張吉剛，楊德軍，王兆旭

南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473000

乳腺癌是臨床常見的女性惡性腫瘤，乳腺癌根治術(shù)是臨床首選的治療方法，通過徹底切除腫瘤組織可以控制腫瘤轉(zhuǎn)移、惡化，但患者圍手術(shù)期疼痛明顯，特別是手術(shù)涉及范圍較廣時，術(shù)中清掃淋巴結(jié)會對患者造成牽拉損傷，引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)沖動，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來，全身麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯，可對患者大腦皮層產(chǎn)生抑制，但無法將中樞傳導(dǎo)完全阻斷，術(shù)后疼痛感明顯，隨著超聲檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行前鋸肌阻滯，可以輔助全身麻醉并直接作用于單側(cè)的肋間神經(jīng)，可緩解患者的術(shù)后疼痛程度，通過超聲引導(dǎo)可以避免對患者造成損傷，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本研究分析了超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月至2019年11月在南陽市第二人民醫(yī)院擬接受全身麻醉乳腺癌根治術(shù)的300例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為女性，年齡19～65歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；④均為原發(fā)性乳腺癌；⑤TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性乳腺癌；②合并其他部位惡性腫瘤；③有成癮性藥物使用史；④合并免疫系統(tǒng)疾?。虎莺喜⒚范?、肺結(jié)核等嚴(yán)重傳染性疾病。采用隨機數(shù)字表、單盲法將300例乳腺癌患者分為研究組和對照組，每組150例，對照組患者乳腺癌根治術(shù)中給予全身麻醉，研究組患者乳腺癌根治術(shù)中給予超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉。研究組患者年齡36～65歲，平均（46.2±5.0）歲；病變部位：左側(cè)75例，右側(cè)75例；ASA分級：Ⅰ級78例，Ⅱ級34例，Ⅲ級38例；TNM分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期94例。對照組患者年齡33～65歲，平均（44.8±6.7）歲；病變部位：左側(cè)83例，右側(cè)67例；ASA分級：Ⅰ級73例，Ⅱ級39例，Ⅲ級38例；TNM分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期88例。兩組患者年齡、病變部位、ASA分級、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者乳腺癌根治術(shù)中給予全身麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室監(jiān)測心率、血壓、血氧，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）降至50以下時氣管插管，連接呼吸機，設(shè)置呼吸頻率為10次/分鐘，8～10 ml/kg潮氣量，丙泊酚目標(biāo)靶控血漿濃度為3～4 μg/ml；瑞芬太尼目標(biāo)靶控血漿濃度為3.5～4.5 μg/ml；BIS維持45～55，術(shù)中依據(jù)BIS變化情況間斷性給予舒芬太尼。

研究組患者乳腺癌根治術(shù)中給予超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉，患者上肢外展90°，采用GE Healthcare Venue 50超聲儀器開展監(jiān)測，探頭頻率為7～12 MHz，調(diào)整角度和參數(shù)，在患者腋中線定位第5肋骨辨別背闊肌和深部前鋸肌，采用22G神經(jīng)阻滯針平面進(jìn)入，從前上至后下，針尖至前鋸肌表面后給予2 ml試驗劑量，超聲見液性暗區(qū)回抽無氣、無血后，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 ml，完成麻醉后給予地塞米松5 mg，麻醉維持同對照組。

兩組患者均采用乳腺癌根治術(shù)治療，全身麻醉滿意后切除乳腺組織、乳房皮膚、脂肪組織、胸大肌、胸小肌，手術(shù)過程中不保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛和抗炎對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后 1 min（T1）、術(shù)中 30 min（T2）、術(shù)畢（T3），比較兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），比較兩組患者的BIS。②術(shù)前、術(shù)后24 h，采用放射免疫法檢測兩組患者血清疼痛因子和炎性因子水平，包括5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、單核細(xì)胞趨化蛋白 1（monocyte chemoattractant protein 1，MCP1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物的用量、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)和BIS的比較

T0～T3，兩組患者心率、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T0、T3，兩組患者M(jìn)AP、BIS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T2，研究組患者的MAP均明顯高于對照組，BIS均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)和BIS的比較

2.2 疼痛因子和炎性因子的比較

術(shù)前，兩組患者血清5-HT、PGE2、MCP1、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，研究組患者血清5-HT、PGE2、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但兩組患者M(jìn)CP1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛因子和炎性因子的比較

2.3 麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

研究組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h舒芬太尼用量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者術(shù)中丙泊酚用量無明顯差異（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.33%（8/150），低于對照組患者的14.00%（21/150），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.451，P=0.011）。

3 討論

乳腺癌屬于臨床常見的惡性腫瘤，近年來，在部分發(fā)達(dá)城市，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤首位，隨著中國人群生活水平提高和生活方式的改變，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性身心健康[3-4]。乳腺癌發(fā)病機制復(fù)雜，具有高度的異質(zhì)性，手術(shù)切除是治療乳腺癌的重要方法，隨著現(xiàn)代外科理念的發(fā)展和手術(shù)技巧的提升，乳腺癌改良根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但手術(shù)切口范圍相對較大，且需要對患者腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后一般采取加壓包扎與負(fù)壓引流，可加重患者的炎性反應(yīng)程度，影響患者的術(shù)后康復(fù)與后期治療[5-7]。有報道指出，部分患者由于懼怕疼痛術(shù)后不愿意進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，導(dǎo)致咳嗽排痰受限制，呼吸道分泌物容易發(fā)生潴留，極易發(fā)生墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，增加了治療成本，延誤了后續(xù)惡性腫瘤的?？浦委?，因此，有效改善患者術(shù)后的疼痛程度對提高患者的生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要的意義[8-9]。

目前，臨床對于圍手術(shù)期管理既要降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，又要進(jìn)行完善的疼痛管理，局部浸潤麻醉雖然容易實施，但作用時間很短，肋間神經(jīng)阻滯和胸膜間阻滯同樣存在劣勢，容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，椎旁神經(jīng)阻滯則使患者發(fā)生氣胸、硬膜外血腫的風(fēng)險較高[10-11]。超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注射在手術(shù)患者前鋸肌與背闊肌肌間隙，對胸2～9肋間神經(jīng)外側(cè)的皮支進(jìn)行阻滯，發(fā)揮外側(cè)胸壁良好的鎮(zhèn)痛作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，人體前鋸肌在體表，超聲下容易進(jìn)行定位，同時也是臨床較為容易操作的神經(jīng)阻滯部位，通過充分的鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)程度，有效促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，同時，還可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，避免阿片類藥物容易導(dǎo)致的呼吸抑制、尿潴留、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥[13]。研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯麻醉有助于減輕患者麻醉過程中應(yīng)激反應(yīng)程度，減少體內(nèi)傷害性刺激與疼痛物質(zhì)釋放、減輕血流動力學(xué)波動，在阻滯同側(cè)感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)的同時不會對心臟產(chǎn)生抑制作用，因此，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，同時該方法既達(dá)到了肌肉松弛的目的，又能改善患者的心肌供氧供血，減少了全身麻醉藥物的使用量，僅會在一側(cè)產(chǎn)生胸壁阻滯效果，胸交感神經(jīng)阻滯程度相對減弱，阻滯區(qū)域局限，因此，患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[14]。

本研究結(jié)果顯示，T1～T2，研究組患者的MAP均明顯高于對照組，BIS均明顯低于對照組，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉有助于維持乳腺癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。PGE2是環(huán)氧合酶2催化花生四烯酸形成的疼痛因子，過表達(dá)會導(dǎo)致患者痛覺閾值下降，加重患者的主觀疼痛感；5-HT水平與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以直接作用于外周傷害性感受器通過人體大腦皮層傳遞的痛覺信號，誘發(fā)患者出現(xiàn)痛覺；TNF-α屬于巨噬細(xì)胞分泌的可以介導(dǎo)白細(xì)胞介素-6等炎性因子形成的細(xì)胞因子，過表達(dá)提示人體免疫失衡、惡病質(zhì)等狀況[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，研究組患者的血清5-HT、PGE2、TNF-α水平均明顯低于對照組，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉可以抑制乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期釋放疼痛因子，抑制機體炎性反應(yīng)。研究組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h舒芬太尼用量均明顯低于對照組，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉可以減少乳腺癌根治術(shù)患者瑞芬太尼和舒芬太尼的用量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.33%，低于對照組患者的14.00%，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉可以降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉有助于減輕乳腺癌根治術(shù)患者的疼痛程度、抑制炎性反應(yīng)、減少麻醉藥物的使用量，效果顯著，可以為患者合理選擇麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供新思路，但本研究的隨訪時間較短，納入患者的數(shù)量少，因此，還需要通過長期的隨訪、增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入論證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉有利于維持乳腺癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉藥物用量、降低疼痛因子的分泌。