男39例，女37例，年齡32～64(46±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為CLBP；②有自主行為能力，語言表達(dá)能力正常，能夠配合問卷調(diào)查及相關(guān)輔助檢查；③按照第3版中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[3]，漢密頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)評(píng)分≥14分，24項(xiàng)漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評(píng)分<17分；④既往未進(jìn)行過精神疾病相關(guān)治療。另同期招募于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行健康體檢者65例作為對(duì)照組，男34例，女31例，年齡30～67(48±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無慢性疼痛；②有自主行為能力，語言表達(dá)能力正常，能夠配合問卷調(diào)查及相關(guān)輔助檢查；③HAMA評(píng)分<7分，24-HAMD評(píng)分<8分；④既往無焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病史。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、心房顫動(dòng)、惡性心律失常、服用可影響自主神經(jīng)功能藥物、妊娠或哺乳期女性等。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床心理測(cè)評(píng)

所有病例組研究對(duì)象均被充分告知本次研究的目的和方法，在自愿參加并簽署知情同意書的前提下，對(duì)其進(jìn)行臨床心理測(cè)評(píng)。使用HAMA和HAMD量表作為心理評(píng)估工具。以HAMA評(píng)分≥14分、HAMD評(píng)分<17分為CLBP伴焦慮癥的心理測(cè)評(píng)篩選標(biāo)準(zhǔn)，73例患者的HAMA評(píng)分為14～31(23±5.9)分。

1.2.2 HRV檢測(cè)

兩組研究對(duì)象均使用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司動(dòng)態(tài)心電圖工作站記錄器(型號(hào)：BI6812)收集24 h心電數(shù)據(jù)，所有采集對(duì)象于記錄前48h戒除煙、酒、咖啡、茶飲等對(duì)自主神經(jīng)興奮性有影響的因素，并在相關(guān)醫(yī)囑下停用β-受體阻滯劑等血管活性藥物，維持日常生活狀態(tài)，避免劇烈活動(dòng)。記錄自當(dāng)天上午8～9時(shí)開始，于24 h后結(jié)束，采集完成后使用博英動(dòng)態(tài)心電工作站進(jìn)行人機(jī)對(duì)話及數(shù)據(jù)處理，確認(rèn)心電數(shù)據(jù)采集完整無異常中斷，有效記錄時(shí)間>23 h。結(jié)合本研究目的，分別選取兩組HRV指標(biāo)中時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMSSD、PNN50，頻域指標(biāo)HF、LF/HF進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

HRV時(shí)域指標(biāo)：①SDNN：24 h的R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(ms)，反映自主神經(jīng)功能總體狀況；②RMSSD：24 h相鄰R-R間期差值的均方根(ms)；③PNN50：NN50除以總的N-N間期個(gè)數(shù)。上述指標(biāo)均反映迷走神經(jīng)張力大小。

HRV頻域指標(biāo)：①HF：高頻功率，頻段0.15～0.4 Hz(ms)，反映迷走神經(jīng)功能水平；②LF/HF：低頻功率與高頻功率之比，作為一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能的均衡性。

1.2.3 心理疏導(dǎo)輔助治療

病例組維持原病因治療方案不變，并給予為期4周的心理疏導(dǎo)輔助治療：①加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病及相關(guān)知識(shí)宣教：介紹CLBP的病因、疾病特點(diǎn)，病程長、易反復(fù)；患者應(yīng)在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下積極進(jìn)行對(duì)癥治療，加強(qiáng)治療依從性，樹立信心。②鼓勵(lì)患者及家屬正確面對(duì)病程中出現(xiàn)的心理問題：包括焦慮狀態(tài)和疲勞、失眠、厭食、消瘦、二便改變等自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀；在出現(xiàn)類似癥狀時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)正確對(duì)待，必要時(shí)進(jìn)行心理咨詢；患者家屬也應(yīng)當(dāng)在治療過程中給予支持，為患者創(chuàng)造輕松的家庭氛圍，協(xié)助患者積極治療。③為患者提供持續(xù)的“一對(duì)一”心理咨詢工作，在此過程中解答患者心理問題，根據(jù)患者健康狀況提供緩解焦慮的有效方法，例如音樂療法、適度運(yùn)動(dòng)、增加良性社交等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

病例組與對(duì)照組患者的年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 HRV比較

與對(duì)照組相比，病例組的全天平均心率顯著增快，SDNN、RMSSD、PNN50、HF顯著降低，LF/HF比值顯著增高，上述指標(biāo)的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 CLBP伴焦慮癥患者HAMA總分與HRV各指標(biāo)的相關(guān)性

將病例組HAMA總分分別與SDNN、RMSSD、PNN50、HF、LF/HF進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算出相關(guān)系數(shù)r分別為：-0.57，-0.62，-0.54，-0.73，0.71(均為P<0.01)。

2.4 心理疏導(dǎo)輔助治療對(duì)病例組患者HRV的影響

病例組患者在進(jìn)行心理疏導(dǎo)后，全天平均心率顯著減慢，SDNN、RMSSD、PNN50、HF顯著升高，LF/HF比值顯著降低，各項(xiàng)指標(biāo)在心理疏導(dǎo)前后的差異顯著(均為P<0.05)，見表3。

表1 病例組與對(duì)照組一般資料比較

表2 兩組患者HRV各指標(biāo)比較

表3 CLBP伴焦慮癥患者經(jīng)心理疏導(dǎo)輔助治療前后HRV各指標(biāo)比較

3 討論

CLBP作為一種發(fā)病原因多樣、受累人群廣泛、發(fā)病群體逐漸年輕化的慢性疾病，治療過程較為棘手?；颊哐撮L期反復(fù)發(fā)作且遷延不愈，不僅導(dǎo)致軀體痛苦，也可引起情緒波動(dòng)、心理異常，嚴(yán)重影響患者的生活、工作能力及社會(huì)交往能力。多項(xiàng)研究顯示，CLBP患者抑郁、焦慮、失眠等心理疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常群體[4-5]。對(duì)CLBP患者病因治療以及伴隨心理狀況的調(diào)整是一種全新的綜合治療模式。

CLBP患者焦慮癥狀的持續(xù)往往會(huì)引發(fā)兒茶酚胺過量分泌，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)亢進(jìn)，迷走神經(jīng)張力下降，造成自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡失調(diào)。HRV是對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的無創(chuàng)量化指標(biāo)，并可對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂的程度做出定量評(píng)價(jià)。在焦慮情緒存在的情況下，HRV時(shí)域與頻域指標(biāo)的變化在多項(xiàng)研究中被證實(shí)[6]。本研究中，病例組較對(duì)照組有更高的全天平均心率，反映HRV整體水平的SDNN顯著降低，代表迷走神經(jīng)活性的RMSSD、PNN50、HF指標(biāo)也顯著降低，而表達(dá)交感與迷走神經(jīng)平衡的指標(biāo)LF/HF顯著增高，均提示CLBP伴焦慮患者的交感神經(jīng)被過度激活，迷走神經(jīng)張力下降，交感與迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡。在病例組的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果中，可以得出結(jié)論：HAMA評(píng)分與SDNN、RMSSD、PNN50、HF呈負(fù)相關(guān)，與LF/HF成正相關(guān)，提示CLBP患者焦慮癥狀越重，總體HRV水平及反映迷走神經(jīng)張力的各指標(biāo)越低，反映交感與迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡的指標(biāo)越高。因此，可考慮將HRV作為評(píng)價(jià)CLBP患者焦慮以及自主神經(jīng)功能紊亂程度的量化指標(biāo)。

現(xiàn)代疼痛學(xué)將疼痛與呼吸、脈搏、體溫、血壓并稱為人體五大生命體征。CLBP的診療方案從簡單的病因治療逐漸過渡為符合“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的綜合治療。心理干預(yù)對(duì)伴有焦慮癥狀的慢性病患者心理癥狀及心率變異性的改善，近年來在許多臨床研究中已得到證實(shí)。給予心理疏導(dǎo)的慢性病患者，焦慮情緒在一定程度上可以得到緩解，且心率變異性顯著改善[7]。本研究在維持原基礎(chǔ)疾病治療方案不變的前提下，給予CLBP伴焦慮患者為期4周的心理疏導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)，全天平均心率顯著下降，而SDNN顯著增高，RMSSD、PNN50、HF指標(biāo)顯著增加，LF/HF顯著下降?？梢园l(fā)現(xiàn)，經(jīng)心理疏導(dǎo)后，CLBP伴焦慮患者的HRV總體水平增高，交感神經(jīng)過度激活的狀態(tài)在一定程度上得到了緩解，且迷走神經(jīng)張力增加，交感與迷走神經(jīng)失衡狀態(tài)得到了改善。

自主神經(jīng)功能的紊亂，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的改變，HRV的降低，已被證實(shí)是SCD的病理生理基礎(chǔ)之一。Fujita等[8]在一項(xiàng)研究中證實(shí)，HRV是患者發(fā)生SCD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。CLBP伴焦慮患者在慢性病程中不僅易發(fā)生心理障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而造成HRV下降，而且長期的交感神經(jīng)亢進(jìn)和迷走神經(jīng)張力下降、HRV處于較低水平，有可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，未來與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)和HRV相關(guān)的SCD發(fā)生率可能會(huì)大大增加。在本研究中，病例組患者HRV較對(duì)照組變化顯著，HAMA評(píng)分與研究中選取的HRV各指標(biāo)顯示出很強(qiáng)的相關(guān)性；且經(jīng)過心理疏導(dǎo)后，病例組患者HRV有顯著改善，同時(shí)反映出交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡在一定程度上得到了改善。在“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”下，應(yīng)當(dāng)更加重視CLBP患者的身心綜合治療，對(duì)于改善患者預(yù)后有著重大意義。