汪琴，常悅，崔哲哲，于時(shí)濤，王蕾，樊興穎

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴陽 550025；3.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028；4.貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴陽 550004；5.貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生處，貴陽 550004；6.銅仁市疾病預(yù)防控制中心，銅仁 554300)

抗菌藥物是對(duì)抗細(xì)菌感染最重要的抑制劑和殺菌劑，正確使用能顯著提高細(xì)菌感染的治愈率，從而延長(zhǎng)人們的預(yù)期壽命，它的發(fā)現(xiàn)是人類醫(yī)學(xué)史上的重要里程碑[1]。然而，由于人們對(duì)抗菌藥物使用的認(rèn)知不足，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用情況嚴(yán)重[2]，造成細(xì)菌耐藥性問題，世界衛(wèi)生組織已將抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題列為全球七大公共衛(wèi)生問題之一[3]。

數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)門診感冒患者中抗菌藥物使用率達(dá)70%，已成為世界上濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國(guó)家之一[4]。在初級(jí)保健中，呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病是開具抗菌藥物處方最常見原因，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，呼吸道感染約占抗菌藥物處方的60%[5-6]。盡管我國(guó)針對(duì)抗菌藥物不合理使用已經(jīng)出臺(tái)了相應(yīng)的行政管理措施和使用指南，但抗菌藥物濫用情況仍然嚴(yán)重，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)呼吸道感染的診斷不確定性會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的處方過多，并推動(dòng)細(xì)菌耐藥性，在不合理的抗菌藥物處方總數(shù)中，很大部分是由于診斷知識(shí)不足，而不是治療知識(shí)不足所致[8-9]。從我國(guó)及貴州近3年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒來看，在基層衛(wèi)生人員中，絕大部分為?？粕狈Ω邔哟位鶎有l(wèi)生人員，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)普遍薄弱[10-11]。

鑒于短期內(nèi)難以培養(yǎng)和輸送高層次人才回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，本研究將嘗試采用德爾菲法對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診常見的呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病的診斷和抗菌藥物臨床用藥指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，構(gòu)建一套適用于基層醫(yī)院門診的診斷和用藥建議手冊(cè)，為其提供科學(xué)的指導(dǎo)意見，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平，規(guī)范呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病的診療工作。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1主要參考文獻(xiàn) 《基層醫(yī)院門診細(xì)菌感染性疾病診斷和評(píng)價(jià)合理使用抗菌藥物建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)》(簡(jiǎn)稱“建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)”)的編制主要參考《診斷學(xué)》[12]、《內(nèi)科學(xué)》[13]等權(quán)威醫(yī)學(xué)教材，以及《國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用目錄》和《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》[14]，并且也參考了美國(guó)疾病與預(yù)防控制中心制定的《抗菌藥物臨床使用指南》[15]等相關(guān)資料。

1.1.2編撰專家 本研究的疾病診斷部分邀請(qǐng)了18名西部地區(qū)三甲醫(yī)院的呼吸內(nèi)科專家，用藥合理性部分邀請(qǐng)了16名西部地區(qū)三甲醫(yī)院的臨床藥師和1名藥物研究領(lǐng)域的學(xué)者[16]。選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①長(zhǎng)期從事呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病或藥物研究領(lǐng)域?qū)I(yè)研究，具有豐富臨床診斷經(jīng)驗(yàn)或臨床用藥指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的人員；②對(duì)本研究感興趣并愿意接受函詢；③職稱：副高級(jí)職稱(副教授)及以上。

1.1.3被調(diào)查醫(yī)院 以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診臨床醫(yī)生為研究對(duì)象，用整群隨機(jī)抽樣方法，從貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì)信息中心數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取39家滿足條件的公立基層醫(yī)院[①具有相同的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)；②有3個(gè)以上在崗時(shí)間超過1年的門診全科醫(yī)生；③10 d能穩(wěn)定達(dá)到100張以上處方量]。

1.2方法

1.2.1建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)的制定原則及文獻(xiàn)選用 本手冊(cè)的制定主要參考國(guó)家有關(guān)規(guī)范性文件：2018年《國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用目錄》和2015年版《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》，以及人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)指南。

1.2.2調(diào)研及訪談 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷前，課題組到貴州、廣西、云南等省衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生處、政策法規(guī)處等職能部門，以及貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、貴州省公共衛(wèi)生救治中心、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和專家開展了調(diào)研與深度訪談，征詢他們對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見細(xì)菌疾病診斷和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)的意見和建議，召開小組會(huì)議初步擬定第一輪專家咨詢問卷框架。

1.2.3建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)的起草 建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)由呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染疾病診斷和抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)兩輪專家問卷評(píng)價(jià)結(jié)果制成：

(1)呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷專家咨詢問卷 將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病的診斷按癥狀(包括局部癥狀、全身癥狀、自覺癥狀、非自覺癥狀等)，體征(包括視、觸、叩、聽等)，輔助檢查(包括實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、X線檢查等)3個(gè)部分進(jìn)行規(guī)范化處理，篩選出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見的細(xì)菌感染性疾病的相關(guān)診斷條目。第一輪專家咨詢問卷的編制主要依據(jù)李克特五級(jí)量表法賦值(4分：診斷價(jià)值非常高；3分：診斷價(jià)值較高；2分：診斷價(jià)值一般；1分：診斷價(jià)值不高；0分：無關(guān))，制成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷專家咨詢問卷，專家可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合基層門診醫(yī)療服務(wù)對(duì)列出疾病的癥狀、體征、輔助檢查等診斷指標(biāo)診斷價(jià)值高低進(jìn)行判斷。

(2)呼吸系統(tǒng)常見抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)專家咨詢問卷 將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見抗菌藥物分為7類[7，17]：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可酰胺類、硝基咪唑類和氨基苷類，同時(shí)根據(jù)相關(guān)指南對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的抗菌藥物合理性用藥進(jìn)行分類：包括合理和不合理兩大類，不合理使用抗菌藥物分為：①不必要使用；②抗菌譜不正確；③擴(kuò)大使用。第一輪專家咨詢問卷的編制主要依據(jù)李克特五級(jí)量表法賦值，4分：非常合理，對(duì)應(yīng)首選用藥；3分：合理，對(duì)應(yīng)可以使用或者替代用藥；2分：不合理，對(duì)應(yīng)不合理使用中的擴(kuò)大使用；1分：非常不合理，對(duì)應(yīng)不合理使用中的抗菌譜不正確；0分：無關(guān)，對(duì)應(yīng)不合理使用中的不必要使用，制成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病用藥合理性評(píng)價(jià)專家咨詢問卷，專家可根據(jù)列出的7類抗菌藥物對(duì)治療呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病的合理性在問卷中進(jìn)行判斷。

1.2.4疾病診斷和抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)咨詢問卷的專家評(píng)價(jià) 專家評(píng)價(jià)主要采用德爾菲法，本研究共進(jìn)行了二輪專家咨詢，第一輪問卷回收后，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)，并通過第二輪問卷進(jìn)行反饋，專家可根據(jù)反饋信息做出第二輪調(diào)整。最后依據(jù)兩輪專家咨詢結(jié)果及討論分析，形成建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)。

本研究在疾病診斷部分，對(duì)呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)專家意見對(duì)癥狀、體征、輔助檢查指標(biāo)(診斷價(jià)值的高低)進(jìn)行排序，篩選出對(duì)診斷疾病意義重大的指標(biāo)，此部分刪除專家共識(shí)中均認(rèn)為無關(guān)(0分)的指標(biāo)；合理性用藥部分主要是針對(duì)呼吸系統(tǒng)常見的細(xì)菌感染性疾病對(duì)所列出的藥物處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，并非構(gòu)建指標(biāo)體系，故無需刪除指標(biāo)。

1.2.5建議手冊(cè)的實(shí)際運(yùn)用 建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)與其他疾病系統(tǒng)部分合成《基層醫(yī)院門診常見細(xì)菌感染性疾病診斷和評(píng)價(jià)合理使用抗菌藥物建議手冊(cè)》，通過實(shí)地調(diào)研的形式發(fā)放給基層的門診醫(yī)生160名，待醫(yī)生持續(xù)使用3個(gè)月以后，利用問卷星發(fā)放電子問卷，獲得建議手冊(cè)的使用情況、滿意度和意見建議。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用EpiData3.1版軟件對(duì)專家咨詢問卷進(jìn)行雙錄入，錄入完成后對(duì)資料進(jìn)行核對(duì)，采用SPSS 23.0版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家意見的集中程度和分散程度作為分析依據(jù)，其中專家意見分散程度的指標(biāo)采用的是變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)，專家意見集中程度的指標(biāo)采用的是中位數(shù)和共識(shí)率。專家權(quán)威程度(Cr)主要是通過專家自評(píng)的方式，按其對(duì)咨詢問題的熟悉程度和判斷依據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家一般以“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“理論分析”“對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解”和“直覺”等作為判斷依據(jù)[18]，Cr為專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值，即Cr=(Ca+ Cs) /2。指標(biāo)的判斷依據(jù)主要從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、同行了解和專家直覺四個(gè)方面分大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，賦值情況為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5，0.4，0.3)，理論分析(0.3，0.2，0.1)，同行了解和個(gè)人直覺均為(0.1，0.1，0.1)；專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度分為五個(gè)等級(jí)，分別為很熟悉(0.9)、熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟(0.3)，很不熟悉(0.1)。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV) 和協(xié)調(diào)系數(shù)(W) 來表示，通過計(jì)算CV和W可以判斷專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧，CV越小，表明專家們的協(xié)調(diào)程度越高；協(xié)調(diào)系數(shù)反映了不同專家意見的一致性，也是咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。W越大，意味著專家協(xié)調(diào)程度越高[18]。

2 結(jié)果

2.1專家團(tuán)隊(duì)

2.1.1專家的基本情況 本研究共邀請(qǐng)36名來自醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的臨床藥師及藥物研究領(lǐng)域的專家和呼吸科臨床醫(yī)生，其中呼吸系統(tǒng)專家18名，臨床藥師17名，藥物研究領(lǐng)域的專家1名，用藥合理性部分由于在第二輪有1名專家退出了專家咨詢，因此最終有17名專家完成兩輪問卷，基本情況見表1。

表1 專家基本情況 Tab.1 Basic information of experts

2.1.2專家積極程度 研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢。第一輪專家咨詢共發(fā)出問卷36份，收回問卷36份，回收率為100.00%，有效問卷36份，有效率100.00%。第二輪專家咨詢分別發(fā)出問卷36份，收回問卷35份，回收率為97.22%，有效問卷35份，有效率100.00%?？梢?，專家參與本研究的積極系數(shù)較高。

2.1.3專家的權(quán)威程度 根據(jù)賦值計(jì)算得本研究疾病診斷部分專家權(quán)威程度為0.73；用藥合理性部分專家權(quán)威程度為0.82，兩部分的專家權(quán)威程度均>0.70，說明本研究所邀請(qǐng)專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.1.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢，各評(píng)價(jià)條目的變異系數(shù)均在0～1之間；疾病診斷部分第一輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.420，第二輪上升為0.618；用藥合理性部分第一輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.575，第二輪上升為0.708 。綜上可知，兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)呈上升趨勢(shì)，專家達(dá)成一致的程度高，可信度較高，研究結(jié)果可靠。

2.2呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷建議 經(jīng)過兩輪專家咨詢，確定了呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷部分的主要診斷指標(biāo)，由于篇幅原因只列出專家評(píng)價(jià)中有最高診斷價(jià)值(評(píng)分為4分)的癥狀、體征及輔助檢查(表2)。

2.3呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病抗菌藥物應(yīng)用建議 經(jīng)過兩輪專家咨詢，計(jì)算了17位專家對(duì)各種疾病選用不同抗菌藥物類別的用藥評(píng)價(jià)的中位數(shù)、變異系數(shù)和共識(shí)率，確定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病抗菌藥物臨床用藥相關(guān)指導(dǎo)建議(表3)。

2.4專家評(píng)價(jià)意見 由表2和表3評(píng)價(jià)結(jié)果可知，專家針對(duì)不同疾病的診斷和用藥都給出了指導(dǎo)建議，各評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)均<1，疾病診斷部分共識(shí)率均>65%，用藥合理性部分的共識(shí)率也均>70%，可見專家意見的集中程度較好。

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病主要診斷指標(biāo) Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

續(xù)表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病主要診斷指標(biāo) Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

續(xù)表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病主要診斷指標(biāo) Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病抗菌藥物使用建議 Tab.3 Suggestions on antibacterial agents use for common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

2.5實(shí)際應(yīng)用效果 將建議手冊(cè)贈(zèng)與160名基層門診醫(yī)生，并3個(gè)月后發(fā)放建議手冊(cè)使用情況電子調(diào)查問卷，回收率和有效率均為100.00%。91.88%的醫(yī)生認(rèn)為使用建議手冊(cè)很方便；91.25%的醫(yī)生認(rèn)為使用建議手冊(cè)對(duì)開具抗菌藥物處方有幫助，95%的醫(yī)生認(rèn)為有利于提高診斷水平；98.13%的醫(yī)生認(rèn)為有必要使用建議手冊(cè)并會(huì)向其他門診醫(yī)生推薦；對(duì)建議手冊(cè)感到滿意的醫(yī)生占88.13%，認(rèn)為建議手冊(cè)適用于基層醫(yī)院的醫(yī)生達(dá)99.38%；可見本手冊(cè)的使用情況良好，但仍有20.63%的醫(yī)生認(rèn)為建議手冊(cè)與平時(shí)就診存在一定差異。

3 討論

德爾菲法又稱專家咨詢法，通過匿名方式進(jìn)行幾輪函詢征求專家們的意見，是一種主觀評(píng)價(jià)的預(yù)測(cè)方法，其本質(zhì)是一種反饋匿名函詢法，主要是根據(jù)調(diào)查得到的情況，憑借專家知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行綜合的分析研究，尋求其特性和發(fā)展規(guī)律，并進(jìn)行預(yù)測(cè)的一種方法。被廣泛應(yīng)用與各類指標(biāo)體系的建立、手冊(cè)編制以及診斷量表的研究[19-22]。

3.1咨詢結(jié)果的可靠性分析 本研究所邀請(qǐng)的呼吸系統(tǒng)疾病診斷部分來自三甲醫(yī)院呼吸科且有基層工作經(jīng)驗(yàn)的臨床專家，對(duì)呼吸系統(tǒng)常見病的診斷有非常豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；用藥合理性部分16名專家來自三甲醫(yī)院專門負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的臨床藥師，1位學(xué)者來自于藥物研究領(lǐng)域，他們熟知如何正確用藥，并能夠協(xié)助指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，以上專家構(gòu)成，有利于建議手冊(cè)(呼吸系統(tǒng)部分)的制定。從兩輪專家咨詢結(jié)果可見，疾病診斷部分和用藥合理性部分的專家積極性均較高，說明專家對(duì)本研究比較支持，也比較感興趣；專家權(quán)威程度均>0.7，說明本研究所邀請(qǐng)的該領(lǐng)域?qū)＜覚?quán)威程度較高，結(jié)果可信；專家的協(xié)調(diào)程度一般用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來反映，變異系數(shù)也均在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)兩輪專家咨詢后，仍在0.5范圍波動(dòng)，可見協(xié)調(diào)程度較好，說明專家之間的意見分歧不大。

3.2疾病診斷條目評(píng)價(jià)結(jié)果討論 從本課題前期基礎(chǔ)[7]調(diào)研結(jié)果來看，基層醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)普遍較低，對(duì)基層許多常見細(xì)菌感染性疾病的診斷把握不準(zhǔn)，診斷不確定性會(huì)影響基層醫(yī)生正確合理的使用抗菌藥物[9]，因此，提高醫(yī)生對(duì)疾病診斷的專業(yè)知識(shí)有助于降低抗菌藥物的不合理使用。本研究將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病的診斷按癥狀、體征、輔助檢查三個(gè)部分進(jìn)行規(guī)范化處理，請(qǐng)專家對(duì)所列出的診斷條目進(jìn)行評(píng)價(jià)、修改和補(bǔ)充，確定了呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷部分的相關(guān)指標(biāo)比重，第二輪專家新增的診斷價(jià)值非常高的條目共5項(xiàng)，包括急性咽炎新增的癥狀“咽癢、咽干”；急性支氣管炎和慢性氣管炎新增的體征“雙肺呼吸音粗”；重癥肺炎新增的癥狀“發(fā)熱、咳嗽、咳痰”和體征“呼吸頻率>30次·min-1”。另外，本文只列出了診斷價(jià)值最高(評(píng)分為4分)的癥狀、體征和輔助檢查，診斷價(jià)值較高(評(píng)分為3分)，如重癥肺炎的癥狀“口唇及肢體發(fā)紺”、急性鼻咽炎的癥狀“頭痛、頭昏、咳嗽”等)、診斷價(jià)值一般(評(píng)分為2分，如急性鼻咽炎的體征“頸部淋巴結(jié)可腫大、有壓痛”)、診斷價(jià)值不高(評(píng)分為1分，如慢性鼻竇炎的癥狀“記憶力減退”)的相關(guān)疾病的癥狀、體征及輔助檢查將納入建議手冊(cè)中發(fā)放給基層醫(yī)生，輔助醫(yī)生診斷疾病。在基層檢查手段有限的情況下，門診醫(yī)生應(yīng)注意從患者的典型癥狀和體征上進(jìn)行疾病的鑒別，這里需要特別指出的是，重癥肺炎的處置中轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院是一項(xiàng)非常重要的措施，基層醫(yī)生須掌握這一項(xiàng)基本的技能。本研究通過專家共識(shí)得出了呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷價(jià)值較高的癥狀、體征及輔助檢查，基層醫(yī)生可以通過學(xué)習(xí)快速了解相關(guān)內(nèi)容，從而達(dá)到快速而正確的診斷疾病。

3.3用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果討論 目前，國(guó)內(nèi)促進(jìn)抗菌藥物合理使用的措施不盡相同，有制定指南和法規(guī)以促進(jìn)抗菌藥物合理使用的[14，23]，有采用干預(yù)手段(如教育干預(yù))促進(jìn)合理用藥的[24]，也有構(gòu)建抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系促進(jìn)合理用藥的[25]。這些方法各有利弊，指南和法規(guī)考慮的是國(guó)家的整體情況，在條目制定方面較為寬泛，沒有針對(duì)基層常見細(xì)菌感染性疾病抗菌藥物臨床用藥的相關(guān)指南和規(guī)范；干預(yù)手段也需要診斷和合理用藥的權(quán)威支持；構(gòu)建抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是從管理層角度出發(fā)，適用于臨床藥師和醫(yī)院管理層使用，不適用于基層臨床醫(yī)生。

本研究針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)生確定了呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病抗菌藥物臨床用藥相關(guān)指導(dǎo)建議，可以幫助基層醫(yī)生正確合理的使用抗菌藥物。本研究主要針對(duì)基層常見的以國(guó)際疾病編碼(ICD-10)分類的12種呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病的七大類抗菌藥物用藥進(jìn)行了合理性評(píng)價(jià)，由結(jié)果可以看出，在上呼吸系統(tǒng)疾病中，診斷為J00、J06等疾病時(shí)，不需要使用抗菌藥物；而診斷為J02、J03、J32時(shí)，可以使用抗菌藥物，J02、J03疾病首選青霉素類，J32選青霉素類則是可以使用或替代使用，當(dāng)J02、J03、J32疾病選用頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類時(shí)均是可以使用或替代使用。在下呼吸系統(tǒng)疾病中，當(dāng)診斷為J42、J98等疾病時(shí)，不需要使用抗菌藥物進(jìn)行治療；當(dāng)診斷為J18、J20、J21、J85、J86等疾病時(shí)，可以選用抗菌藥物進(jìn)行治療，J18、J20、J21等疾病選用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類抗菌藥物均是可以使用或替代使用；J85、J86等疾病選用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥物均是首選用藥，選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可酰胺類、硝基咪唑類則是可以使用或替代使用。合理用藥建議手冊(cè)方便簡(jiǎn)潔，可以幫助基層醫(yī)生快速而準(zhǔn)確的選擇合理的抗菌藥物種類，避免錯(cuò)誤使用抗菌藥物，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診呼吸系統(tǒng)抗菌藥物臨床用藥合理性及處方規(guī)范性。

3.4建議手冊(cè)評(píng)價(jià)情況 從基層醫(yī)生持續(xù)使用建議手冊(cè)3個(gè)月后的反饋情況看，他們對(duì)建議手冊(cè)的滿意度較高，超過90%的醫(yī)生覺得建議手冊(cè)使用起來非常方便，適合基層，對(duì)他們開具抗菌藥物處方和診斷疾病有幫助，能夠減少診斷時(shí)間，提高診斷水平，并表示還會(huì)向其他醫(yī)生推薦建議手冊(cè)；20.63%的醫(yī)生認(rèn)為建議手冊(cè)與平時(shí)就診存在差距，原因包括診斷條目針對(duì)性不高；有合并癥或并發(fā)癥存在時(shí)，不能完全依靠建議手冊(cè)等，我們將在未來的研究中克服不足之處。

綜上所述，本研究結(jié)合貴州基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體情況，針對(duì)呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病診斷和抗菌藥物用藥合理性進(jìn)行研究，編制了基層醫(yī)院門診常見細(xì)菌感染性疾病診斷和評(píng)價(jià)合理使用抗菌藥物建議手冊(cè)的呼吸系統(tǒng)部分，與其他系統(tǒng)疾病最終合成《基層醫(yī)院門診常見細(xì)菌感染性疾病診斷和評(píng)價(jià)合理使用抗菌藥物建議手冊(cè)》，它的特點(diǎn)是的簡(jiǎn)便、易懂、可信度高，可以為醫(yī)生正確診斷疾病和合理用藥提供參考，切實(shí)提高了基層門診常見細(xì)菌感染性疾病的診療和用藥水平。

本研究邀請(qǐng)專家的權(quán)威性、協(xié)調(diào)性與積極性均較好，但是受限于研究方法、研究范圍等因素，還存在一定局限性：本文只關(guān)注了ICD-10編碼前3位的呼吸系統(tǒng)常見細(xì)菌感染性疾病的七種抗菌藥物大類的用藥，像膿胸(J86)、肺炎，病原體未特指(J18)等一些疾病沒有按照感染細(xì)菌的不同、人群特征不同將適宜用藥進(jìn)行細(xì)分，未來研究還需開展更深層次的探索。