林劍清　　林全陽

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）復(fù)合全麻對老年胃腸手術(shù)患者胃腸道功能、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇2018年3月至2020年3月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科行胃腸手術(shù)的100例老年患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組患者采用全麻，觀察組患者給予超聲引導(dǎo)下SGB復(fù)合全麻。比較兩組患者在術(shù)后2 d胃腸道功能，術(shù)前、術(shù)后2 d炎癥因子[血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）]及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、皮質(zhì)醇（CORT）]的變化情況，并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后，觀察組患者的排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間分別為（38.98±7.41）min、（33.64±4.13）min、（24.18±7.02）min、（33.16±5.04）min，均明顯短于對照組的（46.10±8.19）min、（51.81±5.07）min、（30.64±6.41）min、（54.29±4.91）min（P<0.001）。術(shù)后，觀察組患者的CRP、TNF-α、IL-6、MDA、SOD、CORT水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的18.00%（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下SGB復(fù)合全麻可促進(jìn)老年胃腸手術(shù)患者的胃腸道功能恢復(fù)，減少炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的表達(dá)水平，有利于患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胃腸手術(shù);超聲引導(dǎo);星狀神經(jīng)節(jié)阻滯;胃腸道功能;炎癥因子;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0123-04

Effects of ultrasound-guided stellate ganglion block combined with general anesthesia on gastrointestinal function， inflammatory factors and stress response in the elderly patients undergoing gastrointestinal surgery

LIN Jianqing? ?LIN Quanyang

Department of Anesthesiology， Zhongshan Hospital Xiamen University， Xiamen? ?361004， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided stellate ganglion block（SGB） combined with general anesthesia on gastrointestinal function， inflammatory factors and stress response in elderly patients undergoing gastrointestinal surgery. Methods A total of 100 elderly patients who underwent gastrointestinal surgery in the Department of Anesthe from Zhongshan Hospital Xiamen University from March 2018 to March 2020 were selected for the study. According to the random number table method， the patients were divided into a control group and an observation group， with 50 cases in each group. Patients in the control group were treated with general anesthesia， and patients in the observation group were given SGB combined ultrasound-guided general anesthesia. The gastrointestinal function two days after surgery， and changes in the inflammatory factors （serum C-reactive protein [CRP]， tumor necrosis factor-α [TNF-α] and interleukin-6 [IL-6]）and stress response indicators（malondialdehyde [MDA]， superoxide dismutase[SOD]， cortisol [CORT]） two days before and after the surgery were compared between the two groups. The occurrence of postoperative complications was recorded. Results After the surgery， the defecation time， anal exhaust time， bowel sound recovery time， and first food intake time in the observation group were （38.98±7.41） min， （33.64±4.13） min， （24.18±7.02） min， and （33.16±5.04） min， respectively， which were significantly shorter than those of （46.10±8.19） min， （51.81±5.07） min， （30.64±6.41） min， and （54.29±4.91） min， respectively in the control group （P<0.001）. After the surgery， the levels of CRP， TNF-α， IL-6， MDA， SOD， and CORT in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.001）; the total postoperative complication rate in the observation group was 4.00%， which was significantly lower than that of 18.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided SGB combined with general anesthesia can promote the recovery of gastrointestinal function in elderly patients undergoing gastrointestinal surgery and reduce the expression level of inflammatory response and stress response， which is beneficial to the prognosis of patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Gastrointestinal surgery;Ultrasound-guided; Stellate ganglion block; Gastrointestinal function; Inflammatory factors; Stress response

胃腸道包括胃小腸、結(jié)腸、直腸，當(dāng)器官出現(xiàn)組織性病變時(shí)，就需要通過外科手術(shù)進(jìn)行治療[1-2]。老年胃腸手術(shù)患者由于機(jī)體免疫力低下，在胃腸手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激狀態(tài)下，血液重分布，內(nèi)臟血流減少，加之創(chuàng)傷性失血、手術(shù)出血、缺氧、酸中毒等影響，造成微循環(huán)障礙產(chǎn)生炎癥、充血、水腫，胃腸功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，直接導(dǎo)致胃腸蠕動功能不協(xié)調(diào)[3-4]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是通過抑制交感神經(jīng)，影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)理自穩(wěn)，激發(fā)機(jī)體自身免疫力，從而抑制手術(shù)創(chuàng)傷部位引起的炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子在胃腸道系統(tǒng)中的表達(dá)，利于患者預(yù)后的恢復(fù)[5]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下SGB復(fù)合全麻對老年胃腸手術(shù)患者胃腸道功能、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年3月至2020年3月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科行胃腸手術(shù)的100例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃腸手術(shù)指征條件[6]者;②意識清晰，可明確表達(dá)自身意愿，配合研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②伴有內(nèi)分泌、代謝類疾病者;③患有各類惡性腫瘤者。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。本研究已在廈門大學(xué)附屬中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下給予實(shí)施。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1治療方法? 兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后給予血壓、心電圖、動脈血?dú)獾谋O(jiān)測和記錄，構(gòu)建人體外周靜脈通道，給予緩慢靜脈滴注乳酸鈉林格液（≥4 ml/kg）。觀察組患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)行SGB措施。具體步驟如下：①患者仰臥后對手術(shù)部位的皮膚消毒擦拭后鋪巾，將無菌外科手術(shù)保護(hù)膜包裹在附有耦合劑D799-V260超聲探頭（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯公司）放置在第6頸椎平面，并同步將頻率參數(shù)設(shè)置為5～10 MHz，依次獲取頸長肌、頸部靜脈和動脈的超聲成像。②在超聲引導(dǎo)下采用25 G穿刺針通過平面內(nèi)進(jìn)針的方式抵達(dá)右側(cè)頸部長肌的前方、右側(cè)頸部動脈的后方，在回抽無血后，將7 ml濃度0.25%的鹽酸羅哌卡因（規(guī)格：10 ml，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，批號：20200128）緩慢注入，在注入完成后進(jìn)行25 min觀察，穿刺成功的標(biāo)志是臉部皮膚呈現(xiàn)少量汗滴、眼部發(fā)生霍納綜合征。對照組患者不給予SGB。

1.2.2全身麻醉措施? ①麻醉誘導(dǎo)：兩組患者肘部靜脈分別緩慢注射苯磺順阿曲庫銨（0.2 mg/kg）（規(guī)格：5 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，批號：20191216）、咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）（規(guī)格：10 mL：50 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，批號：20190104）、枸櫞酸舒芬太尼（0.5 μg/kg）（規(guī)格：1 mL：50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H2005-4171，批號：202001005）、依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）（規(guī)格：10 ml∶20 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，批號：YT210310），患者給予機(jī)械通氣對呼吸系統(tǒng)加以輔助，設(shè)置參數(shù)：機(jī)械通氣頻率為12次/min，氧氣流量為2 L/min，氧合指數(shù)為50%，吸入或呼出的氣量為6～8 ml/kg，呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg，吸呼比為1/2;②麻醉維持：兩組患者均將丙泊酚5～8 mg/（kg·h）（規(guī)格：20 ml∶0.2 g，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字J20160089，批號：20200713）、苯磺順阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）、鹽酸瑞芬太尼0. 1～0. 5 μg/（kg· min ）（規(guī)格：1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，批號：20191110）依次進(jìn)行靜脈輸注，腦電雙頻指數(shù)保持在40～60范圍以內(nèi)。在胃腸手術(shù)結(jié)束前30 min，再給予5 μg的枸櫞酸舒芬太尼、10 mg的托烷司瓊（規(guī)格：2 mg，海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060288，批號：20191223）、0.05 mg鹽水瑞芬太尼靜脈注射，在手術(shù)結(jié)束后迅速采取經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液的配置為濃度0.9%氯化鈉溶液100 ml+舒芬太尼1～2 μg/ml，患者自控鎮(zhèn)痛的所需劑量為1 ml，輸注速度為2 ml/h，靜脈泵鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min，維持鎮(zhèn)痛直到術(shù)后2 d，在此過程中在不同時(shí)段評估兩組患者的視覺模擬評分法（VAS）評分，VAS總分為10分，當(dāng)術(shù)后患者的VAS評分≥3分，給予靜脈鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施，具體如下：注射劑量40 mg帕瑞昔布鈉（規(guī)格：40 mg，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130044，批號：20200125）。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2 d觀察胃腸道功能、炎癥因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。①胃腸道功能：觀察并記錄兩組患者術(shù)后排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間;②炎癥因子：取患者肘靜脈血4 ml，采用離心機(jī)（離心半徑：8 cm，轉(zhuǎn)速：3000 r/min）離心10 min，提取上層血清液，檢測血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）指標(biāo)水平，均采用深圳晶美生物工程有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒測定;③氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前后采集兩組患者空腹靜脈血，離心后分離血清，丙二醛（malondialdehyde，MDA）測定使用硫代巴比妥酸法，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、皮質(zhì)醇（cortisol）的測定使用酶聯(lián)免疫吸附法（由深圳欣博盛生物科技有限公司提供試劑盒）;分別記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括腹部脹氣、尿潴留，切口感染、靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后，觀察組患者的排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對照組（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者炎癥因子情況比較

術(shù)前兩組患者CRP、TNF-α和IL-6水平相近（P>0.05），術(shù)前兩組患者M(jìn)DA、 SOD、CORT水平相近（P>0.05）;術(shù)后，觀察組患者的CRP、TNF-α和IL-6水平均明顯低于對照組（P<0.001）。見表3。

2.3兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者M(jìn)DA、 SOD、CORT水平相近（P>0.05）;術(shù)后，觀察組患者的MDA、 SOD、CORT水平均明顯低于對照組（P<0.001）。見表4。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者在術(shù)后發(fā)生腹部脹氣1例，尿潴留1例，對照組患者在術(shù)后發(fā)生切口感染2例，靜脈血栓2例，腹部脹氣3例，尿潴留2例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）。

3 討論

胃腸道作為人體消化系統(tǒng)中的重要器官，在人體免疫功能中占據(jù)重要的地位[7]。胃腸外科主要用于診治消化道腫瘤，以及消化系統(tǒng)急腹癥，臨床治療以手術(shù)為主[8-9]。老年胃腸手術(shù)患者由于在術(shù)前的麻醉插管、術(shù)中牽拉臟器以及手術(shù)切口帶來的創(chuàng)傷較大，術(shù)后拔管等操作均會導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝異常及臟器功能障礙，降低機(jī)體免疫功能，加重炎癥反應(yīng)，不利于疾病恢復(fù)[10-11]。

SGB是一種疼痛門診常用的微創(chuàng)治療方法，是將局部麻醉藥注射在含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)，以達(dá)到頸交感干、頸交感神經(jīng)節(jié)與節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)及其支配范圍的可逆性阻滯，從而發(fā)揮對神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)綜合性的調(diào)節(jié)作用[12-13]。近年來，SGB的研究結(jié)果表明，SGB臨床用于治療原發(fā)性高血壓和低血壓、低熱和低體溫，多汗和乏汗，肥胖和消瘦、甲亢和甲減、嗜睡和失眠，可使失調(diào)的機(jī)體趨于正常[14-15]。

在機(jī)體手術(shù)創(chuàng)面遭受到病菌感染后，CRP作為一種急性蛋白可迅速釋放到血液中，對補(bǔ)體和吞噬細(xì)胞的吞噬效果產(chǎn)生激活作用，增加機(jī)體炎癥程度[16]。IL-6是調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜炎炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，是通過在TNF-α的刺激下由單核-巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生，兩者作為重要的促炎細(xì)胞因子均參與急性期炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展[17-18]。胃腸道手術(shù)過程中的麻醉、手術(shù)相關(guān)的各種心理刺激及軀體創(chuàng)傷刺激作為應(yīng)激源貫穿整個(gè)圍術(shù)期，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組患者的炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6水平以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA、SOD、CORT均明顯低于對照組（P<0.05），通過分析是由于以下三個(gè)方面原因：①SGB可擴(kuò)張血管，促使下丘腦的血流量增加，能抑制腎上腺髓質(zhì)、腦垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素等應(yīng)激激素，減輕胃腸手術(shù)過程中所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù);②SGB通過抑制機(jī)體交感神經(jīng)興奮性，糾正神經(jīng)介質(zhì)分泌障礙引起的胃腸動力紊亂，提高患者胃腸道的蠕動和排空;③SGB可直接對免疫系統(tǒng)發(fā)揮激活的作用，通過分泌免疫激活劑，從而增強(qiáng)患者的免疫細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性，削弱炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，抑制炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6和氧化應(yīng)激因子MDA、SOD、CORT的水平表達(dá)[19-20]。采用超聲引導(dǎo)下SGB復(fù)合全麻的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明超聲引導(dǎo)下SGB的安全性高，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。本研究的不足之處在于未分析SGB對疼痛、心腦血管的作用，因此有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SGB復(fù)合全麻可促進(jìn)老年胃腸手術(shù)患者的胃腸道功能的恢復(fù)，減少炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的表達(dá)，有利于患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

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[20]? 周昶，吳葒，張永志，等.超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對老年胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后胃腸道功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2021，41（9）：1843-1846.

（收稿日期：2021-05-31）