吳 情， 王慧慧， 華洪飛， 張 挺， 肖國岫， 徐 斌

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院口腔科，上海 200240）

臨床口腔外科手術(shù)拔除下頜第三磨牙后，相鄰下頜第二磨牙的遠中常會發(fā)生牙周問題，如牙齒松動、咬合不適、疼痛等[1]。文獻報道在2 年的隨訪中，有43.3%患者的探診深度（PD）大于7 mm，有32.1%患者的遠中骨缺損大于4 mm[2-3]。 針對下頜第二磨牙遠中骨缺損，骨移植為常見的手術(shù)方法之一。 骨缺損部位可以使用多種植骨材料， 包括自體骨、同種異體骨、 富血小板血漿、 富血小板的纖維蛋白（PRF）、人工合成骨替代材料等[4-6]。PRF 包含聚合的纖維蛋白及血小板、 白細胞、細胞因子、干細胞等，具有制作簡單、成本低的特點，為改善口腔局部愈合和促進再生開辟新思路[7]。 PRF 由自體血制成，避免了免疫排斥及感染風險，無安全隱患，價格低廉。但是，單純PRF 機械強度不足，支撐力差。自體骨具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)特性，是骨再生的金標準。 自體骨在體內(nèi)降解后，體積損失較少，可以支撐起骨缺損修復(fù)空間，防止軟組織塌陷[8]。 在PRF 聯(lián)合自體骨的臨床應(yīng)用中，即刻種植、拔牙位點保存、牙周骨缺損修復(fù)等被證實可有效減輕術(shù)后反應(yīng)及修復(fù)骨缺損[9-12]。下頜第三磨牙區(qū)域遠中頰側(cè)位于外斜線區(qū)域，該區(qū)域骨量豐富，利用超聲骨刀去除拔牙骨阻力的同時，可在該區(qū)域制備足量自體骨，避免了二次術(shù)區(qū)創(chuàng)傷，且安全可靠[13-15]。 因此，聯(lián)合PRF 能良好地促進軟硬組織修復(fù)及抗感染能力，使自體骨具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)性。 利用PRF 能促進骨再生，改善自體骨的早期骨吸收，降低自體骨骨吸收速率，以達到更佳的骨缺損修復(fù)效果。 文獻關(guān)于此類隨機對照實驗的報道較為少見。 因此，本研究通過嚴格設(shè)計隨機對照實驗， 來提供真實可靠的證據(jù)。 本研究通過超聲骨刀收集自體骨，聯(lián)合PRF 將其植入第三磨牙拔除后的牙槽窩，根據(jù)臨床和放射學(xué)指標評價下頜第二磨牙遠端骨缺損的修復(fù)效果，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生處理阻生齒拔除后第二磨牙遠中的骨缺損提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取在2019 年8 月—2020 年8 月間在上海市第五人民醫(yī)院口腔科就診的下頜第三磨牙水平骨阻生患者。 該研究遵循了赫爾辛基宣言的宗旨，涉及人體研究，經(jīng)我院倫理委員會批準，倫理批號為（2019）倫審第（146）號，并囑患者簽署知情同意書。本研究共計招募50 例病例，其中10 例拒絕繼續(xù)參與，根據(jù)隨機對數(shù)表對實驗組與對照組納入病例進行分組，每組各20 例，其中術(shù)后3、6 個月時各失訪2 例，最終36 例納入統(tǒng)計分析。納入標準：①患者身體健康，年齡20~40 歲，無全身系統(tǒng)性疾病及拔牙禁忌證； ②術(shù)前相鄰第二磨牙遠中骨缺損深度（ODD）（牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界）大于5 mm；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。 排除標準：①智齒冠周炎癥未得到控制；②相鄰第二磨牙遠中面已發(fā)生齲壞；③下頜第三磨牙及相鄰第二磨牙有牙髓炎及根尖炎癥者； ④相鄰第二磨牙已缺失者；⑤全身拔牙禁忌證及術(shù)后無法配合者。

1.2 隨機化、盲法實施及外科手術(shù)過程

使用含隨機數(shù)的不透明信封進行隨機化。 若一個患者2 側(cè)阻生齒均符合納入標準，則隨機一側(cè)為實驗組，另一側(cè)為對照組。 由研究助手分配信封給患者，由于手術(shù)的植骨過程及手術(shù)時間差異，患者無法做到盲法， 僅對負責結(jié)局評估測量的研究者設(shè)盲。

手術(shù)均由具有豐富口腔頜面外科手術(shù)經(jīng)驗及能熟練進行微創(chuàng)阻生齒拔除的主治醫(yī)師進行。 ①實驗組：于患者第二磨牙遠中牙齦處做角形切口，以充分顯露手術(shù)野， 用超聲骨刀去除覆蓋于第三磨牙的骨壁，適度向遠中及頰側(cè)延伸，增加取骨量，充分暴露，去除牙冠阻力及牙根阻力，然后將阻生齒取出。刮除殘余囊壁組織，用0.9%氯化鈉溶液沖洗。 利用超聲骨刀收集碎骨塊及骨屑，并混合已預(yù)先制備的PRF 凝膠（3 000 r/min，10 min），將混合物填充于拔牙后的牙槽窩； 植入的骨量高度達釉牙骨質(zhì)界水平，再用PRF 膜覆蓋在骨缺損區(qū)表面后縫合（圖1）。對照組拔除后用0.9%氯化鈉溶液沖洗， 復(fù)位縫合黏骨膜瓣。 實驗組和對照組均于術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛鈉1.5 g，每日2 次，靜脈輸液3 d，配合氯己定含漱液，7 d 后拆線。

圖1 外科手術(shù)過程Figure 1 Surgical procedure

1.3 觀察指標及結(jié)果評估

1.3.1 術(shù)后癥狀嚴重度評定量表(PoSSe) PoSSe 是Ruta 等[16]于2000 年，通過調(diào)查大量拔牙術(shù)后患者及文獻回顧設(shè)計了飲食、言語、感覺、外觀（腫脹）、疼痛、 惡心度及日常生活7 個方面的問題。 術(shù)前記錄患者年齡、性別、聯(lián)系電話。術(shù)中記錄拔牙持續(xù)時間。術(shù)后1 周復(fù)診時由患者單獨完成PoSSe （由問卷星制作的網(wǎng)絡(luò)問卷），并記錄相關(guān)不良反應(yīng)，若患者未及時復(fù)診則電話聯(lián)系進行隨訪。 手術(shù)時間于術(shù)后即刻記錄，PoSSe 在術(shù)后7 d 拆線時填寫并記錄。

1.3.2 觀察指標 主要指標：ODD；次要指標：探診深度（PD），附著水平（AL）。 囑患者術(shù)后3、6 個月時復(fù)診，拍攝錐形束CT（CBCT）（PLANMECA 公司，芬蘭）。 應(yīng)用CBCT 測量術(shù)后即刻，術(shù)后3、6 個月時第二磨牙術(shù)后遠中牙槽骨的ODD，即第二磨牙遠中牙槽骨頰軸角、舌軸角及牙槽骨嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處垂直距離的平均值，并將其與術(shù)前對比。 圖2 展示的為橫切面位于釉牙骨質(zhì)界水平，冠狀面為垂直且通過牙體中心點，展示的界面為矢狀面。 患者術(shù)后3、6 個月時復(fù)診， 檢查創(chuàng)口愈合情況， 術(shù)后第3個月開始行第二磨牙牙周探診檢查（PD、AL），評估第二磨牙的牙周情況。 PD：在術(shù)后3、6 個月時分別選取遠中頰側(cè)、遠中舌、遠中3 個位點，并以約20 g時壓力進行測量。 AL：釉牙骨質(zhì)界至齦溝底部的距離，分別測量在術(shù)后3、6 個月遠中頰側(cè)、遠中舌、遠中3 個位點的數(shù)據(jù)，并取平均值。 所有數(shù)據(jù)均由術(shù)者以外的獨立檢查者完成并記錄。

圖2 下頜第二磨牙遠中面CBCT 復(fù)查影像Figure 2 Comparison of CBCT images of distal-buccal aspect of the mandibular second molar

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料以平均值±標準差（±s）表示，入組患者基線數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，P>0.05 代差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組與對照組的PoSSe 評分差異采用t 檢驗。 在療效評估（ODD、PD、AL）中，實驗組和對照組的組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；組間比較采用配對t 檢驗， 實驗組與對照組的變化量采用Mann-Whitney U 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后ODD 比較

如表1 所示， 實驗組和對照組患者在年齡、阻生齒分類、ODD 等方面無統(tǒng)計差異， 表明實驗組和對照組在人口基線特征方面是同質(zhì)的。 實驗組和對照組的ODD 在術(shù)后3、6 個月時與術(shù)前相比，均有顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），詳見表2。 術(shù)后3 個月相對術(shù)前的比較中，實驗組ODD平均減少3.99 mm，對照組平均減少2.77 mm；術(shù)后6 個月相對術(shù)前的比較中，實驗組平均減少4.22 mm，對照組平均減少3.47 mm， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表1 入組患者基線數(shù)據(jù)Table 1 baseline data of enrolled patients

表2 實驗組與對照組觀測指標對比Table 2 Comparison of the outcome variables between experimental and control groups

2.2 術(shù)后PD、AL 比較

本研究在術(shù)后3、6 個月所得的數(shù)據(jù)中，在各時間點PD、AL 的比較中， 實驗組和對照組未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。如表3 所示，在術(shù)后各個時間點的比較中， 發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后6 個月相對術(shù)前，PD平均減少0.38 mm， 對照組PD 平均減少0.19 mm，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)后6 個月與術(shù)前的比較中，實驗組AL 平均減少0.62 mm，對照組平均減少0.59 mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在實驗組與對照組PD 的比較中， 術(shù)后6 個月與術(shù)后3個月時相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 實驗組與對照組觀測指標變化量對比Table 3 Comparison of the reduction of outcome variables between the experimental and control groups

2.3 術(shù)后PoSSe 評分及手術(shù)時間比較

術(shù)后反應(yīng)評價采用PoSSe 進行評分，由于對照組無需進行取骨、 植骨等操作， 實驗組平均用時40.8 min，對照組平均為18.3 min，用時小于實驗組，P<0.001（表4）。在術(shù)后第7 d PoSSe 的評價中，實驗組較對照組在進食、語言、感覺、外觀等方面顯示出更高的評分， 預(yù)示實驗組較對照組術(shù)后反應(yīng)更大，術(shù)后的不適癥狀更多，但是差異未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義。 因為操作時間不同，患者與術(shù)者在治療過程中可能無法做到盲法， 也對評分的實驗結(jié)果可能造成一定影響。

表4 實驗組與對照組PoSSe 評分及手術(shù)時間對比Table 4 Comparison of PoSSe scores and operation time between the experimental and control groups

3 討論

本研究中，實驗組在術(shù)后3、6 個月時與對照組相比，ODD 顯著降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后各時間點，ODD 與基線數(shù)據(jù)相比， 術(shù)后6 個月相對術(shù)前，對照組平均減少3.47 mm，實驗組平均減少4.22 mm。 這一結(jié)果與文獻報道術(shù)后6 個月相對術(shù)前，實驗組ODD 減少了5.2 mm 的結(jié)果相似[15]。本研究中， 在AL 水平和PD 方面未觀察到顯著性差異。文獻報道，在僅使用自體骨修復(fù)遠中骨缺損的隨機對照實驗中，PD 在術(shù)后6 個月到12 個月存在（0.1±0.5） mm 的變化量，但無統(tǒng)計學(xué)差異。 由于第二磨牙的遠中牙根表面容易受到菌斑的影響，口腔衛(wèi)生難以控制，有報道顯示，結(jié)合洗必泰漱口水給藥，術(shù)前牙周刮治、術(shù)中根面平整等利于牙周組織改建及骨生成[17]。 與本研究結(jié)果有差異可能與未在牙周刮治、根面平整等利于牙周組織改建方面進行有效控制。 我們得出關(guān)于牙周PD 和AL 的結(jié)論僅能作為參考，需要后續(xù)提高實驗樣本量及改良實驗方案來進一步評價。 本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后不適感較對照組更為嚴重，這可能與手術(shù)時間延長有關(guān)， 且患者無法對他們的治療保持不知情，這些因素都可能影響了PoSSe 評分。 本研究中，實驗組出現(xiàn)了1 例神經(jīng)損傷， 在術(shù)后1 個月逐漸恢復(fù)。 實驗組和對照組均出現(xiàn)了1 例感染，經(jīng)過抗生素、地塞米松對癥治療，清除拔牙創(chuàng)移植材料、不良血凝塊后緩解。 在實驗組中，植骨過程中將骨移植物擠壓到拔牙窗骨缺損部位可能會給下牙槽神經(jīng)增加一定壓力，以及植骨術(shù)后的水腫、感染等均可能影響下牙槽神經(jīng)。 雖然感染癥狀可以通過使用抗生素來控制，但本研究中對出現(xiàn)感染癥狀的患者，統(tǒng)一采用完全清除移植骨并結(jié)合抗生素的治療方法。

本研究主要招募的患者的年齡為20~40 歲，由于樣本量設(shè)計相對較小， 本研究無法按照年齡、性別、拔牙位點等進行亞組分析。 但我們認為隨機區(qū)組設(shè)計很有必要，包括積極控制第三磨牙的阻生角度、接觸面積、骨缺損的寬度等混雜因素。 本研究考慮到由于隨機化過程可以控制混雜因素，對照組和實驗組的基線數(shù)據(jù)也基本是同質(zhì)的， 故本研究未設(shè)計上述變量。

綜上所述，本研究使用超聲骨刀拔除下頜第三磨牙所截取的牙槽骨作為自體骨來源，并將其混合自體PRF，以此來改善下頜第二磨牙遠中的牙周骨缺損，該方法是一種相對安全、有效、成本相對低廉且易獲取的治療方案。