樊亞麗，漆沄，孫欣榮，賀雙

(1.西安醫(yī)學(xué)院 研究生處，陜西 西安 710021；2.西安市胸科醫(yī)院 婦兒結(jié)核科，陜西 西安 710000；3.西安市兒童醫(yī)院 呼吸科，陜西 西安 710003)

結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病叫結(jié)核病(TB)，眾所周知TB是嚴(yán)重危害人類生命和健康的傳染性疾病，自抗結(jié)核藥物的使用，全世界的結(jié)核病發(fā)病率有顯著的降低趨勢，但是近些年來，全世界各國報道結(jié)核病又有回升趨勢。我國的肺結(jié)核(PTB)患者占全球四分之一，是PTB高負(fù)擔(dān)的國家之一。PTB的早期診斷，并及時進(jìn)行有效治療及隔離管理，能減少在人類中傳播，避免造成危害人類健康的公共問題。

γ干擾素釋放試驗分析技術(shù)(IGRA)是一種體外免疫分析方法，可用來檢測結(jié)核分枝桿菌感染，其中結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗T-SPOT.TB是基于全血的酶聯(lián)免疫吸附分子技術(shù)(ELISPOT)和外周血單個核細(xì)胞(PBMC)培養(yǎng)的酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)。近年來，對支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行T-SPOT.TB檢測用來診斷肺結(jié)核病的應(yīng)用價值也得到了證實，被大家所認(rèn)可，成為另一種診斷肺結(jié)核病的較好的檢測方法。本研究將通過結(jié)核桿菌RNA檢查、培養(yǎng)、涂片以及T-SPOT.TB四種檢測方法對219位疑似為肺結(jié)核患者的肺泡灌洗液進(jìn)行檢測，對此四種檢測方法進(jìn)行評估，了解各方法在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值，為肺結(jié)核病診斷提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2018年3月之間入住西安胸科醫(yī)院并疑似為肺結(jié)核的219位患者為研究對象。

肺結(jié)核病診斷依據(jù)：根據(jù)2008年中華人民共和國衛(wèi)生部出版的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》來確診斷肺結(jié)核：①患者根據(jù)細(xì)菌學(xué)或病理檢測證實并診斷肺結(jié)核；②患者有典型肺結(jié)核病影像學(xué)改變及臨床癥狀，并且排除其他相似疾病，給予抗結(jié)核治療后有效，即便實驗室檢測結(jié)果為陰性(如涂片、培養(yǎng))，仍然被診斷肺結(jié)核病。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集所納入的219位疑似為肺結(jié)核患者的相關(guān)資料，其包括：(1)一般情況：性別、年齡；(2)臨床診斷及最終診斷；(3)實驗室檢測結(jié)果：肺泡灌洗液結(jié)核桿菌RNA檢查，培養(yǎng)，涂片及T-SPOT.TB結(jié)果。

1.2.2 肺泡灌洗標(biāo)本采集

肺泡灌洗液標(biāo)本采集按照《纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南(方案)》進(jìn)行操作，留取標(biāo)本。219位疑似為肺結(jié)核患者全部用纖維支氣管鏡在相應(yīng)的病變部位選擇相應(yīng)的肺段進(jìn)行灌洗留取肺泡灌洗液(BALF)作為標(biāo)本。

肺泡灌洗結(jié)核桿菌RNA：半小時內(nèi)將采集的樣本及時送檢，肺泡灌洗結(jié)核桿菌RNA將嚴(yán)格遵循結(jié)核分枝桿菌核酸檢測試劑盒(恒溫擴(kuò)增)的使用說明書進(jìn)行操作檢測。

肺泡灌洗結(jié)核桿菌培養(yǎng)：樣本經(jīng)過常規(guī)處理后，嚴(yán)格依照全國的結(jié)核病菌學(xué)檢驗標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程進(jìn)行培養(yǎng)(酸性羅氏培養(yǎng)基)。

肺泡灌洗涂片找抗酸桿菌：標(biāo)本采集后立刻送檢，進(jìn)行涂片抗酸桿菌染色，并采用電子顯微鏡進(jìn)行鏡檢。報告標(biāo)準(zhǔn)為下：(1)陽性：①應(yīng)用顯微鏡觀察300個連續(xù)且不同的視野后，發(fā)現(xiàn)每100個視野中均有抗酸結(jié)核桿菌且數(shù)量為3到9條，則為(+)；②應(yīng)用顯微鏡觀察100個連續(xù)且不同視野后，發(fā)現(xiàn)每10個視野中均有抗酸結(jié)核桿菌且數(shù)量為1到9條，則為(2+)；③應(yīng)用顯微鏡觀察50個連續(xù)且不同視野后，發(fā)現(xiàn)每個視野中均有抗酸結(jié)核桿菌且數(shù)量為1到9條，則為(3+)；④應(yīng)用顯微鏡續(xù)觀察50連續(xù)且不同個視野后，發(fā)現(xiàn)每個視野中均能找到抗酸結(jié)核桿菌且數(shù)量≥10條，則為(4+)。(2)陰性：若應(yīng)用顯微鏡觀察300個連續(xù)且不同視野均未發(fā)現(xiàn)抗酸結(jié)核桿菌，則為陰性(-)。

T-SPOT.TB：標(biāo)本采集后立刻送檢，在樣本中提取PBMC，進(jìn)行培養(yǎng)顯色，觀察抗原A/B及陰性對照斑點數(shù)的情況來判定其陽性及陰性結(jié)果。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為下。陽性：陰性對照孔斑點數(shù)＜6個，并且同時抗原A/B斑點數(shù)減陰性對照孔斑點數(shù)所得的差值＞6個或陰性對照孔斑點數(shù)≥6個，并且抗原A/B斑點數(shù)≥2×陰性對照孔斑點數(shù)。陰性：如果發(fā)現(xiàn)不符合上述條件，并且同時陽性質(zhì)控對照正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計應(yīng)用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。中位數(shù)(四分位數(shù)間距)用來表示不符合正態(tài)分布的計量資料。%用來表示計數(shù)資料。組間靈敏度和特異度比較則是采用χ檢驗進(jìn)行檢驗，均以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者基本情況

入選的219例疑似為肺結(jié)核患者中最終明確診斷為肺結(jié)核病患有113例，非肺結(jié)核106例。肺結(jié)核病患者中男性為63例，女性為50例，年齡為32歲(18～58歲)；非肺結(jié)核患者中男性為53例，女性為53例，年齡為36歲(18～59歲)。

2.2 在肺結(jié)核病的診斷中不同種檢測方法靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)的比較

嚴(yán)格依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肺結(jié)核病，對四種檢測方法進(jìn)行比較，見表1。在本研究中對BALF進(jìn)行結(jié)核桿菌RNA、培養(yǎng)、涂片以及T-SPOT.TB檢測，在肺結(jié)核病的診斷中的靈敏度分別為：74.3%，45.1%，39.8%，85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=87.574，＜0.001)；只有BALF結(jié)核桿菌培養(yǎng)與涂片兩種檢測方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ=0.652，＞0.05)，其余檢測方法兩兩對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=5.144，80.375，＜0.05)。本研究對BALF進(jìn)行結(jié)核桿菌RNA、培養(yǎng)、涂片檢查以及T-SPOT.TB檢測，在肺結(jié)核病診斷中的特異度分別為：99.1%、98.1%、98.1%、93.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.282)。

表1 對BALF進(jìn)行結(jié)核桿菌RNA、培養(yǎng)、涂片、T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較

3 討 論

結(jié)核分枝桿菌入侵患者呼吸道后引起的慢性傳染性疾病叫肺結(jié)核。在傳染病群中肺結(jié)核是危害人類生命健康的重要疾病之一，近些年來，肺結(jié)核發(fā)病率再度出現(xiàn)回升趨勢，成為危害人類健康的公共問題之一。由于臨床工作中有部分肺結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)較不典型，影像學(xué)改變的特異度不明顯，其傳統(tǒng)對肺結(jié)核診斷以細(xì)菌性檢查(痰培養(yǎng)等)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其陽性率不高，所以診斷常較臨床診斷有延誤，因此有必要尋找一種敏感性及特異性強(qiáng)的方法為臨床醫(yī)師診斷肺結(jié)核提供依據(jù)。

在臨床實踐中，對于肺結(jié)核診斷常用的方法有痰培養(yǎng)、痰液涂片抗酸染色，其中痰培養(yǎng)為診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，由于在臨床上很難從一些患者那里獲得標(biāo)本，從而影響檢測結(jié)果；呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的重要輔助工具纖維支氣管鏡，它可以直接在病灶部位留取標(biāo)本，不僅可提高了獲得菌體的機(jī)會、降低標(biāo)本的污染機(jī)率，而且適合無痰、標(biāo)本留取困難的患者檢測。本研究中就是留取BALF作為標(biāo)本，對其進(jìn)行結(jié)核桿菌RNA、涂片、培養(yǎng)及T-SPOT.TB檢測，大大降低了其他因素對檢測方法的干擾。

涂片檢查因由于其價格低廉一直成為臨床上用來診斷結(jié)核病常用方法之一。在本研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BALF進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌涂片檢測，其檢測特異度雖然較高，但在靈敏度均較其他三種方法低，考慮與涂片檢查只能檢測出來活力比較旺盛的菌體，同時其檢測方法還受患者免疫功能改變及菌體的生物學(xué)特征變化的影響，并且受制于支氣管鏡灌洗中分枝桿菌數(shù)影響，故導(dǎo)致漏檢人數(shù)較多，肺結(jié)核的患者不能及時進(jìn)行有效治療及隔離管理，致使病情進(jìn)一步擴(kuò)散。

肺結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是羅氏培養(yǎng)法，本研究中發(fā)現(xiàn)將BALF作為標(biāo)本進(jìn)行羅氏培養(yǎng)，其靈敏度為45.1%，較涂片檢測39.8%高，但是其通過統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩種方法在診斷肺結(jié)核中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，而且培養(yǎng)時間較長，常規(guī)需要2～8周，因此羅氏培養(yǎng)時間上也常常滯后于臨床診斷及治療，并且其假陰性率較高，同樣增加了漏診率和誤診率。

既往吳璇等人研究結(jié)果顯示肺泡灌洗液SAT-TB檢測具有較高靈敏度；此次研究中顯示得出相似結(jié)果，肺泡灌洗液SAT-TB檢測為74.3%，明顯高于涂片檢測及羅氏培養(yǎng)。SAT-TB檢測可以區(qū)分出來活菌或死菌，在診斷肺結(jié)核比傳統(tǒng)的PCR技術(shù)更好，準(zhǔn)確率更高。但在本研究中發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB檢測較SAT-TB檢測更為有優(yōu)勢，其敏感度及特異度等較SAT-TB方法的更高。T-SPOT.TB是一種以特異性抗原為刺激源，同時采用ELISPOT診斷結(jié)核感染的新型檢測方法。在本研究中顯示，T-SPOT.TB靈敏度為85.0%，較其他三種方法均高，并與國內(nèi)研究報道T-SPOT.TB的特異度及靈敏度均相似，這說明與其他三種檢測方法相比T-SPOT.TB 在診斷肺結(jié)核中的真實性更大，而且T-SPOT.TB檢測方法受激素等藥物影響相比較小，但如果機(jī)體內(nèi)特異性T細(xì)胞產(chǎn)生效率低下時會引起其結(jié)果的偏移，例如在機(jī)體發(fā)生細(xì)胞免疫之前采集標(biāo)本，或患者為合并有免疫系統(tǒng)功能不全的重癥結(jié)核患者，都可能會引起T-SPOT.TB檢測結(jié)果為陰性，因此仍然不能單獨根據(jù)T-SPOT.TB檢測為陰性從而排除活動性結(jié)核，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分析及診斷。

4 結(jié) 論

綜上所述，以上四種方法在診斷肺結(jié)核病上各有其優(yōu)缺點。相比之下，在此次研究的四種方法中對肺結(jié)核病的診斷具有較高的價值及臨床指導(dǎo)意義的方法是T-SPOT.TB檢測，但不能僅單靠該方法的陽性或陰性結(jié)果而診治，當(dāng)T-SPOT.TB檢測結(jié)果為陰性時，還應(yīng)考慮是否有干擾因素干擾，同時結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)的改變以及其他檢測方法來診治，從而提高診斷肺結(jié)核病靈敏度和特異度，減少誤診及漏診率，一同作為診斷結(jié)核病的依據(jù)。